![Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]](/i/b/3294/194230.png "Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]")
![Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]](/i/d/3891/194230/450/1.png "Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]")
![Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]](/i/d/3891/194230/450/2.png "Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]")
![Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]](/i/d/3891/194230/450/3.png "Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]")
![Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]](/i/d/3891/194230/450/4.png "Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]")
![Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]](/i/d/3891/194230/450/5.png "Этические и медико-юридические проблемы в медицине критических состояний [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы: этические и медико-юридические проблемы в анестезиологии-реаниматологии 10
1.1. Специфика работы врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии 10
1.2. Этические проблемы в анестезиологии-реаниматологии 13
1.3. Юридическая ответственность анестезиолога-реаниматолога 17
1.3.1. Основы законодательства по охране здоровья граждан в Российской Федерации 17
1.3.2. Юридическая ответственность анестезиологов-реаниматологов за профессиональные упущения 18
1.3.3. Причины исков в работе анестезиологов-реаниматологов 29
1.3.4. Неблагоприятный исход в медицине критических состояний 33
1.3.5. Юридические аспекты ятрогении в медицине критических состояний 36
1.3.6. Юридическое и судебно-медицинское значение медицин ских документов 38
1.4. Качество медицинской помощи 43
1.4.1. Судебная и медицинская экспертиза качества медицинской помощи 43
1.4.2. Дефекты оказания медицинской помощи 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы 51
2.1. Общая характеристика объектов исследования 53
2.2. Методы исследования 54
2.3. Статистическая обработка материала 78
ГЛАВА 3. Результаты и их обсуждение комплексный анализ неблагоприятных исходов в педиатрической и акушерско-гинекологической анестезиологии и реаниматологии 79
3.1. Структура неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в условиях г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области 79
3.2. Структура расхождения диагнозов 90
3.3. Дефекты ведения медицинской документации 95
3.4. Характер и структура неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи 102
3.4.1. Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе 103
3.4.2. Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи на госпитальном этапе 109
3.4.3. Дефекты ансстезиолого-рсанимациошюго обеспечения 115
3.4.4. Дефекты подготовки к операции 117
3.5. Танатогенез летальных случаев 121
3.6. Этические и юридические аспекты медицины критических состояний 122
ГЛАВА 4. Система мероприятий по повышению медико-юридической и страховой безопасности
Врачей анестезиологов-реаниматологов 124
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список литературы 156
- Специфика работы врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
- Судебная и медицинская экспертиза качества медицинской помощи
- Структура неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в условиях г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области
- Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи на госпитальном этапе
Специфика работы врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
Выделение анестезиологии и реаниматологии как самостоятельной специальности привело к тому, что анестезиолог стал нести полную личную юридическую ответственность за те действия, которые, согласно нормативным документам МЗ, входят в его обязанности и компетенцию.
Работа врача анестезиолога-реаниматолога имеет ряд особенностей, среди которых следует отметить следующие:
1. Зачастую контакт с больным может быть невозможен из-за нарушения сознания, памяти, внимания, логического мышления у пациента по причине болезни.
2. Время вербального контакта с больным ограничено в связи с тяжестью состояния пациента, срочностью принятия решения в связи с предстоящей операцией, технологическими особенностями работы.
3. Контакт с больным происходит на фоне действия медикаментов с возможным влиянием на нейропсихологические процессы (мышления, памяти, внимания) и психический статус.
4. Иногда больной чувствует себя ущемленным в вопросах выбора врача, перевода из другого отделения, трудностей контакта с родственниками и близкими людьми.
5. Больной в ряде случаев имеет возможность наблюдать за процессом интенсивной терапии, реанимации и умирания у соседей по койке, что приводит к экстремальному эмоциональному стрессу.
6. Больной может испытывать нравственные страдания, связанные с отправлением естественных потребностей в присутствии медперсонала, с осмотрами врачей и манипуляциями. 7. У анестезиолога реаниматолога могут возникнуть проблемы во взаимоотношениях с врачами других специальностей.
