Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I . Проблема реконструктивной хирургии аортального корня и современные технологические решения при пороках корня аорты 13
1.1 Хирургическая анатомия корня аорты 13
1.2 Функциональная анатомия и физиология корня аорты 18
1.3 Врожденные и приобретенные заболевания корня аорты 19
1.4 Хирургические подходы при пороках аортального клапана и корня аорты 22
1.5 Современные материалы и устройства применяемые для реконструкции аортального корня 32
1.6 Результаты хирургического лечения патологии корня аорты 41
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 45
2.1 Материал исследования 45
2.2 Описание применяемых методов исследования и их объем 50
2.3 Статистические методы 53
ГЛАВА III. Хирургическое лечение патологии аортального клапана при узком корне аорты 55
3.1 Методы реконструкции узкого фиброзного кольца аорты и подклапанных аортальных стенозов 55
3.2 Клиническая характеристика пациентов оперированных по поводу узкого корня аорты 64
3.3 Варианты хирургических технологий при узком фиброзном кольце аортального клапана 69
3.4 Непосредственные результаты хирургической коррекции 89
3.5 Отдаленные результаты пластики корня аорты по поводу узкого фиброзного кольца 93
ГЛАВА IV . Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана клапаносодержащим кондуитом 100
4.1 Этиология, классификация и основные хирургические технологии, используемые при лечении аневризм восходящего отдела аорты и выраженной аортальной недостаточности 100
4.2. Клиническая характеристика больных с аневризмами восходящего отдела аорты и выраженной аортальной недостаточностью и основные методы исследования ПО
4.3 Непосредственные результаты реконструкции корня аорты с использованием КСК «МЕДИНЖ 2 - VASCULAR GRAFT GEL WEAVE VASCUTEK» 123
4.4 Отдаленные результаты реконструкции корня аорты с использованием КСК «МЕДИНЖ 2 - VASCULAR GRAFT GEL WEAVE VASCUTEK 128
ГЛАВА V. Протезирование аортального клапана легочным аутографтом (операция росса) у взрослых пациентов с аортальными пороками сердца 142
5.1 Технологические подходы применения легочного аутографта в аортальной позиции при пороках аортального клапана 143
5.2 Клиническая характеристика и результаты обследования оперированных пациентов 153
5.3 Технологические решения и подходы при операции Росса у взрослых пациентов страдающих пороками аортального клапана 164
5.4 Результаты операций и течение ближайшего послеоперационного периода 173
5.5 Оценка отдаленных результатов операции Росса у взрослых пациентов 179
ГЛАВА VI. Реконструкция корня аорты и биологическое протезирование при воспалительно-деструктивных разрушениях 187
6.1 Хирургические технологии и подходы при инфекционном поражении корня аорты 193
6.2 Клиническая характеристика пациентов с воспалительно-деструктивными разрушениями аортального корня 198
6.3 Варианты хирургических технологий при коррекции аортальных пороков осложненных активным инфекционным эндокардитом 207
6.4 Непосредственные результаты реконструктивных вмешательств при инфекционном поражении корня аорты 215
6.5 Отдаленные результаты биопротезирования при инфекционном эндокардите корня аорты 218
ГЛАВА VII . Повторные хирургические вмешательства при патологии корня аорты 226
7.1 Современные концепции хирургической тактики при дисфункциях искусственных клапанов сердца в аортальной позиции .226
7.2 Клиническая характеристика оперированных больных с дисфункциями аортального протеза 231
7.3 Особенности хирургической тактики при дисфункциях искусственных клапанов сердца в аортальной позиции 246
7.4 Непосредственные результаты коррекции дисфункций искусственных клапанов сердца в аортальной позиции 263
7.5 Отдаленные результаты хирургической коррекции дисфункций искусственных клапанов сердца в аортальной позиции 267
Заключение и обсуждение результатов
Исследования 275
Выводы 292
Практические рекомендации 294
Список литературы 296
- Хирургическая анатомия корня аорты
- Материал исследования
- Методы реконструкции узкого фиброзного кольца аорты и подклапанных аортальных стенозов
- Этиология, классификация и основные хирургические технологии, используемые при лечении аневризм восходящего отдела аорты и выраженной аортальной недостаточности
Введение к работе
Патология корня аорты врожденной и приобретенной этиологии встречается в 3-18% всех болезней сердца и остается одной из актуальных проблем на сегодняшний день [103].
