Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время наиболее эффективным способом лечения пострадавших с тяжелой механической травмой является оперативное [Насонкин О.С. с соавт., 1984; Goris R.J.A. et al., 1982; Omato et al., 1985].
Поскольку травматический шок представляет собой результат циркуляторной недостаточности [Кулагин В.К., 1978; Насонкин О.С. с соавт., 1987; Гринев М.В., Цибин Ю.Н., Опушнев В.А,, 1992; Селезнев С.А. и соавт., 1991], метод анестезиологической защиты, в составе лечебных мероприятий, должен иметь целью прежде всего восстановление адекватного кровообращения. Метаболические нарушения при травматическом шоке являются вторичными по отношению к расстройствам микроциркуляции и находятся в пропорциональной зависимости от них [Куфтерин СМ., 1989; Рябов Г.А., 1994].
Отрицательные качества общей анестезии на основе кетамина и фентанила, наиболее популярной методики наркоза у больных с травматическим шоком [Ершова И.Н., Семенов В.Н., 1983; ; Мещеряков А.В., Мелконян Д.Л., 1990; Дамир Е.А., 1994; Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994; Weineck, R.G. et al., 1989; Winkler H. et al., 1989], обусловлены свойствами входящих в ее состав препаратов.
Наркотические аналгетики морфинового ряда не всегда полностью нормализуют стрессорные реакции в условиях операционной травмы, а в массивньрс дозах оказывают депрессивное влияние на гемодинамику [Осипова Н.А., 1994].
Использование кетамина в схемах общей анестезии сопровождается активацией симпато-адреналовой системы [Гологорский В.А. с соавт., 1979; Осипова Н.А., 1994; Larsen R., 1985], приводящей при введении повторных стандартных доз кетамина к вазоконстрикции периферических сосудов
[Жаворонков В.П. и соавт., 1986], нарастанию тканевого ацидоза и активности процессов липкдной пероксидации [Галеев Ф.С. и соавт., 1989].|
С целью профилактики нарушений микроциркуляции и метаболизма у больных с травматическим шоком в схемах общей анестезии перспективна замена наркотических аналгетиков нубаином (налбуфина гидрохлоридом), препаратом из группы агонист-антагонистов опиоидных рецепторов, обладающим мощным аналгетическим потенциалом и не оказывающим влияния на гемодинамику и процессы метаболизма [Долина О.А. с соавт., 1994; Никода В.В. с соавт., 1994; Lee G. et al., 1981; Lake C,L. et al., 1982; Krier C, 1989; Levi R., 1993].
Представляет интерес применить у пострадавших с шоком в качестве компонента анестезии внутривенный гипнотик диприван, не вызывающий стимуляции симпато-адреналовой системы, не обладающий кардиодепрессивным действием [Van Aken Н. et ah, 1995], характеризующийся минимальным влиянием на метаболизм [Luger ThJ. et al., 1989] и высокой управляемостью. Однако особенности его фармакокинетики (способность в условиях пшоволемии ухудшать показатели центральной гемодинамики за счет снижения преднагрузки к сердцу)[Ниі T.W. et al., 1995] требуют изучения возможности применения дипривана в составе тотальной внутривенной анестезии у больных с шоком и разработки способов нивелирования отрицательных гемодинамических эффектов при экстренных операциях у данной категории больных.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью исследования явилось научно обосновать и разработать способы общей анестезин на основе нубаина и дипривана для использования при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить изменения показателей центральной гемодинамики при использовании у больных с травматическим шоком атаралгезии с нубаином и
тотальной внутривенной анестезии на основе нубаина и дипривана.
2. Оценить динамику процессов nepeKucnorq окисления липидов при
использовании у больных с травматическим шоком атаралгезии с нубаином и
тотальной внутривенной анестезии на основе нубаина и дипривана.
3. Изучить динамику молочной и пировиноградной кислот при
использовании у больных с травматическим шоком атаралгезии с нубаином и
тотальной внутривенной анестезии на основе нубаина и дипривана.
