Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблема анестезиологического обеспечения в амбулаторной стомато логии (обзор литературы). 11
1.1. Методы преднаркознои медикаментозной подготовки стоматологических больных. 11
1.2. Современные тенденции применения анестезиологического пособия в хирургической стоматологии. 14
1.3. Нейропептиды, их свойства и применение у хирургических больных. 23
ГЛАВА. II. Материал и методы исследования. 29
2.1. Общая характеристика больных. 29
2.2. Методика преднаркознои медикаментозной подготовки и анестезии с использованием кетонала и даларгина . 33
2.3. Методы исследования. 35
ГЛАВА III. Оценка эффективности анестезии у больных при санации ротовой полости . 41
3.1. Оценка исходного психо
эмоционального состояния больных при санации ротовой полости. 41
3.2. Оценка эффективности анестезии у больных контрольной группы при санации ротовой полости. 43
3.3. Оценка эффективности анестезии у больных исследуемой группы № 1 при санации ротовой полости. 46
3.4. Оценка эффективности анестезии у больных исследуемой группы № 2 при санации ротовой полости. 49
ГЛАВА IV. Состояние и изменение некоторых показателей нейро-эндокринной реакции организма на фоне анестезии у больных при санации ротовой полости 57
4.1. Изменения показателей ритма сердца на фоне анестезии у больных при санации ротовой полости. 57
4.2. Состояние и изменение концентрации анестезии у больных при санации ротовой полости . 60
ГЛАВА V. Анализ течения раннего постнаркозного периода у больных после санации ротовой полости
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Современные тенденции применения анестезиологического пособия в хирургической стоматологии.
- Методика преднаркознои медикаментозной подготовки и анестезии с использованием кетонала и даларгина
- Оценка эффективности анестезии у больных контрольной группы при санации ротовой полости.
- Состояние и изменение концентрации анестезии у больных при санации ротовой полости
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Стоматологические манипуляции составляют до 15% от всех видов медицинской помощи населению (52; 65). Любое лечение, проводимое врачом-стоматологом, может вызывать болевые ощущения и эмоциональный стресс, которые приводят с одной стороны к развитию психовегетативных расстройств в организме, с другой стороны отрицательно влияют на ход проводимого стоматологического лечения. Поэтому в амбулаторной практике у стоматологических больных все чаще требуется применение анестезиологического обеспечения. Требования к анестезиологическому пособию при санации ротовой полости должны быть следующие: адекватная аналгезия, амнезия, нейро-вегетативная защита, хорошая управляемость и быстрое восстановление психомоторных функций пациента по окончании операции и анестезии. Амбулаторная анестезиология должна обеспечить возможность безопасного проведения санации ротовой полости при условии поступления пациента, его обследования и выписки домой в один и тот же день. Эффективность, безопасность и комфортность амбулаторной анестезиологии в значительной степени зависят от типа организации амбулаторной службы - приходящие больные, стационар одного дня, центры амбулаторной хирургии и др.
Современные методы анестезиологического пособия у больных при санации ротовой полости предполагают использование гипнотика с коротким периодом полувыведения (пропофол), ларингеальной маски и ингаляции парообразующих анестетиков по методике "low-flow".
Для премедикации и послеоперационного обезболивания широко используются нестероидные противовоспалительные препараты.
В то же время, указанные компоненты не всегда обеспечивают одновременно эффективную аналгезию и нейро-вегетативную защиту. Од-
ним из путей повышения эффективности анестезиологического пособия является использование во время санации ротовой полости препаратов, обладающих стресс-протекторными свойствами. Особое место среди них занимает нейропептид - даларгин (51, 79).
Стремление к повышению безопасности и эффективности анестезиологического пособия, достижению раннего восстановления сознания и двигательной активности пациентов при амбулаторной санации ротовой полости и предопределило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: разработать и внедрить в клиническую практику методику анестезиологического пособия при санации ротовой полости с использованием нестероидного противовоспалительного, стресс-протекторного препаратов и низкого потока ингаляционных анестетиков.
Задачи исследования:
Разработать способ оценки эффективности анестезиологического пособия на основании анализа изменений со стороны сердечнососудистой, дыхательной систем и психо-эмоциональной реакции пациента.
Определить возможность сочетанного применения пропофола, кето-нала, даларгина и низкого потока ингаляционных анестетиков (фторо-тан в смеси с закисью азота и кислородом) у больных при санации ротовой полости.
Оценить состояние сердечного ритма, функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена у больных при санации ротовой полости с использованием различных методов анестезиологического пособия.
