Введение к работе
Актуальность проблемы
Достижения анестезиологии в предыдущем столетии были обусловлены успехами фармакологии, фармацевтической науки и медицинской промышленности, позволившими предложить к внедрению в клиническую практику результаты новейших разработок (A. Faulconer Jr. Th.E. Keys 1965). Методы общей анестезии (ОА) со временем сменяли один другой, а в распоряжении специалистов оставались только те средства, которые при анестезиологической защите во время хирургического вмешательства демонстрировали наилучшие качества, относительно меньшее число негативных свойств и были безопасными для пациентов (Е.А. Дамир и др. 1967, А.А. Бунятян 1966, 1982, Т.М. Дарбинян 1972, А.В. Мещеряков 1977, 1982, Н.А. Осипова 1975, 1994, 2001, Х.Х. Хапий 1983, E.I. Eger 1964, F.F. Foldes et al. 1964, А.В. Dobkinetal. 1976 и др).
Существенно улучшенное фармакологическое и технологическое обеспечение процесса ОА, последних десятилетий не в полной мере удовлетворяют специалистов, в связи с чем совершенствование методов ОА остается одной из актуальных задач, (Т.М. Дарбинян 1976, А.А. Хижняк и соавт. 1982, A.M. Цыба и соавт., 1982, А.Л. Костюченко, П.К. Дьяченко 1998, N.M. Mannheimer 1986 А.А. Бунятян 1999 и др.).
Фармакокинетика и динамика препаратов, особенности их биотрансформации существенно разнятся и зависят от многочисленных ко-факторов (B.Gant и R. Waller 1970, R. Kato 1977). M.J. Halsey (1981) указывает, что токсичность средств ингаляционной ОА в отношении клеток организма связана не только непосредственно с самим препаратом, но и продуктами его промежуточного и конечного распада. В клинике для снижения негативных проявлений препаратов часто применяют методы сочетанного использования синтетических фармпрепаратов одновременно уменьшая их концентрации и предполагая при этом получить эффект потенцирования (G. N. Kenny 1981). В подобной ситуации нередко наблюдается чрезмерная мультифокальная фармакологическая нагрузка на больного, составляющая одну из но-
вейших проблем клинической медицины (К.М. Лакин, Ю.Ф. Крылов 1981, И. Маркова 1981).
Фармакологическая наука в наши дни достигла такого уровня развития, что в середине прошлого века уже четко определилась проблема лекарственной болезни (Е.М. Тареев 1968, Г. Маждраков, П. Поп-христов 1973), а в последние годы XX века была сформулирована и проблема лекарственной безопасности.
Лекарственная безопасность по мнению А. Соколова (2000) состоит не в отказе от медикаментозного лечения, а грамотном и обоснованном назначении или использовании необходимого препарата в нужный момент с учетом индивидуальности пациента, что в полной мере относится и к решению современных анестезиологических проблем.
Изложенные соображения, послужили основанием для планирования и проведения настоящей работы, по оптимизации методики ОА в кардиоанестезиологии. В качестве контроля в работе использована классическая методика центральной аналгезии; предполагается изучить метод ОА буторфанол-тартратом и определить возможность комбинированного применения одного из уникальных природных соединений, фармакопейно относящегося к наркотическим веществам жирного ряда - этанола в сочетании с широко используемым в современной клинической практике наркотическим аналгетиком - фентанилом, при осуществлении комбинированной ОА в практике кардиоанестезиологии.
Предпосылками к началу работы послужили известные в прошлом и новейшие данные по этанолу, полученные многими исследователями в различных областях клинической медицины и анестезиологии. (СВ. Алтаев 1963, Е.А. Дамир и соавт. 1967, В.И. Фуфин и соавт. 1967, З.В. Черное 1968, 3.В. Заморская 1972, В.Е. Копылов 1973, А.И. Майский 1982, А.Л. Костюченко, П.К. Дьяченко 1998, С. Dundee 1969, Т J.A. Sorensen et al. 1984, N.M. Mannheimer 1986 и др.).
Цель и задачи исследования
Целью поставленной перед настоящим исследованием, явилась
оптимизация методов общей анестезии в кардиоанестезиологии на основе динамического изучения клинико-функциональных показателей, что особенно необходимо для расширения вариантов выбора анестезиологической задачи у пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца
В соответствии с обозначенной целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучить возможность применения трансназальной формы бутор-
фанол-тартрата (Стадол НС) в качестве средства обеспечения се
дативного и аналгетического компонента премедикации.
-
Изучить особенности клинической картины общей анестезии бутор-фанол-тартратом у кардиохирургических больных.
-
Разработать схему комбинированной общей анестезии фентанил-этанолом у кардиохирургических больных и обосновать ее адекватность, применительно к решению задач кардиоанестезиологии.
-
Осуществить хроматографическое исследование содержания этанола в плазме крови во время комбинированной общей анестезии фентанил-этанолом.
-
Провести сравнительное изучение изменений периферической гемодинамики при операциях в условиях общей анестезии буторфа-нол-тартратом, комбинированной фентанил-этаноловой общей анестезии и центральной аналгезии.
