Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Отравления психофармакологическими препаратами как современная общеклиническая проблема 10
1.2. Дезинтоксикационная терапия на современном этапе развития клинической медицины
1.3. Физико-химические свойства озона 21
1.4. Биохимические свойства озона 22
1.5. Получение и способы применения озона 25
1.6. Клинические эффекты озонотерапии 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика объектов и методов исследования 32
2.2. Методы исследования 36
Глава 3. Экспериментальная работа 47
Глава 4. Результаты собственных исследований 52
4.1 Характеристика отравлений психофармакологическими препаратами 52
4.1.1. Клиническая характеристика 52
4.1.2. Токсикометрические и лабораторные показатели 55
4.1.3. Инструментальные методы исследования 57
4.2. Лечение больных с острыми отравлениям психофармакологическими препаратами
4.3. Результаты применения озонированного 0,9 % раствора хлорида натрия в детоксикационной терапии острых отравлений психофармакологическими препаратами
4.3.1. Сравнительные результаты детоксикационной терапии у больных с отравлениями средней степени тяжести
4.3.2. Сравнительные результаты детоксикационной терапии у больных с отравлениями тяжелой степени
4.3.3. Сравнительные результаты детоксикационной терапии у больных с отравлениями крайне тяжелой степени 71
Заключение 78
Вывод 86
Практические рекомендации 87
Литература 89
Приложение 102
- Дезинтоксикационная терапия на современном этапе развития клинической медицины
- Получение и способы применения озона
- Лечение больных с острыми отравлениям психофармакологическими препаратами
- Сравнительные результаты детоксикационной терапии у больных с отравлениями тяжелой степени
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время острые отравления находятся на 4-м месте среди причин, определяющих общую заболеваемость населения страны (Ю.Н. Остапенко с соавт., 2004).
В специализированные центры по лечению отравлений с диагнозом острое медикаментозное отравление (преимущественно психофармакологическими соединениями) поступают 24,1-74,9% общего количества больных. Они составляют около 3% всех смертельных отравлений. В случае развития тяжелых отравлений, с формированием коматозного состояния, уровень летальности увеличивается до 15% (Е.А. Лужников 2000, В.Н. Дагаев, 2007).
Совершенствование методов лечения отравлений в последние годы было ориентировано на повышение эффективности экстракорпоральных методов детоксикации (Ю.С. Гольдфарб с соавт., 2002). Однако, детоксикационные технологии значительно ограничивались выраженными гомеостатическими и соматическими нарушениями в организме в острой фазе отравления (С.И. Петров, 2005).
Вышеизложенное указывает на необходимость совершенствования методов лечения токсической болезни и поиск новых путей в интенсификации детоксикационной терапии.
Логично предположить, что создание модели биологической системы, работающей по электрохимическому принципу и использующей в качестве окислителя одну из активных форм кислорода, позволит достичь высокой детоксикационной эффективности (И.Э. Идов, 1996). Классическим примером методологической реализации данного подхода является озонотерапия.
В настоящее время озонотерапия находит широкое клиническое применение как неспецифический лечебный фактор. Успешное применение препаратов озона для внутривенного введения в комплексном лечении эндотоксикозов при различных патологических состояниях является патогенетически обоснованным, так как способствует интракорпоральной биотрансформации токсикантов путем прямого окисления (А.Г. Куликов с соавт., 2001, М.И. Гульман и соавт., 2003, О.А. Шлыков, 2004, Т.С. Качалина, 2005).
Установление естественного механизма обезвреживания экзо- и эндогенных ксенобиотиков в печени путем окисления на цитохроме Р– 450, знания по фармако- и токсикокинетике психофармокологических средств (В.И. Сергиенко, 2003), исследование детоксикационного эффекта озона, одним из путей которого является улучшение качественной работы гепатоцитов (С.А. Беляев, 2004), а также его антигипоксическое, антиоксидантное действие (В.Г. Крылова, 2006) и стимулирующее влияние на иммунную, сердечно- сосудистую и дыхательную системы (С.П. Перетягин, 1992) стали аргументами в целесообразности внедрения озонотерапии в комплексное лечение экзотоксикозов.