Аортальные пороки могут осложняться инфекционным эндокардитом в 7 - 69% [268], кальцификацией корня аорты 17 - 46% [112], развитием аневризмы восходящего отдела аорты в 2-9% [120], что утяжеляет и расширяет объем хирургического вмешательства.
Хирургические вмешательства при распространенном кальцинозе корня аорты сопровождаются высоким процентом осложнений и летальности достигающей, по данным разных авторов от 7,4 до 9,0% [112, 128]. При осложнении инфекционным эндокардитом и разрушении вальвулярных и экст-равальвулярных структур периоперационная летальность достигает 20% [142].
Аортальный клапан у взрослых больных менее всего пригоден для пластической восстановительной коррекции. Проблема выбора идеального протеза для замещения аортального клапана - биологический, механический или легочный аутографт, остается актуальной и дискутабельной, особенно учитывая специфические осложнения протезирования, основными из которых являются тромбоэмболические, геморрагические, инфекционные [34].
Серьезные трудности при протезировании аортального клапана представляют аортальные пороки с узким фиброзным кольцом и мышечными подклапанными стенозами. Предложенные операции расширения пути оттока левого желудочка, включающие рассечение корня аорты, межжелудочковой перегородки, увеличивают травматичность и риск операции, нуждаются в отработке рациональных технологических подходов и изучении отдаленных результатов этих операций [46].
В тематической литературе не достаточно полно представлена оценка непосредственных и отдаленных результатов сложных реконструктивных
\
7 \
операций на восходящем отделе аорты, включая технологии репротезирова- 1
ния аортального клапана, поэтому, на наш взгляд, необходима современная оценка эффективности протезирования аортального клапана бескаркасными ксенопротезами, легочным аутографтом, различными видами клапаносодер-жащих кондуитов. Анализ результатов позволит сформулировать оптималь- \ ный алгоритм выбора хирургических технологий при выполнении реконструкции аортального корня.
Многообразие вариантов патологии и широкий спектр морфологических изменений аортального корня, характеризующихся непредсказуемым течением, присоединением инфекционного эндокардита и деструктивного кальциноза, формированием аневризмы восходящего отдела аорты и высокой вероятностью развития дисфункций искусственных клапанов сердца в аортальной позиции, а так же высоким процентом неудовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, требует совершенствования реконструктивных хирургических подходов при этой патологии и свидетельствуют об актуальности исследуемой проблемы.
Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения врожденной и приобретенной патологии корня аорты путем усовершенствования стратегии выбора хирургической технологии на основании оценки ближайших и отдаленных результатов лечения.
Задачи:
Исследовать анатомо-функциональные особенности сердечнососудистой системы при пороках аортального клапана и аневризме восходящего отдела аорты у взрослых пациентов и сформулировать показания к реконструктивным вмешательствам на корне аорты.
Изучить результаты различных хирургических технологий коррекции аортальных пороков с узким корнем аорты и обосновать необходимость реконструктивных вмешательств при этой патологии.
Оценить использование различных моделей клапаносодержащих кондуитов для реконструкции корня аорты.
Выявить оптимальные технологические решения при протезировании аортального клапана легочным аутографтом и изучить эффективность различных моделей биологических кондуитов применяемых для замещения легочной артерии (операция Росса) у пациентов с аортальными пороками осложненными деструктивным кальцинозом и инфекционным эндокардитом.
Дать клинико-функциональную оценку результатам операций протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиобработанными ксено-протезами при воспалительно-деструктивных разрушениях корня аорты.
Выявить причины повторных вмешательств на корне аорты, уточнить особенности технологии аортального репротезирования и дать клинико-функциональную оценку результатам коррекции.
Новизна исследования
Получены новые знания об анатомо-функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы при пороках корня и восходящего отдела аорты, позволившие обосновать показания к различным реконструктивным хирургическим технологиям при врожденной и приобретенной патологии.
Впервые дана клинико-функциональная оценка эффективности различных хирургических технологий расширения узкого фиброзного кольца при пороках аортального клапана, установившая максимальные возможности различных технологий восстанавливать анатомию корня аорты и внутрисер-дечную гемодинамику.