-
Осуществить сравнительное изучение центральной гемодинамики методом термодилюции при операциях в условиях общей анестезии буторфанол-тартратом, комбинированной фентанил-этаноловой общей анестезии и центральной аналгезии.
-
Изучить сдвиги основных показателей КОС и осмоляльности при операциях в условиях сравниваемых методик общей анестезии и центральной аналгезии.
-
Провести сравнительное изучение электролитного состава плазмы на этапах оперативного вмешательства в условиях сравниваемых методик общей анестезии и центральной аналгезии.
9. Исследовать сдвиги в системе ферментов печени (аспартаттранс-аминазы, аланинтрансаминазы, глютаматдегидрогеназы и щелочной фосфатазы) при операциях в условиях сравниваемых методик общей анестезии и центральной аналгезии.
Научная новизна
В результате выполненной работы, изучена клиническая картина ОА буторфанол-тартратом. Впервые доказана эффективносить применения трансназальной формы буторфанол-тартрата - Стадола НС для обеспечения седативного и аналгетического компонетов преме-дикации.
Впервые разработана и предложена в клиническую практику методика комбинированной фентанил-этаноловой ОА для анестезиологической защиты во время кардиохирургических операций.
На основе полученных результатов сравнительного изучения, базирующихся на данных мониторинга основных функций сердечно-сосудистой системы организма, показателей КОС, динамики ряда ферментов печени (ACT, АЛТ, ГДГ, ЩФ) и др., определены преимущества разработанной методики ОА в сравнении с общепринятой методикой центральной аналгезии и ОА обеспечиваемой буторфанол-тартратом.
Доказана адекватность ОА, предлагаемым методом и определены ее преимущества перед широко используемыми в клинической практике схемами ОА.
Практическая значимость работы
В результате проведенных клинико-лабораторных исследований, про-демонстрировавших позитивные результаты применения комбинированной фентанил-этаноловой ОА в кардиохирургической практике, предложен метод, основанный на использовании уникальных свойств естественного, природного соединения - этанола, для решения практических задач клинической анестезиологии.
Проведен всесторонний сравнительный анализ результатов изучения трех методов анестезиологической защиты во время паллиативных и радикальных коррекций пороков сердца, выполняемых в уело-
виях норма-, гипотермии, и в условиях искусственного кровообращения.
Доказано, что разработанный и предлагаемый метод комбинированной фентанил-этаноловои ОА, кроме известных положительных "энергогенных" характеристик и выявленных (при использованных концентрациях) кардиопротективных свойств, выгодно отличается от широко используемых в настоящее время методик ОАтем, что позволяет существенно снизить фармакологическую нагрузку на пациента синтетическими препаратами. С зкономической точки зрения метод позволяет снизить стоимость процесса ОА.
Позитивные результаты применения комбинированной фентанил-этаноловои ОА в кардиохирургической практике безусловно будут способствовать более широкому внедрению методики в другие частные разделы практической анестезиологии.
Положения выносимые на защиту
1. Клинический эффект трансназальной формы буторфанол-тартра-
та - СтадолНС, соответствует эффектам, обеспечиваемым введе
нием в/м и в/в форм препарата в связи с чем, он может быть применен
в практике анестезиологии, для проведения премедикации.
-
Современные методы ОА, используемые к кардиохирургии до настоящего времени, обеспечивают адекватность анестезии ценой чрезмерной фармакологической нагрузки на организм пациента различными препаратами, в том числе и синтетического происхождения.
-
Комбинированная фентанил-этаноловая ОА в кардиохирургической практике, адекватно обеспечивающая анестезиологическую защиту, в отличии от других используемых методик ОА (ЦА, ОА - буторфанол-тартратом), обладает энергогенностью, кардиопротективным действием и способствует существенному снижению фармакологической нагрузки на пациента препаратами наркотического ряда.
4. Комбинированная этаноловая ОА создает в плазме крови умерен
ные и средние концентрации этанола в пределах 0,6-1,5%). позволя
ющие снизить необходимые дозы наркотических аналгетиков в 2,2 ра
за.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на 1-ой Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Молдавской ССР (Кишенев 1978); научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Эстонской ССР (Таллин, 1979); на II Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 1981); республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Казахской ССР (Алма-Ата 1984); республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов; 4-ой республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Литовской ССР (Вильнюс, 1985); 9-ом Европейском конгрессе по анестезиологии (Иерусалим, Израиль, 1994). Материалы работы и результаты доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ГНЦ ЛМ МЗ РФ (16 января 2002 г). Первичная апробация проведена на совместном заседании Ученых советов ГНЦ ЛМ МЗ РФ и ГУ НИИ ОР РАМН (1 февраля 2002 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из которых 5 монографий (3 монографии в соавторстве).
Внедрение
Основные результаты настоящей работы внедрены в клиническую практику отдела Анестезиологии и реаниматологии института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ. Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 -ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего ссылки на 120 отечественных и 133 иностранных источников. Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками и 36 таблицами.