Цель исследования – разработать оптимизированную программу детоксикации на основе инфузионной озонотерапии в комплексном лечении острых отравлений психофармакологическими соединениями.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние озонотерапии на динамику концентрации барбитуратов в комплексном лечении острых отравлений ими.
-
Установить влияние озонотерапии в составе комплексной детоксикации на динамику выведения амитриптилина и бензодиазепинов при острых отравлениях данными препаратами.
-
Определить эффективность коррекции эндотоксикоза при использовании озонотерапии в токсикогенной стадии острых отравлений психотропными препаратами.
-
Оценить применение озонотерапии в составе детоксикационных мероприятий на динамику показателей вегетативного гомеостаза.
Научная новизна
В эксперименте на собаках было установлено влияние озона на токсикокинетику барбитуратов, что проявилось в уменьшении глубины комы, нормализации показателей гемодинамики и увеличении скорости снижения концентрации барбитуратов в крови.
В клинике методами КИГ и определения ССЭ проведена оценка дезинтоксикационной эффективности парентерального введения озонированного раствора в период токсической болезни у пациентов с острыми отравлениями амитриптилином, барбитуратами и бензодиазепинами.
Разработан алгоритм комплексной детоксикации с включением инфузионной озонотерапии для повышения эффективности лечения острой химической болезни.
Практическая значимость работы
Применение озонотерапии в комплексной детоксикации при острых отравлениях психофармакологическими препаратами способствует более быстрой регрессии признаков эндо- и экзотоксикоза, уменьшению числа осложнений, и снижению койко-дня.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение внутривенной озонотерапии при острых отравлениях барбитуратами способствует повышению общей эффективности базовой детоксикации.
-
Использование инфузионной озонотерапии в составе традиционного лечения значительно улучшает клиническое течение острых отравлений амитриптилином и бензодиазепинами.
-
Проведение внутривенной озонотерапии позволяет достичь эффективной коррекции эндотоксикоза при лечении острых отравлений психотропными средствами.
-
Эффективность применения инфузионной озонотерапии в комплексном лечении острых отравлений психофармакологическими средствами подтверждается более благоприятными изменениями вегетативного гомеостаза.
Реализация работы
Результаты диссертации внедрены в работу центра острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», а также включены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития», кафедры клинической токсикологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Результаты проведенного диссертационного исследования доложены на конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.А. Неговского (Москва, 2008), III съезде токсикологов России (Москва, 2008), заседании Воронежского общества анестезиологов и реаниматологов (2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в центральной и местной печати, в том числе – 1 – в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация, изложенная на 108 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации содержит 16 таблиц и 6 рисунков. Библиография включает 121 источник, в том числе 96 отечественных и 25 иностранных.
Дезинтоксикационная терапия на современном этапе развития клинической медицины
Для лечения острых отравлений снотворными и седативными средствами применяют симптоматические и реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание функции дыхательной и сердечно - сосудистой систем, лечение пневмонии и трофических расстройств. В основе терапии лежат детоксикационные мероприятия: ускоренное освобождение организма от угнетающего действия снотворных средств посредством энтеросорбции и максимальной стимуляции диуреза или внепочечного очищения. Наиболее широко используется форсированный диурез, гемодиализ и гемосорбция в сочетании с методами физиогемотерапии. Однако возможность применения форсированного диуреза ограничивается необходимостью полного сохранения почечной функции. (Е.А. Лужников и соавт., 2000).
