Введение к работе
Актуальность темы
Внимание к проблеме ожогов определяется все большей частотой их получения в быту, на производстве, в условиях катастроф мирного времени и региональных военных конфликтов, сложностью патогенеза и лечения ожоговой болезни, а главное, высокой летальностью (Алексеев А.А., Лавров В.А., 1995; Малахов С.Ф., 2002; Opara K.O. et al., 2006; Fordyce T .A. et. al., 2007). Общая летальность от ожогов в целом по России составляет 5,48-9,45% (Азолов В.В. с соавт., 2002; Вазина И.Р., Бугров С.Н., 2002), а в ряде Европейских стран и в США колеблется в пределах 0,6-5% (Aldemir M. et. al., 2005). За последние 20 лет в России увеличилась доля пострадавших с глубокими ожогами – с 35,7% до 41,4%. Более того, отмечено увеличение числа пациентов с критическими ожогами на площади свыше 40% поверхности тела среди всех больных с глубокими ожогами (Азолов В.В. c соавт., 1999; Альтшулер Е.М. с соавт., 2002).
Анализ тенденций в развитии вооружений дает основание полагать, что в будущих войнах, даже если они будут вестись с применением обычных видов оружия, удельный вес обожженных в структуре санитарных потерь может увеличиться, и у 50% пострадавших будут тяжелые термохимические поражения дыхательных путей (Крутов В.С., Иванькович В.А., 1996; Сидельников В.О. с соавт., 2002; Volkers H.J., 1988).
Сочетание обширного ожога кожи и термоингаляционного поражения дыхательных путей сопровождается тяжелым течением как ожогового шока, так и последующих периодов ожоговой болезни (Шлык И.В., 2000; Малахова М.Я., Козулин Д.А., 2002; Maybauer D.M. et al., 2006; Mlcak R.P. et al., 2007).
Инфузионно-трансфузионная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий у обожженных (Баткин А.А. с соавт., 2002; Адмакин А.Л., 2003; Zeng J.Z. et al., 1995; Arlati S. et al., 2007). Однако парадоксальность ситуации состоит в том, что пострадавшим с ингаляционным поражением необходимо введение еще больших объемов жидкости, тогда как у них и так имеется риск гипергидратации (Hemington – Gorse S.J., 2005; Pallua N., von Bulow S., 2006). Вместе с тем от характера и степени адекватности проводимой противошоковой терапии во многом зависит последующее течение ожоговой болезни (Zhan J.H. et al., 2006).
Нарушение гемодинамики (Carlson D.L. Horton J.W., 2006; Fang L.S., 2006), реперфузия легких при интенсивной терапии гиповолемии (Jaskille A.D.et al., 2007), искажение нейрореспираторного драйва и поражение недыхательных функций легких (Гаврилин С.В., 1994; Huang Y. et al., 2005; Ipaktchi K. et al., 2006), возникающие во время ожогового шока, способствуют развитию нарушений газообмена у обожженных. Недостаточная оксигенация артериальной крови в период ожогового шока на фоне значительного увеличения энерготрат, связанных с дыханием, приводит к нарушению переноса кислорода кровью и доставки его к тканям (Yan B.G. et al., 2005). Таким образом, при тяжелой ожоговой травме нарушается функционирование всех звеньев системы газообмена.
Нарушения транспорта кислорода еще более выражены при сочетании ожога кожи с термоингаляционным поражением дыхательных путей. Отсюда адекватная респираторная терапия на самих ранних этапах лечения тяжелообожженных является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии. Однако до сих пор в стратегии и тактике ее применения, в выборе показаний к ней много неясного. Все это и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: на основании объективной оценки тяжести состояния обожженных и с учетом прогнозирования вариантов течения ожоговой болезни обосновать рациональную методику искусственного поддержания газообмена в период ожогового шока у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой.
Задачи исследования.
-
Сопоставить влияние различных вариантов инфузионно-трансфузионной терапии на газообмен в период ожогового шока.