Дана сравнительная оценка реконструктивным технологиям операций с использованием различных типов клапаносодержащих кондуитов при аортальных пороках и аневризмах восходящего отдела аорты.
Впервые оценены ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных хирургических технологий включающих внедрение новых биологических материалов и конструкций, использование легочного аутографта, раз-
9 личных моделей биологических эпоксиобработанных ксенопротезов и ксено-кондуитов при врожденной и приобретенной патологии корня и восходящего отдела аорты.
Впервые проведен анализ современных реконструктивных хирургических подходов с использованием бескаркасных эпоскиобработанных ксено-биопротезов и биологических кондуитов при лечении пороков корня и восходящего отдела аорты, позволяющий оценить эффективность результатов хирургического лечения и выявить рациональные хирургические методы при разрушении аортального корня дегенеративными и воспалительными процессами.
Систематизированы основные причины развития дисфункций протезов аортального клапана и выявлены особенности технологических реконструкций аортального корня при репротезировании аортального клапана.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные знания об анатомо-функциональных особенностях аортального корня при пороках аортального клапана и восходящего отдела аорты, позволяют оптимизировать хирургическую тактику при коррекции врожденной и приобретенной патологии в свете использования нового поколения механических и биологических аортальных ксенопротезов и клапаносодер-жащих кондуитов.
Разработаны и внедрены в клиническую практику показания и технологические особенности выполнения различных вариантов расширения аортального корня у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана при аортальных, аортально-митральных пороках и подклапанных мышечных стенозах пути оттока левого желудочка.
Результаты сравнительной оценки использования различных типов клапаносодержащих кондуитов при аневризме восходящего отдела аорты и пороках аортального клапана позволили выявить критерии выбора опти-
10 мального кондуита и наиболее рациональные технологические решения протезирования корня и восходящего отдела аорты.
Оценка эффективности использования сложных многокомпонентных реконструктивных технологий при пороках корня и восходящего отдела аорты позволили выявить рациональные технологические подходы и методы коррекции у пациентов с активным инфекционным эндокардитом и экстра-вальвулярной кальциевой дегенерацией основания аорты.
Полученные результаты будут способствовать совершенствованию тактических подходов к выбору наиболее оптимального вида хирургической коррекции пороков аортального клапана, что позволит уменьшить летальность и частоту послеоперационных осложнений, тем самым, улучшить качество жизни оперированных пациентов после оперативного вмешательства.
Положения, выносимые на защиту:
Пациенты, страдающие аортальными пороками с разрушением аортального корня воспалительным или дегенеративным процессом, имеющие узкое фиброзное кольцо аортального клапана, аневризму восходящего отдела аорты, нуждаются в расширенных реконструктивных вмешательствах позволяющих создать оптимальные анатомические условия для внутрисердечнои гемодинамики.
Операции аортоаннулопластики при узком фиброзном кольце аортального клапана, позволяют адекватно расширить основание аорты и имплантировать протез необходимого диаметра сохраняя архитектонику пути оттока левого желудочка и функциональную анатомию аортального корня с хорошими клиническими и гемодинамическими результатами, редукцией массы миокарда левого желудочка в отдаленном периоде.
Клапаносодержащие отечественные кондуиты «Мединж 2-Vascular graft Gelweave Vascutek» могут успешно применятся для протезирования восходящего отдела аорты с хорошими клиническими и гемодинамическими
показателями, восстановлением физиологических параметров левого желудочка в отдаленном периоде.
Протезирование аортального клапана легочным аутографтом (процедура Росса), с успехом может выполняться у пациентов при пороках аортального клапана, осложненных деструктивным кальцинозом и инфекционным эндокардитом с хорошими клиническими результатами. Легочный аутографт демонстрирует хорошую функцию в ближайшем и отдаленном периоде с нормализацией линейных и объемных показателей левого желудочка. Функция биологических кондуитов, применяемых для восстановления пути оттока из правого желудочка, в ближайшие годы после операции является удовлетворительной, ксенокондуиты обработанных диэпоксисоединениями претерпевают минимальные дегенеративные изменения.
