Введение к работе
. Актуальность темы
Диагноз коарктации аорты хорошо известен и этот врожденный порок развития корригируется хирургически уже не один десяток лет. Возможность успешного хирургического лечения коарктации аорты (Е.Н. Мешалкин, 1959, П.А. Куприянов, 1959, И.Д. Медведев, 1964/Г.М. Соловьев, 1968, Ю.С. Ежов 1971, И. К.,Соловьев, 1973, Keen G. 1987, и др.) тесным образом связана с анестезиологическим обеспечением, которое позволяет предупредить многочисленные осложнения, связанные с особенностями гемодинамики при данной патологии.
Частота развития ишемических и реперфузионных
повреждений спинного мозга с манифестацией проявлений до 5% (Knyshov G.V., 1996), диктует целесообразность проведения операции по поводу коарктации аорты в условиях многокомпонентной анестезии с элементами защиты спинного мозга и органов брюшной полости. Искусственное кровообращение, обход «левого» сердца, «прыгающий» шунт, бесперфузионная поверхностная гипотермия используются как компоненты анестезиологического пособия для защиты спинного мозга. Однако целый ряд вопросов, имеющих значение в обеспечении безопасной хиругической коррекции коарктации аорты, остаются недостаточно освещенными. Основными из них являются: показания к проведению защиты спинного мозга и органов брюшной полости, сравнительная оценка и выбор метода защиты спинного мозга, выбор оптимальной схемы анестезии, профилактика и лечение осложнений во время и после вмешательства.
В клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ для обеспечения хирургической коррекции КоАо используется метод бесперфузионной поверхностной гипотермии (30-28С), позволяющий обеспечить безопасное пережатие аорты на период реконструкции коарктации аорты.
Изучение клинической картины течения анестезии, патофизиологических сдвигов в организме больных на этапах охлаждения, окклюзии Ао и согревания, показали необходимость оптимизации метода бесперфузионной гипотермии. Поскольку при введении больных в состояние гипотермии наряду с клинически
нос. национальная!
C.I
03 "Л
riii.muitKA СПстсрЬрг jCj
выгодным антигипоксическим эффектом, отмечается ряд
технологических недостатков общего охлаждения (использование большого количества мелкоколотого льда, низкий температурный уровень, трудности с согреванием). Обязательное использование диэтилового эфира в качестве основного компонента анестезиологического пособия не позволяло развиваться и распространяться и самой методике бесперфузионной гипотермии по причине ограничения использования диэтилового эфира в современных наркозных аппаратах.
Анализ клинического материала и современные представления о патофизиологии ишемии и реперфузии спинного мозга позволил нам критически отнестись к существующему методу обеспечения хирургической коррекции коарктации аорты в условиях бесперфузионной гипотермии, и на его основе разработать оптимальную методику обеспечения, учитывающую как специфику операции, так и особенности самой гипотермии. При этом поиск оптимального подхода к схеме обеспечения касается, прежде всего, выбора анестетика для поддержания анестезии и температурного уровня самой гипотермии, которые в настоящее время нуждаются в уточнении.
Изложенные выше проблемные аспекты анестезиологического обеспечения бесперфузионной гипотермии в хирургии коарктации аорты и послужили основанием для выполнения настоящего исследования.
В связи с вышеизложенным были сформулированы цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является:
разработка оптимальной схемы анестезиологического обеспечения хирургической коррекции коарктации аорты в условиях бесперфузионнной гипотермии (32-30С).
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1 .Разработать методику анестезиологического обеспечения хирургической коррекции коарктации аорты в условиях бесперфузионной гипотермии без использования диэтилового эфира.
2.Дать сравнительную оценку двух методик обеспечения хирургической коррекции коарктации аорты в условиях бесперфузионной гипотермии с использованием диэтилового эфира и галогенсодержащих анестетиков.
3.Изучить динамику биохимических показателей крови, отражающих состояние гомеостаза организма на этапах охлаждения, операции и раннего послеоперационного периода.