-
На основании оценки гемодинамического профиля, жидкостных секторов, транспорта кислорода провести сравнительный анализ состояния пострадавших в шоке с изолированной и комбинированной термической травмой и обосновать необходимость использования у них различных подходов к респираторной терапии.
-
Разработать новые показания к респираторной поддержке в комплексном лечении ожогового шока у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой, исходя из вероятности прогрессирования у них дыхательной недостаточности вследствие специфики поражения.
-
Оценить влияние «упреждающей» тактики респираторной терапии на исходы лечения пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой.
-
Разработать объективную оценку состояния обожженных и методику прогнозирования исхода комбинированной и изолированной термической травмы и на этой основе уточнить показания к использованию респираторной терапии в упреждающем режиме.
-
Определить эффективность использования ЧЭСД на фоне ВВЛ у тяжело обожженных при переводе их на самостоятельное дыхание.
Научная новизна.
Материалы работы подтвердили ведущую роль неадекватного транспорта кислорода в возникновении тканевой гипоксии у пострадавших в состоянии ожогового шока. Показано большое значение инфузионной терапии в профилактике и устранении нарушений транспорта и потребления кислорода. Установлена бльшая эффективность расширенной инфузионно-трансфузионной терапии в варианте «диеты Паркланда» по сравнению с ограничительной по объему тактикой водной нагрузки.
Обоснована необходимость дифференцированного подхода к тактике респираторной терапии у пострадавших с комбинированной и изолированной термической травмой в период ожогового шока. Впервые предложена и доказана целесообразность искусственного поддержания газообмена в упреждающем (не дожидаясь развития явных клинических признаков острой дыхательной недостаточности) режиме, исходя из локализации, глубины и распространенности ожогов. С учетом этого обстоятельства разработаны и определены показания к ранней респираторной терапии как у пострадавших с изолированной, так и комбинированной термической травмой. Полученные данные доказали, что новый подход к респираторной поддержке у обожженных ускоряет стабилизацию гемодинамики, нормализацию транспорта кислорода, и, в конечном итоге, улучшает результаты лечения.
С использованием многофакторного анализа произведена оценка информационной значимости различных клинических и биохимических параметров, на этой основе разработана новая методика определения тяжести состояния обожженных и прогнозирования исхода у них комбинированной и изолированной термической травмы. Показана возможность использования результатов прогнозирования для обоснования целесообразности начала ранней респираторной терапии.
Уточнены роль и место чрескожной электрической стимуляции диафрагмы при переводе тяжелообожженных на самостоятельное дыхание после продленной респираторной поддержки.
Научно-практическая значимость.
Произведена сравнительная оценка эффективности инфузионно-трансфузионной терапии в варианте «диеты Паркланда» и ограничительной по объему тактикой водной нагрузки. Показано, что своевременная регидратация обожженных с использованием «диеты Паркланда» сопровождается более быстрой стабилизацией гемодинамики и улучшением транспорта кислорода и его потребления. Данное обстоятельство имеет чрезвычайно большое значение для совершенствования стратегии и тактики лечения тяжелообожженных.
Доказана целесообразность использования респираторной терапии в упреждающем (не дожидаясь развития явных клинических признаков острой дыхательной недостаточности) режиме с учетом не только тяжести дыхательной недостаточности на момент поступления обожженного в стационар, но и локализации, глубины и распространенности ожогов. Показано, что такой подход ускоряет стабилизацию гемодинамики, нормализацию транспорта кислорода, и, в конечном итоге, улучшает результаты лечения обожженных. Сформулированные четкие показания к респираторной поддержке у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой в период ожогового шока облегчают практическим врачам принятие решения о применении искусственной и (или) вспомогательной вентиляции легких. Отмечено, что комбинированная термическая травма, в отличие от изолированной, сопровождается более тяжелыми нарушениями производительности сердца, тканевой перфузии, транспорта кислорода, и что показания к респираторной терапии у обожженных этих категорий должны быть различными.