Бескаркасные эпоксиобработанные ксенобиопротезы обладают высокой устойчивостью к инфицированию и являются протезами выбора при аортальных пороках с активным инфекционным эндокардитом. Гемодинамиче-ские параметры бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов позволяют адекватно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики с минимальным риском развития специфических осложнений, уменьшением размеров полости левого желудочка и степени гипертрофии миокарда.
Дисфункции искусственного клапана сердца в аортальной позиции вызваны текущим инфекционным эндокардитом, разрушением аортального корня кальцинозом, хирургическими погрешностями, нарушением антикоа-гулянтной терапии. Повторные операции требуют выполнения различных технологических методик коррекции включая реконструкцию фиброзного кольца аорты, репротезирование бескаркасными эпоксиобработанными ксе-нобиопротезами, санацию очагов инфекции с пластическим восстановлением аортального корня. Результаты повторных реконструктивных операций на корне аорты зависят от своевременности выявления дисфункции протеза и оперативного лечения.
12 Объем и структура диссертации:
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственного материала, заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста и содержит 85 таблиц и 72 рисунка. Список использованной литературы содержит перечень 282 работ: отечественных - 111 и зарубежных авторов- 171.
Хирургическая анатомия корня аорты
По современным представлениям аортальный корень (луковица восходящей аорты) является срединной частью фиброзного скелета сердца, от которого начинаются стенки аорты, основные камеры сердца и их перегородки, а так же створки аортального клапана. Анатомически аортальный корень составляют пять морфологических компонентов: фиброзное кольцо (желудоч-ково-аортальное кольцо), аортальные створки, аортальные синусы, треугольники Генле и зона синотубулярного соединения с восходящим отделом аорты. Аортальный клапан содержит три полулунных створки (правую, левую и заднюю), состоящих из соединительной ткани в виде волокон и рассеянных фибробластных клеток выстланных с двух сторон эндокардом, при этом строма створок не содержит кровеносных сосудов. Рис. 1. Анатомическая схема строения корня аорты: а-корень аорты; б-фиброзные треугольники Генле в проекции комиссураортального клапана.
Иногда в створках находят истончение с перфорационными отверстиями величиной 0,5-1 мм, располагающиеся в зоне смыкания аортальных створок, что считают вариантом нормы. Величина каждой из створок весьма вариабельна, но общий периметр их свободного края значительно превышает периметр аорты на уровне их расположения. Створки клапана образуют три комиссуры, участки соединения аортальных створок представленные утолщением и уплотнением аортальной стенки.
Створки клапана изнутри и аортальная стенка снаружи формируют три округлых выбухания - синусы Вальсальвы, в двух из которых правом и левом синусах располагаются устья коронарных артерий. На уровне верхнего края аортальных створок по внутренней поверхности аорты располагаются линейные утолщения содержащие строго ориентированные по окружности аорты эластиновые и коллагеновые волокна, которые называют арочными гребнями, являющиеся зоной синотубулярного соединения (аортального клапана и восходящего отдела аорты) [118]. Арочные гребни, смыкаясь, формируют верхнее фиброзное кольцо аортального клапана и посредством комиссур связаны с фиброзным основанием устья аорты (нижнее фиброзное коль 15 цо). Под комиссурами располагаются треугольной формы образования — пространства Генле, два из них фиброзные, а под левой комиссурой, в области межжелудочковой перегородки - мышечное (рис. 1).
Было установлено, что аортальный корень содержит замкнутый фиброзный каркас несущий важнейшую опорно - эластическую функцию [41]. Фиброзный каркас основания аорты располагается в центре фиброзного скелета сердца, состоящего из коллагеновых волокон, формирующих атриовен-трикулярные фиброзные кольца и два (левый и правый) фиброзных треугольника. Некоторые авторы описывают основание корня аорты не в виде фиброзного кольца, а в виде трубки, достигающей в длину 20 мм, или говорят о фиброзно-мышечном прерывистом, незамкнутом основании аорты, отмечая лишь наличие постоянного фиброзного контакта между передней створкой митрального клапана и некоронарным синусом аорты [24]. Причем ряд авторов сообщает о продолжении этого митрально-аортального контакта на основание левой коронарной створки [118].