4. Выявить частоту, характер и возможные причины осложнений при операциях по поводу коарктации аорты в условиях бесперфузионной гипотермии (32-30С) и разработать возможные пути их предупреждения на этапах операции и в послеоперационном периоде. Научная новизна..
Проведенные исследования показали высокую эффективность использования фторотановой анестезии для. обеспечения хирургической коррекции коарктации аорты в условиях бесперфузионной гипотермии без кардиодепрессивного эффекта.
Впервые, на основании результатов исследования
патофизиологических изменений в организме больных с КоАо,
было выявлено, что в условиях бесперфузионной гипотермии 32-
30С отмечается устойчивое функционирование
кардиореспираторной системы на всех этапах операции, что позволяет выполнять сложные реконструктивные вмешательства с длительным пережатием аорты (до 90 минут).
Установлено, что патофизиологические изменения, гомеостаза при хирургической коррекции КоАо в условиях гипотермии носят умеренно выраженный и обратимый характер, что указывает на эффективную защиту организма от факторов операционной агрессии.
Практическая ценность работы.
На основе анализа многофакторного воздействия ишемии и реперфузии на спинной мозг и органы брюшной полости во время хирургической коррекции КоАо, предложена методика анестезиологического обеспечения операции в условиях бесперфузионной гипотермии, в основе которой лежит стратегия многостороннего терапевтического подхода, позволяющая
уменьшить влияние многих факторов агрессии во время хирургического вмешательства.
Разработанная схема анестезиологического обеспечения позволила сохранять устойчивые показатели гемодинамики на всех этапах гипотермии и операции. Эта методика позволила полностью отказаться от использования диэтилового эфира, применение которого ранее являлось обязательным в схеме обеспечения бесперфузионной гипотермии.
Усовершенствованный метод бесперфузионная гипотермии в хирургии КоАо в режиме 32-30С внедрен в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ. При этом удалось снизить частоту и характер операционных и послеоперационных осложнений, таких как кровотечения, холодовые патологические полиурии, а также уменьшить глубину патофизиологических изменений гомеостаза на этапах охлаждения и операции.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Оптимальной схемой анестезиологического обеспечения
хирургической коррекции коарктации аорты в условиях
бесперфузионной гипотермии является сочетание атаралгезии с
галогенсодержащим ингаляционным анестетиком, при котором
достигается - высокий уровень аналгезии, управляемое охлаждение
без признаков выраженного включения гипоталамических
компенсаторных механизмов терморегуляции и эффективный
контроль симпатического стрессорного ответа.
При операциях по поводу коарктации аорты в условиях бесперфузионной гипотермии отмечается устойчивое функционирование кардиореспираторной системы организма на всех этапах операции и послеоперационного периода.
Нормализация показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови происходит к этапу полного согревания пациента. Изменения биохимических показателей гомеостаза умеренно выражены и носят обратимый характер с нормализацией к 1-3 суткам после операции.
Характер и динамика метаболических изменений на этапах гипотермии и операции свидетельствуют о высокой
антигипоксической эффективности данного способа обеспечения в условиях региональной ишемии. Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены:
на третьем Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996),
II научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск , 2000),
заседании Ученого совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (Новосибирск, 2004).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, среди них патент на изобретение «Способ бесперфузионной гипотермии в хирургической коррекции коарктации аорты» № 21999840020 от 10.03.03БИ№7.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
При выполнении работы автор лично:
осуществлял обследование и лечение пациентов;
провел анализ историй болезни пациентов с коарктацией аорты, оперированных в условиях бесперфузионной гипотермии (100 человек) и создал базу данных результатов исследования;
провел статистическую обработку материала с использованием ПЭВМ IBM - Intel Celeron 800;
осуществил научную интерпретацию полученных результатов;
разработал и внедрил «Способ бесперфузионной гипотермии в хирургической коррекции коарктации аорты».
опубликовал основные положения, выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации.