И.Э. Идов (1996) отмечает, что методы искусственной детоксикации наряду с эффективными возможностями, имеют негативные стороны: ? большинство позволяет корригировать не более одной органной дисфункции; ? эффективность и доступность в значительной степени зависят от тяжести состояния, что может сдерживать начало включения их в комплекс интенсивной терапии; ? подавляющее большинство традиционных способов детоксикации являются экстракорпоральными методами, а, следовательно, при их использовании неизбежны проблемы гемореологии и хирургической агрессии; ? практически все методики требуют сложного технического оснащения или дорогостоящей материальной базы, что усложняет их широкое внедрение в практическую медицину.
По данным Ю.С. Гольдфарба и соавт., (2000) применение одной только гемосорбции обнаружило ее недостаточную эффективность для коррекции эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений психотропными и снотворными средствами. Повышение эффективности потребовало сочетать гемосорбцию с физиогемотерапией и внутривенной инфузией гипохлорита натрия.
В ходе эволюции у человека были сформированы три главные защитные и детоксицирующие системы: иммунная, экскреторная и монооксидазная система печени, задачей которых явилась охрана внутренней среды от повреждающего действия вредных факторов (Н.А. Лопаткин, 1989, Г. Морис, 1995, Е.А. Лужников, 1998, Л. Йегер,1990). Основной реакцией детоксикации в печени является реакция окисления за счет активации кислорода, который затем в качестве «активного кислорода» передается ксенобиотику, в результате чего уменьшается липофильность и молекулярная масса токсичных веществ, что облегчает выведение их из организма. (К.М. Лакин, 1981, Д.В. Парк, 1973, А.И. Арчаков 1975).
В современной литературе имеются указания на целесообразность включения в комплексную терапию мероприятий направленных на борьбу с оксидантами и высказано предположение о возможности использования веществ, обладающих свойствами мощного не селективного окислителя, способных катализировать или замещать процессы обезвреживания и выделения водонерастворимых субстратов, а так же по возможности стимулировать другие детоксикационные функции организма. С этих позиций значительный интерес представляют дериваты молекулярного кислорода, одним из которых является озон (И.Э. Идов, 1996).
Получение и способы применения озона
Для медицины имеет практическое значение два способа получения озона: синтез в барьерном разряднике и фотохимическое получение.
В основе генератора озона — высокочастотная газоразрядная камера, через которую «пропускается» кислород (возможно использование баллонов с кислородом или кислородных концентраторов). В данных условиях протекает химическая реакция:
Доочищенный с помощью специального фильтра кислород поступает в зазор между двумя коаксиально расположенными кварцевыми трубками. При этом одним электродом является металлизированная наружная поверхность трубки большего диаметра, а вторым электродом является металлизированная внутренняя поверхность трубки меньшего диаметра. В процессе электросинтеза (уравнение (1)) кислород попадает в промежуток между двумя кварцевыми трубками. Электрические импульсы подаются на металлизированные электроды, изолированные друг от друга стеклянными трубками. При подаче на металлизированные электроды тока высокого напряжения (до 20 кВ), в зазоре между внешней и внутренней трубками возникает электрический разряд, где в результате прохождения потока кислорода вырабатывается озон. Проходя через разрядный промежуток между стеклянными трубками разрядной камеры, медицинский озон, нигде не входит в контакт с металлическими электродами и, соответственно, не происходит перенос ионов и молекул металла электродов и их окислов в озоно-кислородную смесь при электрическом разряде. Получается двойной барьер, при котором образовавшаяся озоно-кислородная смесь с металлом электродов непосредственно не контактирует. За счет дополнительного фильтра доочистки кислорода и конструкции разрядной камеры с двойным барьером гарантируется чистота озоно-кислородной смеси. Управление генератором озона и информация о работе всех его систем отображается на многофункциональном дисплее. Учитывая, что не весь озон барботажной смеси остается в растворе, нерастворенная часть утилизируется в специальном устройстве - деструкторе.
Генератор озона имеет соответствующий выход-разъем, позволяющий подключаться к персональному компьютеру и легко встраиваться в автоматизированное рабочее место врача любой специальности для дистанционного управления и регистрации выполняемых процедур.
