Введение к работе
Актуальность темы. Оперативное вмешательство на головном мозге у детей связано с риском развития геморрагических и тромботических осложнений. Эти осложнения обусловлены многофакторным влиянием на систему гемостаза. Основной причиной их развития считают поступление в кровоток тромбо-пластически активных веществ и проактиваторов фибринолиза, которыми богаты ткани головного мозга [Iberti Т.J. et al, 1994; Matjasko M.J., Ducker T.B., 1977; Portugal J.R. etal, 1984].
Возрастные сдвиги показателей гемостаза у детей являются физиологическими и, как правило, не оказывают влияния на реализацию защитной гемоста-тической реакции. Под влиянием ряда факторов они могут трансформироваться в различные формы патологии [Баркаган Л.З., 1993; Чупрова А.В., 1994; Шаба-лов Н.П. с соавт.., 2000]. Декомпенсация нормального гемостатического потенциала крови развивается тем легче, чем меньше возраст ребенка [Баркаган З.С., 1988; Баркаган Л.З., 1993; Левицкая СВ. с соавт.., 1984]. Это связано как с особенностями системы гемостаза, так и с незрелостью центральных механизмов регуляции.
Формирование ЦНС незакончено к моменту рождения ребенка. Незавершенное развитие мозга проявляется его функциональным несовершенством. Ретикулярная формация ствола мозга, где локализуется первичный центр регуляции агрегатного состояния крови и кора больших полушарий, оказывающая регулирующее влияние, относятся к наименее дифференцированным отделам ЦНС удетей [Анохин П.К., 1975; Михельсон В.А, 1988; Судаков К.В., 1984].
Объемное образование головного мозга способно оказывать как прямое механическое влияние на регулирующие центры, так и опосредованное - через нарушение крово- и ликвороциркуляции. Наиболее значимые изменения гемостаза развиваются при поражении стволовых структур [Гаджиев М.-Р.Г., 1991; Евсеев Е.М. с соавт.., 1985; Ратнер АЮ, 1983]. Дезинтегрирующим фактором является оперативное вмешательство в условиях общей анестезии.
Таким образом, изучение изменений в системе гемостаза при операциях на различных отделах нервной системы у детей является актуальным направлением научной работы.
таз <
I СО
Цель работы. Уменьшение риска геморрагических и тромботических осложнений во время нейрохирургических операций у ДерВ^'$^ЙШСЩ|ЙЩ; й вования методов ранней диагностики нарушений гемостаза. БИБЛИОТЕКА
»ЪК*з?
4 Задачи исследования.
Изучить динамику изменений в тромбоцитарном и коагуляционном звеньях системы гемостаза во время нейрохирургических операций у детей.
Установить взаимосвязь между локальными изменениями системы гемостаза в зоне операции и общей гемостатической реакцией.
Сравнить изменения в системе гемостаза в периоперационном периоде при различной локализации патологического процесса.
Определить характер влияния хирургической техники и методики тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) на состояние системы гемостаза во время нейрохирургических операций у детей.
Сравнить изменения в системе гемостаза во время нейрохирургических операций у детей различного возраста.
Новизна исследования. Впервые, на основании клинико-лабораторного исследования, изучены изменения, происходящие в системе гемостаза у детей в ходе нейрохирургических операций. Получены данные о параллелизме изменений гемостаза в зоне операции и общей гемостатической реакции. Проведенные исследования выявили зависимость изменений гемостаза от локализации ин-тракраниального патологического процесса, поражения стволовых регулятор-ных структур и нейрохирургической тактики. Показано, что система гемостаза у детей старше 1 года достаточно развита для реализации полноценной гемостатической реакции при операциях на центральной нервной системе.
Практическая значимость результатов. Основные положения диссертации обосновывают целесообразность периоперационного мониторинга состояния системы гемостаза с целью ранней диагностики нарушений свертывания крови и прогнозирования тромбогеморрагических осложнений у детей с нейрохирургической патологией. На основании проведенного исследования разработана и внедрена в практику методика обследования, позволяющая оценить состояние всех основных звеньев системы гемостаза. Показана целесообразность исследования крови из периферической вены для оценки нарушений гемостаза во время операций на головном мозге.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Состояние системы гемостаза у детей во время нейрохирургической операции зависит от этапа оперативного вмешательства. Наиболее выражены изменения на этапе хирургического гемостаза и в послеоперационном периоде.
Изменения системы гемостаза в крови, оттекающей от мозга, и в крови из периферических вен однонаправлены. Исследование крови из периферической вены позволяет адекватно оценить состояние гемостаза в мозговой ране.
Характер изменений гемостаза зависит от степени поражения стволовых регуляторных структур головного мозга.
Изменения гемостаза при нейрохирургической операции в условиях ТВВА с применением пропофола, фентанила, клофелина носят адаптивный характер.
Система гемостаза у детей старше 1 года достаточно развита для реализации нормальной гемостатической реакций при нейрохирургических операциях.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автором самостоятельно проведены обзор литературных данных, статистическая обработка материала, анализ и интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций. Все анестезиологические пособия у обследованных детей проведены лично автором.
Апробация работы. Результаты исследования обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. АЛ. Поленова в 2001 - 2003 г.г. Материалы работы доложены на заседании Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (№431, 1999 г.); научно-практической конференции «Молодые ученые и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке» (2000 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и транс фузиологии» (С-Петербург, 2000 г.); заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (№ 538, 2001 г.); конференции Северо-Западного нейрохирургического центра России (г. Ярославль, 2002 г.); II Съезде Межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, (г. Архангельск, 2003 г.); Первой Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003 г); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (С-Петербург, 2004 г.).
Внедрение результатов исследования.
Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в работе отделения анестезиологии-реанимации РНХИ им. проф. АЛ. Поленова. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО СПбМАПО и кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 37 рисунков. В списке литературы приведены 253 источника: 140 отечественных и 113 иностранных.