Анестезиологи до сих пор нередко сталкиваются со страхом пациента перед введением в наркоз, когда пациента тяготит перспектива вынужденного беспомощного состояния с отсутствием сознания. Особенно большого внимания требует подготовка к операции и введение в наркоз детей. Отечественные и зарубежные авторы подчеркивают исключительную важность снятия психического напряжения и категорический запрет насильственного введения в наркоз детей старшего возраста, что может повлечь возникновение серьезных осложнений вплоть до летального исхода [117]. Указывается на необходимость предварительного контакта анестезиолога с больным ребенком и завоевания его доверия. В этой связи уместно привести слова о том, что «...больной и родители знают, что анестезиологу принадлежит значительная роль в исходе операции» [32].
Проблемы взаимоотношений с врачами других специальностей в отделении ОАРИТ. Статус "лечащего врача"
Понятие "лечащий врач" содержится в ст.58 «Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" (19УЗ)». Эта статья не учитывает участия анестезиолога-реаниматолога в лечении. Существующие организационные приказы но службе анестезиологии и реаниматологии созданы достаточно давно. Это - приказ МЗ СССР № 1188 от 29.12.1975г. "О дальнейшем совершенствовании реанимационной службы населению", утверждающий Положение и штатные нормативы для отделений реанимации и интенсивной терапии, и приказ МЗ СССР № 841 от 11.06.1986г. о Положении и штатных нормативах для отделений (групп) анестезиологии-реанимации. В приказах указывается, что в этих отделениях «...проводится реанимация и интенсивная терапия остро ВОЗНИКШИХ СОСТОЯНИЙ, а лечение основного заболевания проводится врачами соответствующих отделений больницы...» (пр.№841, прил.№1, п.6) пли «...проводитсятолько реанимация, интенсивная терапия остро возникших состояний, а причинное лечение наряду с реанимацией и интенсивной терапией долмпю проводиться врачами соответствующих отделений...» (пр.№1188, прпл.№1, п. VIII). Таким образом, подразумевается наличие двух лечащих врачей. Вместе с тем, в упомянутых Положениях (например, пр.№1188, прил.№1, п.Ш.З.) подчеркивается, что врачи соответствующей специальности привлекаются при необходимости для определения схемы лечения основного заболевания (то есть, по смыслу, являются консультантами). Двусмысленна и формулировка упомянутого п.6 из приложения №1 к приказу №841. Можно понять ее таким образом, что «лечение основного заболевания» проводится после перевода из ОАРИТ в «соответствующие отделения». Таким образом, основополагающие приказы обходят вопрос о лечащем враче в ОАРИТ, а Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» не восполняют этот пробел. При распределении функций лечащего врача, обозначенных в ст.58 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», между анестезиологом-реаниматологом и врачом профильного отделения, курирующим больного в ОАРИТ, оказывается, что анестезиолог-реаниматолог выполняет большую их часть. В частности, характер и объем интенсивной терапии полностью определяет анестезиолог-реаниматолог. Он же несет юридическую ответственность за результат терапии в ОАРИТ. Между тем врач профильного отделения (или консультант) настаивает на безусловном выполнении персоналом ОАРИТ своих назначений по нозологической терапии на том основании, что его опыт в данном разделе клинической медицины богаче, чем у анестезиолога-реаниматолога. При неблагоприятных последствиях оценивать обоснованность рекомендации консультанта и решения анестезиолога-реаниматолога будет независимый эксперт. Мнение консультанта - например, хирурга имеет больший вес, чем мнение анестезиолога-реаниматолога, в случаях, когда решается вопрос о показаниях и сроке проведения операции, или о вмешательствах, влияющих на состояние оперированной зоны и уходе за ней. С мнением терапевта больше считаются, когда речь идет об оптимальной лекарственной терапии. Мнение администратора зачастую является решающим при рассмотрении вопроса о целесообразности перевода больного в специализированный стационар. Таким образом, все перечисленные выше вопросы требуют своего разрешения.