Способы применения озона делятся на наружное применение (озоновые ванны, наружная обработка патологических участков); ингаляционный; внутрибрюшное, пероральное и ректальное введение озонированных растворов; парентеральное введение озонированных растворов; обработка озоном крови вне организма (большая и малая аутогемотерапия); подкожное введение озона в косметических целях. (СП. Перетягин, 1992).
Впервые озон как антисептическое средство был опробован Wolff А. еще в 1915 во время первой мировой войны.
В литературе много данных о применения озонотерапии в различных областях медицины. СП. Перетягин (1992) в своей работе указывает на способность озона повышать уровень серотонина в плазме, активизировать серотонинэргическую систему и вследствие участия последней в регуляции дыхания, нормализовать легочную вентиляцию и газообмен. Под действием озона восстанавливается периферическое кровообращение за счет увеличения сердечного выброса, увеличения деформабельности эритроцитов и улучшения реологических свойств крови, что в сочетании с улучшением легочной вентиляции и газообмена уменьшает гипоксические расстройства на тканевом уровне.
Г.А. Бояринов (2005), анализируя полученные результаты своей работы, считает, что применение озонотерапии в раннем послеоперационном периоде после удаления доброкачественных новообразований головного мозга позволило с высокой долей вероятности предотвратить развитие тканевой гипоксии на фоне послеоперационной гемической гипоксии.
Исследование морфофункциональных изменений миокарда в постреанимационном периоде на фоне внутрисосудистой озонотерапии продемонстрировало в эксперименте оптимизацию почти всех параметров кардиогемодинамики, приводя их к исходному уровню. Обращает на себя внимание энергетически более эффективная по сравнению с исходным состоянием работа сердца, восстановление тонуса мозговых сосудов. Воздействие озона способствует восстановлению перфузии тканей, увеличивает транскапиллярный обмен и, тем самым, на ранних стадиях нормализует периферическое кровообращение, состояние микроциркуляции на уровне функционального элемента миокарда (Т.С. Качалина, 1994).
На улучшение периферического кровообращения влияет способности озона устранять спазм артериол, увеличивать пульсовое кровенаполнение и облегчать венозный отток (А.С. Котов, 1996)
Экстракорпоральная обработка крови озоно-кислородной смесью при респираторном дистресс- синдроме повышает оксигенацию крови в легких за счет улучшения легочной микроциркуляции и реологических параметров, стимулирует углеводный обмен и уменьшает катаболизм в легких, снижает лейкоцитоз, активирует нейтрофилы, повышая детоксикацйонный потенциал крови (Е.И. Яковлева и соавт., 1998).
Лечение больных с острыми отравлениям психофармакологическими препаратами
Общее состояние больного является наиболее важным интегральным критерием состояния организма. Тяжесть состояния больного с отравлением психофармакологическими препаратами определяется не только степенью выраженности психоневрологических расстройств, но и общетоксическим действием, которое проявляется нарушениями деятельности жизненноважньгх систем организма и, как следствие, нарушениями гомеостаза. Кроме того, на степень тяжести состояния влияет возраст, наличие сопутствующей патологии, время от момента отравления до поступления в стационар. Инструментальные методы исследования.
У всех больных для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод математического анализа ритма сердца (МАРС) по P.M. Баевскому.
Сердце является весьма чувствительным индикатором всех происходящих в организме событий. Ритм, а также сила его сокращений, регулируемые через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, очень чутко реагируют на любые стрессорные воздействия. Изменения ритма сердца - универсальная оперативная реакция целостного организма в ответ на любое воздействие факторов внешней среды.
Наиболее простой и доступный метод, позволяющий вести непрерывный динамический контроль, - это математический анализ ритма сердца (кардиоинтервалография).
Регистрация показателей МАРС проводилась с помощью компьютера-кардиомонитора "ЭЛОН-001М2", основным принципом работы которого является методика вариационной пульсометрии, использующая статистическую оценку динамического ряда кардиоинтервалов (КИ). В качестве КИ используются R - R интервалы ЭКГ, регистрируемые прибором в одном из стандартных отведений.