К основанию аорты прилежат практически все камеры сердца. Так под ЛКС находится стенка левого желудочка и правая ветвь легочной артерии, под ПКС межжелудочковая перегородка и полость правого желудочка, под НКС мембранозный отдел МЖП, межпредсердная перегородка, стенка правого предсердия и передняя створка митрального клапана и левое предсердие
Непосредственно под основанием аорты находится, формирующийся и функционирующий во время систолы желудочков отточный тракт левого желудочка. Он представлен подковообразно изогнутой межжелудочковой перегородкой включающей мембранозный отдел и передней створкой митрального клапана. При аортальных пороках сопровождающихся выраженной гипертрофией миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, утолщение основания межжелудочковой перегородки может достигать 25 мм и более, формируя гемодинамически значимый тоннелеобразный мышечный или фиброзно-мышечный, подклапанный стеноз аорты [62, 71]. Рис. 2. Синтопия прилежащих к корню аорты образований. 1-передняя септальная ветвь; 2-передняя нисходящая артерия; 3-огибающая артерия; 4-ствол левой коронарной артерии; 5-аорта и аортальный клапан; 6-легочная артерия и её клапан
От аортального корня в норме отходят две коронарные артерии, расположение и анатомия которых имеет важное значение в реконструктивной хирургии аорты. В левом и правом аортальных синусах располагаются устья коронарных артерий, от которых отходят одноименные коронарные артерии. Однако часто, особенно при врожденных аномалиях аортального клапана (двустворчатый аортальный клапан) количество устьев коронарных артерий, может быть большим или меньшим. Кроме того, нетипичное расположение устьев коронарных артерий, смещение их к комиссуральным зонам, в глубину синуса, нахождение их выше фиброзного кольца аортального клапана на 1-2 см, нахождение двух коронарных артерий в одном аортальном синусе может существенно повлиять на ход операции. Особенно важное значение придается анатомии левой коронарной артерии. ЛКА отходит от левого коронарного синуса, располагаясь позади корня легочного ствола, и затем проходит между легочным стволом и ушком левого предсердия. Ствол левой коронарной артерии может составлять до 10 мм в длину, делясь затем на три постоянных ветви: огибающую, переднюю нисходящую, и диагональную. Приблизительно в трети случаев наблюдается «трифуркация» левой коронарной артерии. В этом случае третьей ветвью становится срединная артерия, являющаяся экивалентом диагональной. От передней нисходящей артерии, одной или несколькими ветвями отходит перегородочная артерия, располагаясь ниже фиброзного кольца легочной артерии на 3-5 мм. Знание вариантов её расположения имеет важное значение при заборе легочного аутографта и последующей имплантации биологического кондуита, что позволит избежать нарушения коронарного кровообращения в зоне межжелудочковой перегородки, и нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка в послеоперационном периоде.
Материал исследования
В основу диссертационной работы положен материал исследования 315 пациентов, которым за период с 1998 по 2004 гг. в ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» и Краснодарском центре грудной хирургии выполнена хирургическая реконструкция корня аорты. В исследование включены пациенты в возрасте от 15 до 69 лет (средний возраст составил - 37,2±16,9 лет). Пациентов мужского пола — 208 (66%) чел, женского - 107 (34%) чел. (табл. 1). В исследовании преобладали пациенты мужского пола 2:1, что согласуется с мнением ряда авторов [58] о том, что пороками аортального клапана и корня аорты лица мужского пола болеют чаще. Включенные в исследование взрослые пациенты страдали аортальными пороками врожденной - 65 и приобретенной этиологии: ревматизм -57, инфекционный эндокардит - 75, синдром Марфана - 11, дисплазия соединительной ткани - 10, атеросклероз — 33. В 64 случаях пациенты оперированы по поводу дисфункций аортального протеза. В зависимости от анатомо-гемодинамического варианта патологии корня аорты пациенты были разделены на группы см. табл. 2. При рассмотрении тяжести состояния пациентов использована классификация хронической сердечной недостаточности, предложенная В.Х. Васи 46 ленко (1935) и Н.Х. Стражеско (1945). Из всей группы наблюдаемых недостаточность кровообращения НК ПА ст. имели — 158 пациентов, 92 - отнесены к НК ПБ ст. и 10 - при поступлении были в крайне тяжелом состоянии с НК III ст. По клиническому состоянию 48 больных отнесены ко II функциональному классу (ФК), 185 пациентов к III ФК, а 79 отнесены к IV ФК по NYHA (табл. 3).
