Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в лечении перитонита, показатели послеоперационной летальности продолжают оставаться высокими, составляя, по данным разных авторов, 20-62% [Гринберг А.А., 2000; Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Волков А.В., 2000; Кузин М.И., 2000; Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 2002; Хомидов Д.Д., 2007]. При этом в 90-95% случаев летальность так или иначе связана с развитием синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), что является причиной развития полиорганной и полисистемной недостаточности у этих больных [Федоровский Н.М., 2004].
Важнейшими отягощающими факторами в патогенезе перитонита являются изменения центральной и легочной гемодинамик с нарушением органного кровотока, которые в совокупности с интоксикацией, обусловленной поступлением из брюшной полости и кишечника в циркуляторные системы (кровь, лимфа, интерстициальная жидкость) продуктов патологического метаболизма, эндотоксинов, продуктов жизнедеятельности микробной флоры, ферментов и биологически активных веществ, нередко приводят к развитию синдрома острого легочного повреждения (СОЛП), синдрома нарушения нереспираторных функций легких (СННФЛ), являющихся составной частью синдрома острого системного воспалительного ответа (СОСВО) и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и одной из основной причин смерти больных [Кузин М.И., 2000; Мурадов A.M., 2000; Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 2002; Федоровский Н.М., 2004; Хомидов Д.Д., 2007]. Исследования последних лет ориентировались на повышение эффективности детоксикации с помощью методов экстракорпоральной гемо-, плазмо- и лимфокоррекции. Однако в клинике не отмечается существенного повышения эффекта от проводимых мероприятий, что в определенной мере обусловливает поиск новых эффективных методов, направленных на снижение эндоток-сикоза и восстановление естественной иммунореактивности организма [Костюченко А.А., Вельских А.И., Тулупов А.И., 2000; Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус СП, 2000].
Фундаментальные разработки в моделировании детоксикационной функции печени с помощью непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО) [Мартынов А.К. Васильев Ю.Б., Гринберг В.Д., Сергиенко В.И., 1991; Сергиенко В.И., 1991], а также успешное применение этого метода в различных областях медицины [Даренков А.Ф., Данилов А.П., Ширисов В.А., 1991; Кузьмин В.В., Бабаев В.А., 1993; Гостищев В.К.,
Федоровский Н.М., 1994; Полиров А.А., 1997; Зотиков А.Г., Пастухова Н.К., Чаленко В.В., 2000; Петров СИ., 2005] указали на возможность его использования с целью прямого воздействия на факторы эндотоксикоза. Также представляет практический и экономический интерес детоксика-ция эксфузированной лимфы методом НЭХО с дальнейшей её реинфузи-ей у больных перитонитом различной этиологии.
При неоспоримом факте участия метаболической активности легких в развитии любого критического состояния до сих пор в литературе недостаточно сведений о детоксикационной функции легких (ДФЛ) у больных с перитонитами и её взаимосвязи с различными методами экстракорпоральной гемокоррекции, в частности НЭХО крови и лимфы. Поэтому оптимизация, патогенетическое обоснование и усовершенствование методов экстра- и интракорпоральнои коррекции при ведении тяжелого перитонита с учетом нарушения ДФЛ представляют собой актуальную задачу для современной реаниматологии, требующую новых научно обоснованных решений.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения острого перитонита и его осложнений путем применения непрямого электрохимического окисления крови и лимфы в комплексном лечении детоксикационой функции легких у этого контингента больных.
Задачи исследования.
-
Изучить ДФЛ и ее влияние на токсичность смешанной венозной и оттекающей артериальной крови и лимфы у больных перитонитом.
-
Установить степень функциональных отклонений систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения в зависимости от степени тяжести перитонита и синдрома эндогенной интоксикации, а также влияние НЭХО крови на эти изменения.
-
Изучить клинико-биохимические параллели и возможность использования данных нарушений ДФЛ для ранней диагностики синдрома острых легочных повреждений, синдрома полиорганной недостаточности и прогноза заболевания у больных перитонитом.