4. На основании анализа состояния больных в ближайшем постнаркозном периоде оценить эффективность и безопасность различных методов анестезиологического пособия.
Научная новизна.
Разработана методика анестезиологического обеспечения, способствующая снижению риска оперативного вмешательства и сохранению адаптационных механизмов организма пациента при проведении санации ротовой полости; предложена оригинальная шкала оценки эффективности проводимого анестезиологического пособия; выявлено влияние различных методов анестезиологического пособия на состояние пациентов в раннем постнаркозном периоде.
Практическая значимость работы.
Разработана методика анестезиологического обеспечения, повышающая безопасность пациента во время проведения санации ротовой полости, способствующая раннему восстановлению сознания и двигательной активности пациента, обеспечивающая достаточную аналгезию и комфортные условия в раннем послеоперационном периоде.
Предложена шкала, позволяющая оценить эффективность проводимого анестезиологического пособия непосредственно в операционной на любом этапе его проведения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Комплексное обследование, проводимое в операционной, и включающее определение психо-эмоциональной реакции пациента, показателей состояния кровообращения и дыхания является объективным критерием эффективности анестезиологического пособия у больных при санации ротовой полости.
Сочетанное применение малопоточной ингаляционной анестезии, ке-тонала и даларгина оптимизирует кровообращение и газообмен у больных при санации ротовой полости.
Предложенная методика анестезии обеспечивает надежную нейро-вегетативную защиту у больных при санации ротовой полости.
Сочетанное применение в методике анестезиологического пособия пропофола, кетонала, даларгина и низкого потока ингаляционных анестетиков (фторотан в смеси с закисью азота и кислородом), способствует повышению комфортности состояния пациента в раннем постанестетическом периоде.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в сборе материала и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных.
Апробация работы.
Материалы исследования обсуждались на заседаниях общества анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (2001-2003г.г.), на VI-VIII Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Москва 1998; С.Петербург 2000; Омск 2002).
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получена 1 приоритетная справка.
Реализация работы.
Методика внедрена в Городской больнице скорой медицинской по-
мощи г. Красноярска, МУЗ "Городская больница г. Норильска" (4 акта внедрения 2003г).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 97 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован таблицами (14) и рисунками (6). Список литературы содержит 101 отечественных и 49 зарубежных источников.
Современные тенденции применения анестезиологического пособия в хирургической стоматологии.
Анестезиологическое обеспечение в хирургической стоматологии требует такой методики, которая обеспечивает стабильную защиту дыхательных путей от обструкции, позволяет создать хороший хирургический доступ в случае возникновения осложнений. Исследования в данном направлении показали, что модифицированная ларингеальная маска Брайана обеспечивает удовлетворительную вентиляцию и защищает дыхательные пути от попадания инородных тел во время операции. Ларингеальная маска была изобретена доктором Арчи Брейном в Лондоне в 1981 году. Целью работы было создание непосредственного соединения контура наркозного аппарата с дыхательными путями пациента, позволяющего избежать некоторых опасностей эндотрахеальной интубации и, в то же время, обеспечивающего большие удобства и надежность, чем лицевая маска. Устройство было широко опробовано и модифицировано изобретателем, в результате чего с 1988 г. начат его коммерческий выпуск. Исключение интубации трахеи позволяет избежать опасности случайной окклюзии одного из главных бронхов. Так как голосовые связки остаются интактными, это позволяет избежать проблемы ларингоспазма, связанного с введением или удалением интубационной трубки. При наличии ла-рингеальной маски голосовые связки свободно двигаются во время дыхания, размыкаются во время вдоха и смыкаются во время выдоха. Расхождение связок на вдохе уменьшает работу дыхания, в то время как смыкание на выдохе может быть очень важным во внутрилегочном смешивании газов и, возможно, в поддержании функциональной остаточной емкости легких. Оба механизма исключаются при эндотрахеальной интубации. При использовании ларингеальной маски голосовые связки восстанавливают свою функцию одновременно с восстановлением спонтанного дыхания, оставаясь интактными. Пациент способен эффективно кашлять, даже когда ларингеальная маска остается на месте. Это может иметь большое значение для пациентов с хроническими обструктивными заболеванмями органов дыхания. Эндотрахеальная трубка вызывает выраженную реакцию со стороны трахеи, так что при гладкой анестезиологической технике полагается ее удаление при таком уровне анестезии, когда все рефлекторные реакции еще подавлены. Ларингеальная маска вызывает очень незначительную стимуляцию рефлексогенных зон и, следовательно, может быть оставлена на месте до восстановления защитных рефлексов и адекватного самостоятельного дыхания пациента. На практике наиболее очевидными преимуществами ларингеальной маски является то, что руки анестезиолога остаются свободными, и что она гораздо более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, чем лицевая маска и воздуховод. Многим пациентам, которым потребовалась бы интубация и вентиляция, анестезиологическое пособие может быть проведено на спонтанном дыхании. Таким образом, ларингеальная маска, выполняя функцию воздуховода дыхательных путей и герметизации, является неагрессивным и простым методом обеспечения проходимости дыхательных путей и надежного разобщения их с ротоглоткой при проведении ингаляционного наркоза в амбулаторной практике (36; 53; 55; 58; 93; 101).