Сущность вариационной пульсометрии заключается в получении закона распределения кардиоинтервалов как случайных величин. Для этого строится кривая распределения - гистограмма. Анализ формы гистограмм или метод вариационной пульсометрии наглядно демонстрирует как рост симпатической активности, так и рост напряжения регуляции, связанного с мобилизацией функциональных резервов организма, что ведет к сужению гистограммы и росту амплитуды моды. Количественно это может быть выражено отношением высоты гистограммы к ее ширине. Этот показатель получил название индекса напряжение регуляторных систем. Автоматизированный анализ данных в приборе «Элон-001» ведётся методом скользящего «окна».
Быстродействие вычислителя прибора позволяет наблюдать изменения показателей в реальном времени, оперативно отслеживая динамику изменений сердечного ритма. В результате математического анализа ритма сердца методом вариационной пульсометрии вычисляются статистические оценки распределения КИ, с помощью которых затем формируются диагностические показатели, характеризующие активность звеньев вегетативной регуляции.
Распределение длительностей КИ (гистограмма) характеризуется следующими параметрами: математическое ожидание - мода (Мб), амплитуда (АМо), вариационный размах (АХ) и индекс напряжения регуляторных (ИН). Эти показатели являются общепринятыми и наиболее распространенными, и в отношении их медицинской интерпретации не существует заметных разногласий.
Мода распределения (Мо) - это наиболее часто встречающееся в данном динамическом ряде значение кардиоинтервала. В физиологическом смысле - это наиболее вероятный уровень функционирования сердечнососудистой системы. В качестве Мо принимается начальное значение поддиапазона длительности, в котором отмечено наибольшее число КИ, выражается в секундах. При нормальном распределении и высокой стационарности исследуемого процесса Мо эквивалентна математическому ожиданию.
Математическое ожидание (Мо) как величина обратная частоте пульса характеризует текущий уровень функционирования сердечно-сосудистой системы. Его отклонение от нормы свидетельствует об увеличении нагрузки на сердечно-сосудистую систему, а также о возможных патологических изменениях. Этот показатель обладает наименьшей изменчивостью из всех математико-статистических показателей. Различают нормокардию, брадикардию и тахикардию, соответственно с нормальным, редким и частым пульсом.
Амплитуда моды (АМо) - это число кардиоинтервалов, соответствующих значению моды, в % к объему выборки. Этот показатель отражает стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца, который обусловлен, в основном, степенью активации симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Вариационный размах (АХ) - характеризует степень вариативности значений кардиоинтервалов в исследуемом динамическом ряде, отражая также суммарный эффект регуляции ритма ВНС. Он вычисляется по разности максимального и минимального значений кардиоинтервалов и поэтому при аритмиях или артефактах может быть искажен. Этот показатель выявляет степень стабилизирующего эффекта централизации управления ритмом сердца.
Сравнительные результаты детоксикационной терапии у больных с отравлениями тяжелой степени
Динамика показателей уровня сознания, гемодинамики и эндотоксикоза в течение первых суток детоксикационной терапии у больных с отравлениями средней степени тяжести представлены в табл. 10.
У пациентов, поступивших в состоянии средней степени тяжести, через сутки проведенной детоксикационной терапии уровень сознания по шкале Глазго в основной группе достигал 14,5±0,2 балла, тогда как в контрольной группе у больных отмечалась адинамия, сонливость (13,1±0,5 балла по ШКГ). САД в основной группе увеличилось на 35%, а в контрольной на 18,9% от исходных показателей, а тахикардия уменьшилась от исходной на 23% в основной группе, и на 17,8% в контрольной.
Изменения показателей сорбционной способности эритроцитов, как оценки эндотоксикоза, были статистически не значимы.
