Введение к работе
Актуальность темы
Следствием разрыва аневризм является субарахноидальное кровоизлияние, которое в Российской Федерации с населением 140 млн. происходит ежегодно у 18000 человек. При этом у 9000 больных выявляют внутричерепные аневризмы, из них 6000 нуждаются в операции (В.В. Крылов и соавт., 2005). Между тем, вопросы, связанные с предотвращением и лечением ишемических осложнений у пациентов с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями, еще далеки от разрешения.
Наиболее частым и тяжелым осложнением в остром периоде после разрыва аневризмы является ишемия мозга, развивающаяся вследствие сосудистого спазма. Ишемические осложнения при спазме развиваются у 31,5% больных. У 32,5% из них ишемия мозга приводит к летальному исходу и у 32,6% - к появлению стойких неврологических нарушений (В.В. Лебедев и соавт., 1996). Во время операций также могут создаваться условия для развития церебральной ишемии. Часто имеется необходимость в проведении временного клипирования несущего аневризму магистрального церебрального сосуда до наложения постоянного клипса непосредственно на шейку аневризмы. Применяются самоудерживающиеся ретракторы, которые представляют собой реальную опасность в отношении развития ретракционной травмы головного мозга, следствием чего может быть формирование ишемического очага в зонах мозга, подвергнутых тракции (А.Ю. Лубнин и соавт., 1996).
Задачей анестезиологов во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм является не только проведение адекватного обезболивания и поддержание гомеостаза, но и минимизация риска кровотечения из аневризмы, появления послеоперационного неврологического дефицита и, как следствие, снижение летальности и улучшение функциональных исходов заболевания. В настоящее время не существует общепринятого подхода к таким вопросам, как необходимость проведения умеренной гипотермии во время операций в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, целесообразность осуществления фармакологической защиты мозга
при возникновении интраоперационных осложнений. У большинства исследователей не вызывает сомнений только необходимость поддержания адекватного уровня церебрального перфузионного давления и гликемии (RN. Auer, 2004; HS. Chang и соавт., 2000; WA. Pulsinelli и соавт., 1983; DS. Warner и соавт., 1992).
Комплексная оценка результатов хирургического лечения пациентов с внутричерепными аневризмами, оперированных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, в сопоставлении с клиническими, функциональными и лабораторными данными при применении различных методов защиты мозга до сих пор еще не проводилась. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.
Цель работы
Разработать методику интаоперационной защиты мозга у пациентов с высоким риском развития церебральной ишемии.
Задачи исследования
Определить факторы риска развития церебральной ишемии и их влияние на исход хирургического лечения у больных, оперированных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния в условиях сбалансированной анестезии на основе ингаляции изофлюрана.
Изучить особенности и эффективность применения умеренной гипотермии во время операций по поводу разрыва внутричерепных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния.
Определить эффективность и недостатки применения метода «барбитуровой комы» с целью нейропротекции у пациентов с временным клипированием магистральных церебральных артерий.
Дать сравнительную оценку изучаемым методам защиты мозга и уточнить показания и противопоказания к их применению в клинической практике.
Научная новизна
Изучены эффективность и недостатки применения умеренной гипотермии и «барбитуровой комы» в качестве методов защиты мозга в анестезиологическом пособии у больных, оперируемых по поводу
разрыва внутричерепных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Разработаны показания к применению этих методов у пациентов с высоким риском развития церебральной ишемии, в зависимости от различных клинических ситуаций.
Практическая значимость
Применение данных исследования позволило прогнозировать исходы заболевания в зависимости от тяжести состояния больных, данных инструментальных методов обследования, сроков и особенностей течения операции. Определена анестезиологическая тактика в конкретных клинических ситуациях. Результаты исследования позволили улучшить качество анестезиологического обеспечения операций клипирования внутричерепных аневризм, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных. Так, удалось добиться снижения количества пациентов со стойкой очаговой неврологической симптоматикой в послеоперационном периоде и исходе заболевания на 19%.
Положения, выносимые на защиту
1. Больные с III и IV степенями тяжести по шкале Hunt-Hess,
оперированные в течение первых 14 суток после перенесенного
субарахноидального кровоизлияния, входят в группу риска развития
в послеоперационном периоде церебральной ишемии.
2. Определение перед операцией III и IV типов
электроэнцефалограмм, выявление ишемических очагов при
компьютерной томографии, интраоперационные разрывы аневризм,
эпизоды гипотонии и продолжительное временное клипирование
магистральных церебральных сосудов коррелируют с появлением
послеоперационного неврологического дефицита и плохими
функциональными исходами.
Умеренная гипотермия является эффективным методом защиты мозга от ишемии во время операций по поводу разрыва аневризм головного мозга.
Применение умеренной гипотермии во время операций клипирования внутричерепных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния позволяет уменьшить частоту
появления двигательных расстройств у пациентов в послеоперационном периоде и снизить количество плохих исходов.
5. «Барбитуровая кома» является эффективным методом защиты
мозга и позволяет снизить риск возникновения церебральной
ишемии.
6. Метод «барбитуровой комы» целесообразно применять в
случаях возникновения интраоперационных осложнений: разрывов
аневризм головного мозга и длительного временного клипирования
несущих аневризму сосудов.
Реализация результатов исследования
Разработан протокол защиты мозга у пациентов с высоким риском развития церебральной ишемии во время операций на внутричерепных аневризмах в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Данная методика внедрена в клиническую практику отделения анестезиологии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и активно используется в повседневной работе.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов России в Москве, 2006, научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации» в Москве, 2006, X съезде анестезиологов и реаниматологов в Санкт-Петербурге, 2006, расширенном заседании ППК №6 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в 2007, конференции нейрохирургов в Казани, 2007. По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде статей в центральной печати и тезисов на съездах, конференциях, симпозиумах.
Структура и объем работы