Разработаны три математических модели оценки тяжести обожженного и прогнозирования исхода изолированной и комбинированной термической травмы (для изолированной и для комбинированной термической травмы, а также «универсальный» алгоритм). Оценены их достоинства и недостатки и показано, что все пациенты с сомнительным и неблагоприятным прогнозом нуждаются в упреждающей респираторной терапии независимо от тяжести нарушения газообмена на момент вынесения прогностического заключения. Подобный подход позволяет снизить частоту легочных осложнений, в ряде случаев предупредить прогрессирование дыхательной недостаточности и улучшить результаты лечения.
Разработана методика чрескожной электрической стимуляции диафрагмы (ЧЭСД) при переводе тяжелообожженных на самостоятельное дыхание после продленной респираторной поддержки. Показано, что добавление ЧЭСД к вспомогательной вентиляции легких сокращает сроки адаптации к самостоятельному дыханию, улучшает отхождение мокроты, уменьшает частоту трахеобронхитов и пневмоний и снижает энергозатраты пациента, что в условиях тяжелого течения ожоговой болезни имеет большое значение.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Ключевую роль в возникновении тканевой гипоксии у обожженных в состоянии ожогового шока играет неадекватный транспорт кислорода. Расширенная инфузионно-трансфузионная терапия в варианте «диеты Паркланда» способствует его нормализации, но не является эксклюзивным способом профилактики и лечения дыхательной недостаточности.
-
У обожженных с обширными изолированными поражениями кожного покрова применение ранней (до появления клинических признаков ОДН) респираторной поддержки способствует более благоприятному течению ожогового шока.
-
Комбинированная термическая травма утяжеляет течение ожоговой болезни и усугубляет нарушения газообмена. Применение респираторной поддержки в упреждающем режиме облегчает стабилизацию гемодинамики, улучшает транспорт и потребление кислорода у обожженных в шоке и, в конечном счете, улучшает результаты лечения больных с комбинированной термической травмой.
-
Алгоритмы, полученные с помощью многофакторного анализа, дают возможность объективно оценить тяжесть ожоговой травмы, в том числе с ориентацией на исход, и упростить выбор показаний к использованию респираторной поддержки в упреждающем режиме.
-
Использование чрескожной электрической стимуляции диафрагмы на фоне вспомогательной вентиляции легких (SIMV-VC) оптимизирует перевод тяжелообожженных с продленной ИВЛ на самостоятельное дыхание.
Апробация работы: материалы работы обсуждались на заседаниях общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (1995, 1999), на VIII научной конференции по проблеме "Ожоги" (1995), на научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (1997), на конференции, посвященной 40-летию Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (1997), на II Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи» (1998), на конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (2000), на международной конференции « Респираторная поддержка на рубеже XXI века» (Красноярск, 2001), на международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра «Актуальные проблемы термической травмы» (2002), на X Всероссийской конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (2003), на 14-ом Международном конгрессе по респираторной терапии (Шотландия, 2004), на симпозиуме «Место альбумина в интенсивной терапии» (Санкт-Петербург, 2006), на международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006), на X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (2006).
Публикации и внедрение: опубликовано 45 работ в центральной и местной печати, 2 методические рекомендации. Методика внедрена в практику в клинике термических поражений ВМедА. Издан «Атлас боевых ожогов», получены три патента на изобретение: «Способ лечения ожогового шока» (2002 г.), «Способ лечения ожогов и термохимических поражений дыхательных путей» (2002 г.), «Способ лечения респираторного дистресс-синдрома» (2002 г.). Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМедА.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 338 страницах машинописи, состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 330 названий работ на русском языке и 442 на иностранных языках. Работа иллюстрирована таблицами (94) и рисунками (13).
Похожие диссертации на Искусственное поддержание газообмена у пострадавших с термической травмой в период ожогового шока
![Тактика ведения периоперационного периода у детей с термической травмой [Электронный ресурс]](/i/i/4417/204181.png "Тактика ведения периоперационного периода у детей с термической травмой [Электронный ресурс] Брезгин Федор Николаевич")
![Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4316/212284.png "Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Шатохин Александр Владимирович")