-
На основании полученных результатов изучить влияние НЭХО крови и лимфы на детоксикационную функцию легких в комплексной интенсивной терапии перитонитов и сравнить с некоторыми экстракорпоральными методами детоксикации.
Научная новизна. Впервые в клинической практике изучено состояние детоксикационной функции легких при перитоните в зависимости от степени функциональных нарушений гемодинамики большого и
малого кругов кровообращения, СЭИ и участия легких в их регуляции. Проведена клинико-биохимическая и корреляционная зависимость между токсичностью смешанной венозной, оттекающей артериальной крови, лимфы и степенью нарушения ДФЛ. Разработаны методы ранней диагностики СОЛП, СПОН и их интенсивная терапия в зависимости от стадии нарушения ДФЛ при перитоните. Оценено влияние НЭХО крови и лимфы на ДФЛ, гемодинамику большого и малого кругов кровообращения в комплексной интенсивной терапии перитонитов, также проведена сравнительная оценка с некоторыми экстракорпоральными методами деток-сикации.
Практическая значимость работы. Полученные данные позволили разработать методы профилактики, раннего прогнозирования начальных стадий СПОН, СННФЛ и их прицельной профилактики, лечебных мероприятий для прерывания порочного круга патологических сдвигов гомео-стаза при перитонитах. Оптимизированы методы НЭХО крови в коррекции стадий нарушения ДФЛ, а также проведена сравнительная оценка с экстракорпоральными методами детоксикации в комплексной интенсивной терапии перитонитов, что позволило значительно улучшить результаты лечения у данной категории больных и снизить летальность на 15%, а число койко-дней - на 3,5 при этой патологии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При перитоните, независимо от его этиологии, отмечается нарушение ДФЛ, имеющее стадийный характер и напрямую связанное со стадией основного заболевания, развивающимся СЭИ и нарушениями центральной и легочной гемодинамик.
-
Токсичность лимфы при перитоните имеет прямую корреляционную зависимость со стадией нарушения ДФЛ и проявляется увеличением показателей токсичности лимфы, ухудшением лимфооттока и дренирующей функции лимфатической системы легких, что приводит к развитию порочного круга критического состояния.
-
В зависимости от степени тяжести перитонита и синдрома эндогенной интоксикации отмечаются нарушения в системах гемодинамики большого и малого кругов кровообращения в виде право- и левожелудоч-ковой сердечной и сосудистой недостаточности и кислородной задолжно-стью, которые улучшаются под воздействием непрямого электрохимического окисления крови в первые часы после введения 0,06% гипохлорита натрия, что связано со снижением токсичности в смешанной венозной, оттекающей артериальной крови и лимфе, приводящих к улучшению ДФЛ.
-
Определение степени участия легких в детоксикации эндотоксинов в смешанной венозной, оттекающей артериальной крови и лимфе даёт возможность определить тяжесть течения перитонита, раннюю диагностику развития СОЛП и СПОН и их прогноз, а также своевременно проводить экстракорпоральные гемо- и лимфокоррекции.
-
НЭХО крови и лимфы в комплексной интенсивной терапии перитонитов значительно улучшает ДФЛ, восстанавливая декомпенсированные формы нарушения у части больных в субкомпенсированные, у других - в компенсированные.
Реализация результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы городского научного Центра реанимации и детоксикации (ГНЦРиД) г. Душанбе, городской клинической больницы (ГКБ №5) и городской скорой медицинской помощи (ГСМП), а также используются в учебном процессе на кафедрах эфферентной медицины и интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии, хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичных конференциях ТИППМК (2006,2007,2008,2009, 2010); III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (2006); международной научно-практической конференции трансфузиологов (2010); межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам (2011).
Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 научных работ..
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 156 страницах, включает 3 рисунка, 13 таблиц; указатель литературы содержит 261 источник, из них 188 на русском, 73 - на иностранном языках.