Следует обратить внимание на то, что несмотря на мощные компенсаторные возможности левого желудочка (гиперфункцию и гипертрофию миокарда) позволяющие пациенту длительное время поддерживать сердечную гемодинамику в состоянии компенсации, подавляющий процент пациентов (83,8%) уже находились в III-IV ФК по NYHA. Это свидетельствует о том, что пациенты обращаются за хирургической помощью в поздней стадии течения патологии.
Течение аортальных пороков сердца было осложнено инфекционным эндокардитом различной степени активности у 63 больных (21,6 Кальциноз являющийся исходом воспалительных и дегенеративных поражений аортального клапана у пациентов с патологией корня аорты встретился в 60 случаях (19%), из них экстравальвулярное распространение кальциноза отмечено в 20 случаях (6,3%). Частота этого осложнения и степень поражения корня аорты имеет связь с возрастом пациентов. В наших наблюдениях кальциноз аортального клапана в виде глыбчатых включений в аортальные створки встречался у молодых пациентов как единичные случаи, но наиболее выраженные деструктивные изменения с распространенным поражением корня аорты в основном встречались у пациентов старшей возрастной группы. В нашем исследовании использовались различные хирургические технологии при патологии корня аорты, представленные в табл. 4. Показаниями для хирургического лечения при патологии корня аорты были следующими: - систолический градиент между левым желудочком и аортой более 50 мм рт. ст. с наличием гипертрофии миокарда; - аортальная регургитация 2-3 степени с дилатацией полости желудочка; - инфекционный эндокардит с разрушением аортального клапана и декомпенсацией кровообращения; - аневризма восходящего отдела аорты и/или аннулоаортальная эктазия. Хирургическое лечение выполнялось в условиях искусственного кровообращения, выполнялись гипотермическая и нормотермическая перфузия. В случаях протезирования дуги аорты выполняли «циркуляторныи арест» при температуре 16С. Всего 315 100% Защита миокарда осуществлялась посредством кристаллоидной фарма-кохолодовой, анте- и ретроградной кровяной и кустодиоловой кардиоплеги-ей. В табл. 4. показано распределение пациентов по характеру использования хирургических технологий. Сопутствующая патология отмечена в 10 случаях. Наиболее часто пациенты страдали: артериальной гипертензией, системным атеросклерозом, хроническими заболеваниями легких, системы пищеварения и почек (табл. 5) Ранее по поводу патологии аортального клапана были оперированы 64 человека. Этой группе пациентов были выполнены: аортальная комиссуро-томия -14, аортальное протезирование -16, протезирование митрального клапана -2, митральная комиссуротомия - 7, другие вмешательства на сердце -10. В отдаленном периоде под наблюдением находилось 118 человек оперированных по поводу патологии корня аорты, что составляет 37,4 % от всех оперированных больных. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 6 лет, в среднем по группе - 30,5 мес.
Методы реконструкции узкого фиброзного кольца аорты и подклапанных аортальных стенозов
Аортальный клапан у взрослых пациентов при длительно существующих пороках и воспалительно-дегенеративных изменениях менее всего пригоден для пластической коррекции. Ряд авторов считают, что у взрослого человека с площадью поверхности тела более 1,7 м2 внутренний диаметр фиброзного кольца должен превышать 21,5 мм [68, 220]. Однако имплантировать протез нужного диаметра не всегда представляется возможным, поскольку достаточно часто поражение аортального клапана может сочетаться с узким фиброзным кольцом аорты.
При хирургической коррекции аортальных пороков в 8 - 34% может возникнуть проблема узкого фиброзного кольца аорты [22, 80, 148, 263]. Основным критерием возможности имплантации протезов малого диаметра является величина площади поверхности тела пациента. Результаты исследования Давыдовой Г.Б. (2001) свидетельствуют о том, что имплантация малых протезов 19-21 мм возможна пациентам с площадью поверхности тела менее чем 1,7м2.
