Введение к работе
Актуальность темы
Хирургическое лечение в настоящий момент, является одним из приоритетных направлений в лечении многих заболеваний (Никифоров Ю В , Бабаев О.В., Малютин А.В., 2003) Расширяются показания к проведению оперативного вмешательства у больных со сниженной сократительной способностью миокарда, сопутствующей гипертонической болезнью, анемией Соответственно, предъявляются все более высокие требования к анестезиологическому обеспечению
Одним из наиболее важных моментов во время оперативного вмешательства является проведение эффективной и безопасной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на поддержание оптимальных параметров центральной гемодинамики и адекватной доставки кислорода к органам и тканям (Малышев В Д., 2003; Левитэ Е.М., Бобринская И.Г , Васильев В.Ю., 2005, Marietta М., et al, 2006).
Для коррекции интраоперационной кровопотери,
восстановления кислородной емкости крови, восполнения факторов свертывания при операциях с большими объемами кровопотери используют препараты донорской крови. Однако это значительно увеличивает риск иммунологических, инфекционных осложнений, повышает экономические затраты (Hardy J.F et al, 2006). Неизбежность кровопотери при различных оперативных вмешательствах диктует поиск, разработку и внедрение в клиническую практику методов возмещения кровопотери и кровесбережения с целью максимального снижения использования донорской крови
Среди многочисленных методов, направленных на лечение операционной кровопотери и уменьшение использования препаратов крови, оптимальным является инфузионная нормоволемическая гемодилюция (Гольдина О А, с соавт, 2000, J R Mcloughlin Т.М, et al., 1996; Бьерн Лисандер, 1998)
Нормоволемическая гемодилюция может использоваться в предоперационном периоде (при эксфузии и сохранении определенного объёма аутокрови с последующим возвращением её больному в конце операции). Этот метод имеет как положительные,
так и отрицательные стороны (Бобринская И.Г., Левитэ Е М, 2000, Vaslef S N et al., 2001; Standi T et al., 2003).
При возмещении кровопотери перед анестезиологом стоят две
основные задачи: поддержание нормоволемии и
кислородотранспортной функции крови. Имеется достаточное количество работ, освещающих роль ОЦК при интенсивной терапии операционной кровопотери (Gore C.J. et al., 2005; van Tulder L et al., 2005; Slight R.D. et al, 2006). Поддержание нормоволемии плазмозамещающими растворами обеспечивает сохранение сердечного выброса, макро- и микроциркуляции. Транспорт и потребление кислорода тесно связаны с гемоциркуляцией, и могут быть, в определенной мере, независимыми от кислородной емкости крови (Горобец Е С, 2006, Ph Van der Linden, 2006) Но это положение действительно до определенной степени снижения кислородной емкости, выход за пределы которой вызывает нарушения кислородного обеспечения организма и гипоксические осложнения.
При этом возникает ряд вопросов, решение которых должно оптимизировать возмещение интраоперационной кровопотери при минимальном использовании донорской крови К таким вопросам относятся влияние инфузионной тактики при восполнении кровопотери различной степени на кислородотранспортную функцию крови. Все еще не определены те критерии, на которые необходимо ориентироваться, принимая решение о переливании донорских эритроцитов как носителя кислорода при коррекции постгеморрагической анемии Конечно, транспорт и потребление кислорода являются главными критериями достаточности кислородного обеспечения организма, в том числе и для оценки эффективности восполнения операционной кровопотери (Малышев В.Д с соавт, 2002). Однако эти методы остаются труднодоступными для лечебных учреждений практического здравоохранения Мало изучен вопрос о компенсаторных реакциях организма при кровопотере во время общей анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями.
Настоящее исследование было посвящено решению этих вопросов.
Цель настоящего исследования
Оптимизировать коррекцию операционной кровопотери путем
обоснования допустимой степени гемодилюции
кислородотранспортной функцией крови и определить критерии для трансфузии донорской эритроцитарной массы
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность интраоперационного мониторинга объема и темпа кровопотери для своевременного восполнения ОЦК
2 На основании оценки кислородотранспортной функции крови обосновать критерии допустимой степени гемодилюции и показания к трансфузии эритроцитарной массы у пациентов без сопутствующих заболеваний.
