Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Достижения пластической и
реконструктивной хирургии после внедрения микрохирургической
техники способствовали увеличению количества оперативных
вмешательств, выполняемых на нижних конечностях и нижней половине
туловища. Эти операции отличаются многоэтапностью, большой
длительностью и широким диапазоном травматичное (А.А.Бунятян,
1988). Кроме того они редко выполняются по жизненным показаниям, так
что зачастую опасности анестезии могут превышать риск самого
оперативного вмешательства. Наряду с этим, специфика операций с
использованием микрохирургической техники предполагает
необходимость обеспечения надежной иммобилизации области оперативного вмешательства, поддержание эффективного регионарного кровотока и предупреждение вазоспазма в зоне микрососудисты.х анастомозов (В.А.Светлов и соавт., 1987; В.А.Светлов, 1989). В свете этих представлений безопасность анестезиологического обеспечения приобретает особое значение, а профилактика ятрогенных осложнений, связанных с длительным применением медикаментозных препаратов, искусственной вентиляцией легких и пребыванием больного в нефизиологическом положении на операционном столе выступает как самостоятельная проблема (А.А.Бунятян, В.А.Светлов, 1985; А.П.Алисов, 1985). В известной степени разрешению этих проблем способствуют различные методы сбалансированной регионарной анестезии, базисным компонентом которых являются проводниковые блокады, в частности эпидуральная анестезия (А.А.Бунятян и соавт. 1988; В.А.Светлов и соавт. 1972). Однако, надежно прерывая ноцицептивную импульсацию из зоны операционной раны и обеспечивая эффективный контроль нейро-эндокршшых реакций, возникающих в ответ на хирургическую агрессию и операционный стресс, применение эпидуральной анестезии не исключает развития системной токсической реакции, аллергических и тахифилаксических проявлений, а также может нарушать функционирование микрососудистых анастомозов при глубокой симпатической блокаде и локальном перераспределении кожно-мышечного кровотока (В.А.Светлов, 1989; Cousins M.J. & Wright C.J., 1971).
В последние годы работы по совершенствованию эпидуральной блокады ведутся в нескольких направлениях. Во-первых, это синтез новых
и улучшение физико-химических свойств известных местных анестетиков, подбор их оптимальных концентраций, дозировок, совершенствование техники введения.
Во-вторых, поиск и изучение эффективности других медикаментозных средств, вводимых эпидурально (наркотические анальгетики, кетамин, клофелин и др.), и их различных комбинаций.
В-третьих, совершенствование существующих немедикаментозных методов регионарного обезболивания - акупунктура, паравертебральная чрезкожная электронейростимуляция, эпидуральная электронейро-стимуляция (В.Н.Цибуляк и соавт. 1979.; Р.А.Дуринян и соавт. 1983.; В.Н.Цибуляк и соавт. 1990.). Последняя представляется нам как возможная альтернатива элпдуральному введению препаратов, так как позволяет снизить риск развития аллергических, токсических реакций и эффекта тахифилаксии. С другой стороны, разработка рациональных сочетаний элсктростимуляциошшго метода воздействия и лекарственных препаратов может способствовать повышению безопасности анестезиологического пособия.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать варианты эпидурального воздействия
на основе введения местных анестетиков, наркотических анальгетиков и
эпидуральной электронейростимуляции для оптимизации
анестезиологической защиты и улучшения периферического кровообращения во время и после пластических и реконструктивных операций с применением микрохирургической техники.
-
Изучить анальгетический эффект и динамику кровообращения при различных вариантах сбалансированной регионарной анестезии на основе эпидуральной блокады и эпидуральной электронейростимуляции в интраоперационном периоде.
-
Дать сравнительную оценку клинической эффективности при эпидуральной блокаде недавно синтезированного отечественного лидокаина гидрохлорида, его венгерского аналога и тримекаина.
-
Выявить анальгетические возможности и влияние на показатели периферического кровообращения медикаментозных и немедикаментозных вариантов эпидурального воздействия в послеоперационном периоде.
4) Определить показания и противопоказания к применению различных методов эпидурального обезболивания и пути устранения возможных побочных эффектов и осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Представленная работа является первым систематическим отечественным исследованием анальгетической активности нетрадиционного метода эпидурального воздействия -эпидуралыюй электронейростимуляции - при моновоздействии и в комбинации с традиционным эпидуральным введением местных анестетиков. Проведен сравнительный анализ показателей системного и периферического кровообращения при различных методах эпидурального обезболивания в интра- и послеоперационном периодах. В сравнительном аспекте изучены клинико-фармакологические свойства недавно синтезированного отечественного местного анестетика - лидокаина гидрохлорида - при эпидуралыюм введений в интраоперационном периоде. Прослежены особенности клинического развития и поддержания анальгезии после эпидуральной электронейростимуляции; установлены преимущества ее использования для устранения боли по сравнению с традиционными медикаментозными методами обезболивания в послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработанная методика сочетанного применения фармакологической эпидуралыюй блокады и эпидуральной электронейростимуляции при анестезиологическом обеспечении пластических и реконструктивных операций снижает расход местного анестетика и, тем самым, уменьшает вероятность возникновения побочных реакций. Предложенный метод способствует также стабилизации показателей системного и периферического кровообращения, оптимизирует условия для выполнения оперативного вмешательства и, соответственно, улучшает течение послеоперационного периода при операциях с применением микрохирургической техники. Сравнительный анализ клинико-фармакологических свойств изученных местных анестетиков показал, что отечественный препарат - лидокаина гидрохлорид - удовлетворяет требованиям, предъявляемым к местным анестетикам, предназначенным для эпидурального введения, не уступает зарубежному аналогу и превосходит по своим фармакологическим характеристикам отечественный тримекаин. Внедрение результатов исследования в клиническую практику значительно расширяет возможности эпидурального воздействия, направленного на купирование
послеоперационной боли и поддержание адекватного периферического кровообращения. Клинические испытания отечественного серийного электростимулятора "Дельта-301" установили эффективность его использования для эпидуральиой электронейростимуляции. Отработана методика его применения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения работы используются в практической деятельности отдела анестезиологии НЦХ РАМН при анестезиологическом обеспечении реконструктивных и пластических операций на нижних конечностях и нижней половине туловища, выполняемых с применением микрохирургической техники.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация апробирована на научной конференции отдела анестезиологии НЦХ РАМН 27. XI. 1995 года.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, выводов и практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа
изложена на страницах машинописного текста, содержит
рисунков и таблиц, ссылки на отечественных и зарубежных
источников.
