Введение к работе
Актуальность проблемы
Врождённые спинномозговые грыжи пояснично-крестцовой локализации у детей ввиду разнообразия морфологических форм и тяжести клинических проявлений, с трудом поддаются лечению и часто приводят к стойкой инвалидности и являются актуальной и далёкой от разрешения темой современной медицины (Воронов В.Г., 2001). Более того, в процессе естественного роста больного после проведенной операции нередко отмечается ухудшение в клинической картине (Кусакин В.В., Ильин А.В., 2002; Begeer J.H. et al., 1986) и причиной прогрессирования заболевания является синдром фиксированного спинного мозга, обусловленный локальным спаечно-рубцовым процессом в месте первичной пластики врождённой спинномозговой грыжи (Chaseling R.W. et al, 1985; Yamada S. et al., 1981). Патологическая «фиксация» спинного мозга приводит к хроническому натяжению и ишемизации невральных структур, ухудшая их функцию, и создаёт развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома (Ильин А.В., Сырчин Э.Ф., 2002). Проведение в подобных случаях повторных операций, направленных на мобилизацию каудальных отделов спинного мозга, связано с длительным афизиологичным для больного положением на животе, травмой спинного мозга и его корешков, миграцией содержимого позвоночного канала в краниальном направлении на фоне нарушенного ликворопассажа. Одной из актуальных проблем в вертебральной хирургии является обеспечение адекватной защиты больного от операционной травмы, поскольку благоприятное течение оперативного вмешательства и послеоперационного периода во многом определяется адекватностью анестезии, при которой основной эффект обезболивания (анальгезия) достигается за счёт избирательного действия больших доз анальгетиков (Белоярцев Ф.Ф., 1977; Михельсон В.А с со-авт., 1980, 1983; Острейков И.Ф., 1981,1983; Салтанов А.И., 1999). Концепция сбалансированного обезболивания в последнее время определяется со-стояним анестезиологии, особенно в педиатрии. Требованиям данной концепции в полной мере отвечают пропофол и мидазолам, которые обеспечи-
вают хорошую нейровегетативную защиту, дозозависимое снижение церебрального кровотока и метаболизма с уменьшением внутричерепного давления, что, оказывая благоприятное влияние на состояние ЦНС, делает возможным как высокоуправляемое выключение, так и восстановление сознания, и, следовательно, позволяет быстро провести послеоперационное неврологическое обследование (Michenfelder J.D., 1988;. Cheng MA et al., 1993; Николаенко Э. M, 1995; Todd М.М. et al, 1996; Полушин Ю.С. с со-авт., 1997). Известно, что послеоперационные тошнота и рвота - наиболее частые (20-30%) побочные эффекты общей анестезии. Синдром натяжения спинного мозга, внутричерепная гипертензия, травмирование структур спинного мозга во время операции увеличивают эметогенный эффект общей анестезии (Ю.В. Никифоров, 1999). Новой группой противорвотных препаратов, используемых для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты, в настоящее время стали антагонисты серотонина (онда-сетрон), которые оказывают прямое воздействие на 5-НТз-рецепторы в ЦНС (Watcha М. etal, 1992).
Малоизученность, отсутствие единого мнения относительно методов анестезиологического пособия у детей с синдромом фиксированного мозга ставят эту проблему в разряд актуальных
Цель исследования.
Оптимизация методов центральной анальгезии при повторных пластиках спинномозговой грыжи у детей.
Задачи исследования:
Оценить течение анестезии при центральной анальгезии с использованием пропофола или мидазолама при операциях повторной пластики спинномозговой грыжи у детей.
Изучить изменения гемодинамики при проведении центральной анальгезии с использованием пропофола или мидазолама.
Выяснить зависимость наступления стадии пробуждения в зависимости от используемых гипнотических препаратов.
4. Определить эффективность латрана в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты у детей, оперированных по поводу повторной пластики врожденной спинномозговой грыжи.
Положения, выносимые на защиту
Изменение положения тела во время повторной операции пластики спинномозговой грыжи у детей младшего возраста сопровождаются значительными гемодинамическими нарушениями.
Мидазолам в сочетании с фентанилом обеспечивает эффективную анестезиологическую защиту во время репластики спинномозговой грыжи.
Научная новизна
Впервые выявлены характерные изменения гемодинамики у детей младшей и старшей возрастных групп, оперированных по поводу повторной пластики врождённой спинномозговой грыжи. Показана возможность и целесообразность применения в составе центральной анальгезии пропофола и мидазолама. Определены оптимальные дозы анальгетиков и гипнотиков в зависимости от массы тела, возраста пациентов и вида обезболивания, которые обеспечивают высокоуправляемое выключение и восстановление сознания, позволяя быстро провести послеоперационное неврологическое обследование. Впервые выявлено что, применение Латрана в составе анестезии мидазолам и фентанил для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является эффективным средством, позволяющим снизить риск послеоперационной тошноты и рвоты у данной категории пациентов. Практическая значимость
Результаты работы дают основание к применению в клинической практике работы оптимальных методы центральной анальгезии при оперативном лечении врождённой оперированной спинномозговой грыжи у детей, что позволяет проводить длительные травматичные операции, направленные на коррекцию патологической "фиксации" спинного мозга. Обоснована целесообразность применения у данной категории больных с большим риском развития послеоперационной тошноты и рвоты, антиэметогенного
препарата Латрана, что позволяет улучшить течение ближайшего послеоперационного периода.
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены практику отделения анестезиологии и реанимации детской психоневрологической больницы №18 Департамента здравоохранения города Москвы.
Апробация диссертационной работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXVI науч.-практ. конф. детских ортопедов - травматологов Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва, февраль 2003), на постоянно действующем семинаре заведующих отделениями анестезиологии и реанимации детских больниц Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва, апрель 2005) и на совместной научной конференции кафедр РМАПО: анестезиологии-реаниматологии и токсикологии детского возраста, ЛОР болезней, нейрохирургии, лучевой диагностики и отдела детской хирургии НИЦ РМАПО (г. Москва, апрель 2005).
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликованы шесть научных работ в центральной печати и научных сборниках.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на русском языке, содержит 152 страниц машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы включает 226 названия работ, из них 53 отечественных и 173 иностранных авторов.