В практической кардиохирургии под узким фиброзным кольцом аорты понимают несоответствие между диаметром фиброзного кольца аорты и размером необходимого (расчетного) для протезирования искусственного клапана сердца. Имплантация аортального протеза заведомо меньшего диаметра кроме повышенного риска неблагоприятного исхода операции будет сопровождаться высоким транспротезным градиентом, сохраняющейся гипертрофией левого желудочка и фатальными нарушениями ритма сердца. Особенно риск неблагоприятного исхода возрастает при имплантации взрослым боль 56 ным аортальных протезов диаметром менее 21 мм, тем не менее, протезы малого диаметра находят свое применение в кардиохирургии.
У пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м2 и узком фиброзном кольце, стресс ЭХО с добутамином показывает увеличение градиента на протезе диаметром 21 мм до 72,0±23,4 мм рт.ст., при индексе эффективной площади отверстия протеза - 0,7 см2/м2.
Показания к имплантации механических протезов двустворчатой конструкции диаметром 21 мм, несколько расширены по сравнению с дисковыми протезами [198, 238]. Имплантация двустворчатых протезов малого диаметра (21 мм) нежелательна у пациентов с площадью поверхности тела более чем 2м2. Проведенные тесты с добутамином свидетельствуют о повышении траспротезного градиента у этих пациентов более чем в два раза, транспротезный градиент достигает 77,8 мм рт.ст., а при площади поверхности тела менее 2м2 градиент на этом протезе варьировал от 15,5 до 35,4 мм рт.ст.
Высокие транспротезные градиенты на современных протезах малого диаметра у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м2, сохраняющаяся гипертрофия миокарда с высоким риском коронарной недостаточности и фатальных нарушений ритма, свидетельствуют об опасности их применения и ставят вопрос об альтернативных технологиях реконструктивных операций у пациентов с узким фиброзным кольцом аорты.
Проблема узкого фиброзного кольца аорты в нашей стране была обозначена в середине 70-х годов прошлого века [40]. Отсутствие низкопрофильных протезов с достаточной эффективной площадью отверстия, высокий резидуальный градиент на шаровом протезе инициировали поиск хирургических технологий решающих эту проблему.
В 1970 г. Nicks предложил метод расширения фиброзного кольца аорты, заключающийся в трансаннулярном рассечении аорты через некоронарную створку аортального клапана до основания передней створки митрального клапана. При помощи дакроновой заплаты расширяли корень аорты с последующим протезированием аортального клапана протезом большего диаметра. В настоящее время дакрон заменили на более пластичные синтетические или биологические ткани, наиболее часто используется ксенопери-кард фиксированный в глутаровом альдегиде или эпоксисоединениях. Методика Nicks имеет недостатки, основным из которых является офаниченная возможность метода, технология позволяет расширить фиброзное кольцо лишь на 4-5 мм и имплантировать протез всего на один номер больше.
Этиология, классификация и основные хирургические технологии, используемые при лечении аневризм восходящего отдела аорты и выраженной аортальной недостаточности
По данным P. Parshe и соавт. (1980), на материалах более 67000 аутопсий аневризмы аорты были выявлены в 516 случаях (0,7%), причем только в 70 случаях аневризмы были диагностированы прижизненно [12]. Bickerstaff и коллеги (1982) установили, что распространение аневризм грудной части аорты составляет 5.9/100000 пациенто-лет [64]. По данным ИССХ им. А.Н. Бакулева АМН РФ, аневризмы восходящей части аорты с аортальной недостаточностью встречаются у 1,7% больных с аортальными пороками сердца и в 44% всех аневризм грудной части аорты [12]. Этиологические факторы приводящие к развитию аневризм грудной аорты в настоящее время могут быть представлены следующим образом [12]: 1) врожденные заболевания стенки аорты (болезнь Марфана, синдром Элерса-Данлоса, фиброзная дисплазия); 2) приобретенные заболевания: а) воспалительные - специфические и неспецифические аортиты, микотические аневризмы, послеоперационные (обусловленные инфекцией); б) послеоперационные, обусловленные дегенеративными измене ниями стенки аорты, дефектами протезов и шовного материала; в) механические - травматические, после наложения анастомозов; г) идиопатические - медионекроз Эрдгейма, медионекроз во время беременности. Классификация аневризм аорты достаточно сложна, поскольку требует своей оценки не только локализация аневризмы по сегментам аорты, но и ее 101 этиология, форма, структура стенки аневризмы, клиническое течение самого заболевания (бессимптомное, неосложненное и осложненное). Сегментарная классификация аневризм грудной части аорты представляется наиболее целесообразной и простой, позволяет дифференцировать клинические симптомы и тактику оперативного лечения [12]. По локализации выделяют аневризмы: 1) аннулоаортальная эктазия 2) синусов Вальсальвы; 3) восходящей части аорты; 4) дуги аорты; 5) нисходящей части аорты; 6) торакоабдоминальные аневризмы. По течению (Crawford E.S., 1989): 1) хронические дегенеративные аневризмы; 2) расслоение аорты (расслаивающие аневризмы). При подозрении на аневризму восходящего отдела аорты необходимо быстро и точно верифицировать диагноз [74]. Только ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение могут уменьшить частоту осложнений и летальность при этом заболевании [97, 145].