Судебная и медицинская экспертиза качества медицинской помощи
Экспертиза позволяет провести анализ предоставленных в ее распоряжение вещественных доказательств, какими являются медицинские документы, провести обследование состояния здоровья лиц, с целью установления данных, имеющих значение для объективного рассмотрения существа дела. Экспертная медицинская деятельность, которая может интересовать и быть полезной для пациентов, может быть следующих видов:
Экспертиза (контроль) качества медицинской помощи.
Экспертиза патолого-анатомическая.
Судебно-медицинская экспертиза.
Независимая медицинская экспертиза [5]. Критерии качества оказания медицинской помощи разработаны В.Ф. Чевпецовым с соавторами (1996), которые понимают под качеством медицинской помощи взаимодействие врача и пациента, обусловленное способностью профессионала выполнить медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность потребителей при их взаимодействии с медицинской системой.
Согласно ст. 53 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» при несогласии граждан с заключением как патологоанатомической, так и судебно-медицинской экспертизы по их заявлению производится независимая медицинская экспертиза соответствующего вида, предусмотренная ст. 48 и 51.
Экспертиза признается независимой, если производящий ее эксперт или члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. Положение о независимой медицинской экспертизе до сих пор не утверждено Правительством РФ. При производстве независимой медицинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов. В конфликтных случаях окончательное решение но заключению медицинской экспертизы выносится судом [50, 51, 5, 67, 17, 89]. В соответствии с Федеральным законом №73 от 31.05.2001г. любой гражданин РФ может обратиться в государственное экспертное учреждение для производства судебно-медицинского экспертного исследования. Судебная практика показывает, что число конфликтов между врачами и пациентами остается довольно высоким [28, 76, 31, 17]. Если в период с 1987 по 1997гг. их доля составляла около 17%, то в период с 1998г. по 2000г. их доля достигла 62% [б]. По данным Н.А. Зыковой, М.С. Ривенсона (1998) на протяжении всех лет по Москве устойчиво преобладают экспертизы "хирургического профиля", в частности, в 1994г. они составили 11, в 1995г. - 19 из 25, в 1996г. - 16 из 21. В 1995г. через отдел прошли А случая, в которых анализировалось оказание медицинской помощи больным, їгуждавшимся в реанимационных мероприятиях.
В.Ю. Семенов с соавт. (1998) считают, что нарушения, выявленные при проведении экспертизы качества медицинской помощи в 70 субъектах Российской Федерации за 1997 год, распределились следующим образом: завышение объема оказания медицинской помощи - 35,4%; медицинская помощь ненадлежащего качества - 30,5%; действия, препятствующие проведению экспертизе - 7,5%; несоответствие сроков госпитализации -6,8% и другие-19,8%.
Анализ экспертной и судебной практики, как отмечает А.Б. Гребенькова (2000), показал, что расследование гражданских дел, возбужденных по поводу возмещения вреда здоровью, причиненного медицинскими работниками, сопряжено со значительными трудностями, которые связаны как с несовершенством законодательства, так и с недопониманием следователями и судьями сути и особенностей оказания медицинской помощи.
В медицинской литературе существует множество формулировок понятия дефекта оказания медицинской помощи [15, 87, 78, 47J. По мнению Г.А. Пашиняна (2004) под ДОМП "мы понимаем упущения в организации оказания медицинской помощи, обусловленные незнанием, нарушением или неисполнением действующих приказов, инструкций, положений, некачественное оказание медицинской помощи, с ошибками в диагностике или лечении пациентов и нарушениями в информационно-деонтологической сфере, которые оказали или могли оказать отрицательное влияние на лечебно-диагностический процесс и состояние здоровья пациента".
Переходя к рассмотрению предлагаемой структуры дефектов в оказании лечебно-профилактической помощи, необходимо, прежде всего, остановиться на сущности данного термина. При оценке качества медицинской помощи целесообразно использовать унифицированную терминологию, исходя из принципа, что термин должен обладаті» устойчивой однозначностью.