Провести сравнительную оценку и обоснование допустимой степени гемодилюции и показаний к трансфузии эритроцитарной массы у пациентов с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы и анемией)
Изучить характер и эффективность компенсаторных реакций организма (кровообращения и экстракции кислорода) при кровопотере у исследуемых групп больных при различном объеме кровопотери.
5 На основании полученных результатов обосновать рациональные методы коррекции операционной кровопотери с использованием донорской крови.
Научная новизна полученных результатов
Впервые у больных с сопутствующими заболеваниями в условиях общей анестезии на основании исследования транспорта и потребления кислорода, центральной и периферической гемодинамики, разработаны применимые в клинических условиях объективные информативные критерии интраоперационной оценки допустимой степени гемодилюции при различных объемах кровопотери. Уточнены механизмы компенсации при различной степени снижения кислородной емкости крови.
Определены степени гемодилюции, не требующие восполнения кислородной емкости крови донорскими эритроцитами.
Оценена возможность мониторирования кровопотери и поддержания нормоволемии во время операции
Практическая значимость полученных результатов
Показано, что кислородное обеспечение организма при различной степени кровопотери коррелирует с уровнем кислородной емкости крови и компенсаторными возможностями кровообращения Обеспечение нормоволемии является главным условием, поддерживающим кровообращение, включая микроциркуляцию, и повышает, толерантность организма к снижению кислородной емкости крови. У больных без сопутствующих заболеваний при сохранении компенсаторных возможностей степень гемодилюции, не требующая восполнения кровопотери донорскими эритроцитами значительно превосходит таковую у пациентов с сопутствующими заболеваниями. У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь и ИБС) возможности компенсации ограничены риском развития нарушений кровообращения и поэтому допустимая степень гемодилюции у них значительно меньше У больных с анемией, несмотря на их толерантность к кровопотере, главным ограничительным фактором является снижение кислородной емкости крови даже при средней кровопотере и рано возникает риск гипоксических осложнений. Мониторирование объема кровопотери позволяет адекватно поддерживать нормоволемию и исключить интраоперационные нарушения кровообращения.
Основные положения, выносимые на защиту
Мониторинга контроль объема кровопотери позволяет адекватно поддерживать нормоволемию и предупреждать нарушения кровообращения.
У пациентов без сопутствующих заболеваний во время общей анестезии имеются достаточные компенсаторные возможности для поддержания кислородного обеспечения при условии поддержания нормоволемии
З У больных с гипертонической болезнью при снижении гематокрита до 23% и гемоглобина - до 65 г/л кислородное
обеспечение организма не соответствует его потребностям из-за недостаточности компенсации со стороны кровообращения, несмотря на сохранение нормоволемии Для адекватного кислородного обеспечения организма необходимо поддержание уровня гемоглобина в пределах 100 г/л и гематокрита - 30%.
4 У больных с ишемической болезнью сердца при операционной кровопотере в пределах 25%ОЦК появляются признаки сердечной недостаточности, что снижает толерантность больных к гемодилюции и анемии. Для адекватного кислородного обеспечения организма в интраоперационном периоде целесообразно поддерживать уровень гематокрита в пределах 30% и гемоглобина 110 г/л при условии сохранения нормоволемии.
5. У больных с анемией уже при кровопотере, составляющей 25%ОЦК, несмотря на поддержание нормоволемии, компенсаторные механизмы кровообращения неэффективны, и имеется декомпенсация кислородного обеспечения организма. Безопасным уровнем дилюции является величина гематокрита - 30%, гемоглобина - 80 г/л Более выраженная гемодилюция является показанием к восстановлению кислородной емкости крови во время операции
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методики используются в отделении анестезиологии ГКБ №33 имени проф. А.А. Остроумова г. Москвы и Республиканского онкологического диспансера, г. Кызыла, Республики Тыва. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии, МГМСУ «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (26.10.2005), четвертой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (29 06.2006), совместном совещании кафедр анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф и
госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (08.12.2006).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 17 рисунками Библиографический указатель включает 84 отечественных и 131 иностранных источников.