Результатом проведенного лечения явилось так же восстановление вегетативного гомеостаза, о чем свидетельствуют данные, приведенные в таблице. Снижение гиперсимпатикотонии достигалось урежением частоты сердечных сокращений. Об этом свидетельствовало увеличение Мо на 21,9% в контрольной группе и на 31,3% - в основной.
Изменения показателей АМо и АХ не имели статистического значения. Тем не менее, у этих пациентов также уменьшалась степень напряжения компенсаторных механизмов, о чем можно судить по снижению ИН. Через сутки после проведенной детоксикационной терапии концентрации барбитуратов в крови в контрольной группе снизилась на 50,3%, а в основной группе на 60,2%. Изменение концентрации барбитуратов при применении озонированного 0,9% раствора хлорида натрия представлено в табл. 11.
Качественное определение бензодиазепинов и амитриптилина в моче, в контрольной группе фиксировалось два дня, в основной - один день.
Продолжительность «койко-дня» в основной группе составил 3,2±0,5, в контрольной — 4,5±0,2.
У пациентов поступивших, с отравлениями тяжелой степени в течение, первых суток детоксикационной терапии в контрольной группе уровень сознания по ШКГ восстановился с 7,2±0,2 до 9,2±0,2 баллов. Среднее артериальное давление увеличилось на 13,7%, а тахикардия и сорбционная способность эритроцитов уменьшились на 9,6% и 5,5% соответственно. Через 72 часа проводимого лечения у пациентов сохранялась заторможенность, сонливость, адинамия (12-13 баллов по ШКГ). Увеличение среднего артериального давление и уменьшение частоты сердечных сокращений составило от исходных показателей 33,4%. и 23,5% соответственно. Сорбционная способность эритроцитов снизилась на 25,7%. от исходного уровня. Результатом проведенного лечения явилось восстановление вегетативного гомеостаза, что проявилось уменьшением гиперсимпатикотонии за счет уменьшения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышения тонуса парасимпатического и снижением напряжения компенсаторных систем. Динамика этих показателей представлена в табл.12.
У пациентов в основной группе, к концу первых суток лечения с применением внутривенной озонотерапии, восстание уровня сознания по ШКГ достигло 11,5±0,2 баллов, с 7,1±0,21 определявшихся при поступлении. Среднее артериальное давление увеличилось на 29%, а частота сердечных и сорбционная способность эритроцитов сокращений уменьшились от исходного уровня на 19,5%, и 14,2% соответственно. Динамика этих показателей представлена в табл.13. Через трое суток детоксикационной терапии у большинства больных уровень сознания по ШКГ составил 14-15 баллов, увеличение среднего артериального давления было на 56%, снижение частоты сердечных сокращений на 36,4%, а сорбционной способности эритроцитов на 24,5% от исходного значения (при р 0,05, по сравнению с контрольной группой в указанный срок).
При поступлении в стационар у всех больных преобладала гиперсимпатикотония, что проявлялось повышением активности симпатического отдела ВНС и снижением тонуса парасимпатического.
Это характеризовалось увеличением значений показателей амплитуды моды (АМо) до 45,37±1,86 %, индекса напряжения (ИН) до 931,46±85,3 усл. ед., а также снижением вариационного размаха (АХ) до 0,041 ±0,003 сек. в контрольной группе. В основной группе гиперсимпатикотония проявилась увеличением значений показателей амплитуды моды (АМо) до 46,02±1,76%, индекса напряжения (ИН) до 981,65±97,3 усл. ед. и снижением вариационного размаха (АХ) до 0,04±0,002 сек.
В результате лечения уменьшение гиперсимпатикотонии и снижение напряжения компенсаторных систем происходило значительно быстрее в основной группе, о чем свидетельствуют данные, приведенные в табл. 13.
На третье сутки показатель АМо снизился в контрольной группе на 71,5% и ИН увеличился на 31,1% от исходного значения, а в основной группе эти же показатели изменились на 84,8% и 38,9% соответственно.