По мнению СЮ. Сашко и A.M. Балло (2004) под дефектом оказания медицинской помощи следует понимать нарушение лечебно-диагностического процесса, организационно-технических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима, лекарственного обеспечения на одном или нескольких этапах оказания медицинской помощи (достационариый, стационарный и постстационарный), выражающееся в невыполнении установленных норм, правил, обычаев и традиций делового оборота, принятого в медицинской практике, несоблюдении медицинских технологий, стандартов или результаты их выполнения, повлекшие или не повлекшие за собой причинение вреда пациенту.
Авторы приводят достаточно подробную классификацию дефектов: 1.Дефекты медицинской тактики (необоснованный отказ в госшггализацни; позднее направление на стационарное лечение; преждевременная выписка больного; эвакуация не по назначению, связанная с неадекватным выбором этапа оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи; неадекватный выбор сил и средств эвакуации; неправильно выбранный метод диагностики, лечения или их последовательности; прочие дефекты)
Структура неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в условиях г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области
На основании анализа 71 истории болезни, 56 реанимационных карт и 26 карт ведения анестезии, получено следующее распределение неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской помощи, что представлено в табл. 3.1(1). Как следует из таблицы, из общего числа неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи преобладают случаи с фатальным исходом, расцененные как несчастные случай/непредвиденные исходы 60 (84,5%).В ходе анализа медицинских документов выявлены неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи, как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Количество расцененных, как дефект оказания медицинской помощи составило II (15,5%), все на госпитальном этапе. При несчастных случаях, соответственно на догоспитальном этапе составило 13 (18,3%), госпитальном 47 (66,2%). Следует обратить внимание, что в 28% из них отмечалось сочетание их на двух этапах оказания медицинской помощи.
Распределение неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи вследствие несчастных случаев и дефектов оказания медицинской помощи, распределенных по возрасту представлено в таблице 3.1(2).
Среди общего количества (71 случая) неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи среди детей до года составило 12 (16,9%), до 3 лет и до 11 лет составило 11 (15,4%), до 7 лет 10 (14%), до 18 лет - 14 дефектов (19,7%), женщины 13 (18,3%).
Статистически значимой разницы в частоте несчастных случаев н дефектов оказания медицинской помощи в зависимости от возраста не отмечено (р 0,05), в целом однако, центральная тенденция к более высокой частоте прослеживается у детей раннего возраста (р 0,05).
Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи вследствие несчастного случая преобладали у пациенток акушерско-пшекологического профиля (р 0,01), без отличий у педиатрического контингента. В таблице 3.1(2) показано, что число случаев неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, расцененных как несчастный случай, преобладает у пациентов до года (12 случаев), в целом у детей раннего возраста (21 случай) и в подростковом возрасте (12 случаев). Среди дефектов оказания медицинской помощи преобладали женщины детородного возраста (4 случая) в результате ненадлежащего оказания акушерско-гинекологической помощи.
Анализ медицинских документов за 1985 - 2005г.г. показал, что число неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в динамике увеличивается.
За изученный период времени по обращаемости в ЛПУ Санкт-Петербурга и Ленинградской области наблюдается увеличение числа неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи от 1 (1,4%) случая в год (1985,1989г.) до 9, что составило 12,7 % в 2000 году (р 0,01). К 2005 году ситуация изменилась к лучшему 4 (5,6 %) случая неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи (см. диаг. 3.1(3)).
Таким образом, увеличение числа неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в педиатрической и акушерско-гинекологическои анестезиологии-реаниматологии обосновало необходимость исследований этих случаев, разработке механизмов предотвращения их, что приведет к повышению уровня оказания медицинской помощи населению.
В нашем исследовании установлено, что чаще всего неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи выявлены у анестезиологов-реаниматологов - 31 случай (43,6%), затем у хирургов 27 (38%) и акушеров-гинекологов 11 (15,5%), прочие 2 случая (2,8%), (см. диаграмму 3.1(4)). Достоверное отличие только в группе прочих (р 0,05).
Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи на госпитальном этапе
На госпитальном этапе также преобладали дефекты лечения - 28 случаев, и небольшой удельный вес имели диагностические ошибки 18 случаев. Соотношение дефектов диагностики на госпитальном этапе к дефектам лечения составила 39,1 к 60,9 соответственно (см. диаграмму 3.4.2(1)).