Хирургическое лечение аневризмы восходящей аорты остается сложной и до конца не решенной проблемой [10]. Цель операции при аневризме восходящей аорты в сочетании с аортальной недостаточностью состоит в ликвидации аневризмы восходящей аорты, устранения аортальной регургита-ции, предотвращения расслоения стенок аорты. Показания к оперативному лечению зависят от следующих факторов [12]: Размер восходящей аорты с учетом поверхности тела, пола, возраста и этиологии заболевания. 102 Среди других факторов, определяющих показания к плановым операциям, ведущими являются сердечная недостаточность и П-Ш степень аортальной недостаточности.
Дискутабельным остается вопрос о выборе метода оперативного вмешательства. На сегодняшний день на вооружении кардиохирургов существует 3 основных подхода к хирургическому лечению аневризмы восходящей аорты. Это выполнение клапаносохраняющей операции в случае полноценного аортального клапана или слабо выраженных морфологических изменениях последнего; раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты в случае интактности синусов Вальсальвы, но выраженных деструктивных изменениях створок аортального клапана; и протезирование с использованием клапаносодержащего кондуита [174]. Многие вопросы тактики хирургу приходится решать интраоперационно после ревизии внутренней стенки аорты и аортального клапана. Хирургическое вмешательство по поводу аневризмы восходящей аорты всегда трудоемко, технически сложно и требует высочайшего профессионального мастерства всех подразделений — диагностических служб, подразделений анестезиологии, искусственного кровообращения (ИК), хирургов, реаниматологов. Существенным моментом, влияющим на исход операции, несомненно, являются совершенствование как самой хирургической техники, так и анестезии, ИК, методов защиты миокарда [63].
Все операции проводятся в условиях ИК, гипотермической защиты и холодовой кардиоплегии. При обычном протезировании восходящей аорты холодный кристаллоидный кардиоплегический раствор инфузируется через коронарные устья. При выполнении более сложных коррекций, с длительной окклюзией аорты предпочтение отдается холодовой кровяной кардиоплегии или кустодиолу.
Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии. Используется стандартная техника подключения ИК по схеме «аорта-правое предсердие». В случаи острого расслоения аорты большинство кардиохирур 103 гов выбирают бедренную канюляцию [279]. Однако большинство пациентов старшего возраста имеют выраженные атероматозные изменения грудной аорты. Даже когда бедренная артерия кажется интактной, использование ее для возврата несет высокий риск церебральных эмболии из-за атеросклеро-тического поражения грудной аорты. [279].
Следующим этапом выполняется аортотомия и ревизия аортального клапана и корня аорты. При ревизии клапана обращается внимание на характер морфологических изменений клапанно-аортального комплекса в целом: фиброз и деформация створок аортального клапана с нарушением замыка-тельной функции последнего, наличие очагов кальциноза и степень его распространения (краевой, с захватом всей створки, переходящий на фиброзное кольцо), степень дилатации фиброзного кольца.
В случае необходимости протезирования дуги аорты для защиты головного мозга применяется общая глубокая гипотермия (16—18 С) с остановкой ИК и ретроградной или антеградной перфузией головного мозга. Замещение восходящей аорты и аортального клапана составным протезом - кондуитом в настоящее время является одним из наиболее широко используемых методов хирургического лечения данной патологии.
![Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце [Электронный ресурс]](/i/i/4422/179288.png "Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце [Электронный ресурс] Богачев-Прокофьев Александр Владимирович")