4. На основании полученных данных провести сравнение влияния на
уровень тканевого ацидоза разработанных методик анестезии на основе
нубаина и дипривана с традиционным методом анестезии на основе кетамина и
фентанила. %
5. Разработать технологические особенности анестезии на основе
использования нубаина и дипривана у больных с травматическим шоком.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые показана динамика процессов ПОЛ в ходе анестезиологических пособий с использованием нубаина и дипривана у больных с травматическим шоком.
Разработан способ нивелирования отрицательных гемодинамических эффектов дипривана у больных с гиповолемией путем использования для индукции в анестезию кетамина, позволивший применить диприван в составе ТВА у больных с травматическим шоком и послуживший основанием для оформления заявки на изобретение "Способ общей анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком" (заявка на изобретение N: 95108614, приоритет от 07.06.1995).
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате проведенных исследований существенно расширены показания к использованию дипривана в экстренной анестезиологии у больных с шоком и гиповолемией. Внедрены в анестезиологическую практику у пострадавших с травматическим шоком методы общего обезболивания на основе нубаина и дипривана, позволившие отказаться от применения наркотических
аналгетиков, снизить риск развития полиорганной недостаточности в прслеоперационном периоде за счет уменьшения тканевого (адидоза в ходе наркоза.
Использование дипривана и нубаигіа' в медицине катастроф расширяет арсенал средств экстренной анестезилогическои помощи, позволяет оказывать помощь при одновременном поступлении большого числа пострадавших за счет меньшего угнетения дыхания и кровообращения, не требующего пристального наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные методы
анестезиологического пособия при экстренных оперативных вмешательствах у
больных с травматическим шоком на основе применения полусинтетического
анальгетика с агонист-антагонистическими свойствами нубаина и
внутривенного гипнотика дипривана используются в практике работы
клинического отдела анестезиологии и реаниматологаи Новокузнецкого
филиала НИИ общей реаниматологии РАМН, в отделениях анестезиологии 1-
й, 22-й и 29-й городских клинических больниц г. Новокузнецка,
муниципальной городской больнице г. Мыски.
Результаты исследований используются в лекционном и клиническом материале на кафедре анестезиологии и реаниматологии Новркузнецкого ГИДУВа.
По материалам диссертации подана заявка на изобретения; получено 1 свидетельство на рационализаторское предложение, выданное Новокузнецким ГИДУВом, изданы методические рекомендации для врачей-курсантов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенном пленуме межведомственного научного Совета по скорой помощи минздравмедпрома РФ и РАМН и Проблемкой комиссии по неотложной хирургии межведомственного' научного Совета по хирургии Минздравмедпрома РФ и РАМН (г.Челябинск, июнь 1995 г.); Кемеровском областном Обществе анестезиологов и реаниматологов (гЛовокузнецк, июнь
995 г.); 9 Азиатском Конгрессе анестезиологов (Сингапур, ноябрь 1995 г.); 11 всемирном Конгрессе анестезиологов (Сидней, Австралия, апрель 1996 г.).
ПУБЛИКАЦИИ. Опубликовано в печати 14 работ, из них 7 - по латериалам диссертации, в том числе 2 - в зарубежной печати.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена m 145 страницах машинописного текста (собственно текста 89 страниц), ;остоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов «следования, двух глав собственных исследований, выводов, практических эекомевдаций, приложения. Иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 126 названий отечественных и 95 -«рубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, эбработан и проанализирован лично автором.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. При проведении анестезиологического пособия с применением кетамина и фентаннла при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком наблюдается вазоконстрикцня периферических сосудов, нарастает концентрация молочной кислоты и усиливается активность процессов липидной пероксидацин.
-
У больных с травматическим шоком при экстренных оперативных вмешательствах в составе анестезиологических пособий по методике атаралгсзнн и анестезии с использованием нубаина и днпривана наиболее оптимально применение в качестве центрального аналгетика нубаина -преперата, обладающего агонист-антагонистическими свойствами.
-
Отрицательные гемодинамические эффекты дипривана (гипотензия в результате снижения преднагрузки к сердцу) у больных с травматическим шоком при экстренных оперативных вмешательствах нивелируются однократным назначением на вводный наркоз кетамина в половинной дозировке (1-1,5 мг/кг).