Как показано в таблице 3.4.2(1) наиболее часто неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи допущены анестезиологами-реаниматологами (47,8 %). Структура неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в стационаре у врачей разных специальностей
У анестезиологов-реаниматологов отмечались дефекты лечения в 30,9 % случаев, дефекты диагностики в 16,9 % случаях медицинской помощи. В 1,8 раз чаще наблюдались дефекты лечения.
Акушерами-гинекологами допущено дефектов лечения в 8,4 %, дефектов диагностики в 5,6 % случаях. В 1,5 раза чаще допущены дефекты лечения.
Дефекты диагностики и лечения в практике хирургов и при лечении больных несколькими специалистами встречались примерно с одинаковой частотой.
Структура неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе Нами отмечено следующее: поздняя госпитализация в 29 (40,8 %), позднее проведение реанимационных мероприятий в 6 (8,4 %), позднее проведение интенсивной терапии в 5 (7 %), неправильное выполнение реанимационных мероприятий в 5 (7 %), не проведена интенсивная терапия в (4,2 %), отказ от госпитализации в 3 (4,2 %), не проведены реанимационные мероприятия в 2 (2,8 %) случаях, преждевременная выписка в 2 (2,8 %), неправильная транспортировка в 1 (1,4 %) из них.
По дефектам диагностики: нераспознание ведущих осложнений в 31 (43,6 %) - достоверное отличие от прочих (Р 0,01), нераспознание основного заболевания в 26 случаях (36,6 %), поздняя диагностика основного осложнения в 20 (28,1 %) случаях, недооценка фонового заболевания в 18 (25,3 %), нераспознание сопутствующего заболевания в 17 (23.9 %), поздняя диагностика основного заболевания в 17 (23,9 %), нераспознание конкурирующего состояния в 7 (10 %).
Структура дефектов диагностики на госпитальном этапе представлена в диаграмме 3.4.2(2).
На первых трех местах в структуре неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи находятся следующие категории дефектов диагностики госпитального этапа: нераспознавание ведущего осложненияa (43,6%), нераспознавание основного заболевания (36,6%), поздняя диагностика основного осложнения (28,1%), что в конечном итоге привело к неблагоприятному исходу в каждом конкретном случае.
Дефекты лечения на госпитальном этапе
Дефекты лечения на госпитальном этапе представлены: недооценкой состояния больного анестезиологом-реаниматологом (40 случаев (56,3 %)),что достоверно выше прочих позиций (р 0,01), недооценкой состояния больного специалистами (27 (38 %)), несвоевременной интенсивной терапией (24 (33,8 %)), неполным объемом интенсивной терапии (20 (28,1 %)), осложнением лечения (15 (21,1 %)), несвоевременными реанимационными мероприятиями (12 (16,9 %)), что достоверно реже прочих дефектов (р 0,05).
В группе дефектов лечения чаще всего допущены следующие три: недооценка тяжести состояния больного реаниматологом, недооценка тяжести состояния специалистом и несвоевременное начало интенсивной терапии, - что, несомненно, повлияло на исход каждого конкретного случая.
Следует помнить, что инфузионно-трансфузионная терапия является «малым» хирургическим вмешательством и является одной из врачебных процедур, сопряженных с опасностью ятрогенных осложнений. Осложнения переливания крови отмечены в виде анафилактического шока в 2 (2,8%) случаях и инфекшюнно-септичсскис осложнения в 9 (12,6%) из 71 изученной истории болезни. Распределение выявленных осложнений инфузионно-трансфузионной терапии представлены в таблице 3.4.2(2).
Кроме отмеченных осложнений, с учетом указания в танатогенезе отека головного мозга и вклинения ствола в большое затылочное отверстие в 10 случаях неблагоприятного исхода, на наш взгляд, одним из осложнений является синдром избыточной инфузии относящийся, к 1 группе осложнений по представленной выше классификации.