В большинстве случаев анестезиологическое пособие в амбулаторной практике выполняется с применением в качестве основного анестетика фторотана в смеси с закисью азота и кислорода в общепринятых концентрациях.
К достоинствам закиси азота, как наркотика, относятся: очень быстрое введение в наркоз и моментальное пробуждение больных по его окончании; отсутствие стадии возбуждения и крайне редкие тошнота и рвота; практическая безвредность для систем дыхания, кровообращения и паренхиматозных органов; отсутствие раздражающего действия на слизистые воздухоносных путей, способности стимулировать секрецию слюнных и бронхиальных желез; невоспламеняемость, допускающая возможность работы с диатермокоагуляторами. Однако это, на первый взгляд идеальное наркотическое средство, не свободно от недостатков, значительно суживающих границы его применения в хирургической практике. К отрицательным сторонам наркотика относятся: невозможность получения глубокой хирургической стадии наркоза, всегда имеется опасность асфиксии при попытке углубить наркоз увеличением концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси. В то же время, ряд авторов указывает на гематологические изменения при применении данного препарата (23).
Многие авторы долгое время считали фторотановый наркоз наиболее показанным в амбулаторной практике (33; 42; 82). К положительным качествам фторотана относятся взрывобезопасность, отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути, высокий наркотический эффект, быстрая индукция наркоза и быстрое выведение из него, что особенно важно у амбулаторных больных. Кроме того, фторотан хорошо расслабляет мускулатуру (8; 37). К отрицательным свойствам фторотана относятся сенсибилизация миокарда к катехоламинам, кардио-, вазопле-гический эффект, негативное воздействие на иммунную систему, в то же время неоднозначное мнение о влияние данного препарата на печень (24; 102; 125).
Методика преднаркознои медикаментозной подготовки и анестезии с использованием кетонала и даларгина
Пациенты поступали из дома натощак, предварительной медикаментозной подготовки не получали. После осмотра стоматолога и определения объема вмешательства, пациента осматривал анестезиолог: проводился подробный сбор анамнеза, физикальный осмотр, определялась степень анестезиологического риска. Пациенты, имевшие риск выше II класса по ASA, в исследование не включались.
Премедикация осуществлялась внутривенно непосредственно на операционном столе. В контрольной группе Анальгин 25 мг/кг, Атропин 0,014 мг/кг; Димедрол 0,14 мг/кг; В исследуемой группе № 1: Анальгин 25 мг/кг, Атропин 0,014 мг/кг; Димедрол 0,14 мг/кг; В исследуемой группе № 2: Атропин 0,014 мг/кг; Димедрол 0,14 мг/кг;
Кетонал 1,4 мг/кг. У всех больных индукция в наркоз проводилась с использованием пропофола, пациентам исследуемой группы № 2 сразу же после венепункции начинали внутривенное капельное введение даларгина 15 мкг/кг, разведенного на р-ре хлорида натрия 0,9% - 200 мл, которое заканчивалось к моменту начала работы стоматолога (15-20 мин от начала введения) (табл. 5).
После индукции пропофолом устанавливали ларингеальную маску соответствующего размера, раздували манжету. После установки ларин-геальной маски поддержание анестезии осуществляли ингаляцией фторотана, закиси азота и кислорода. У больных контрольной группы проводили подачу фторотана 3,0 - 3,5 об% при индукции, 1,0 - 2,0 об% для поддержания анестезии в сочетании с закисью азота 4 л/мин и кислородом 2 л/мин.
Больным исследуемой группы № 1 после проведения денитрогени-зации и насыщения организма анестетиками на фоне обычного потока газонаркотической смеси переходили на низкопоточную систему с подачей фторотана 1,0 - 1,5 об%, закиси азота 1 л/мин и кислорода 1 л/мин на фоне самостоятельного дыхания.
У больных исследуемой группы № 2 низкопоточная методика заключалась в подаче фторотана 0,6 - 1,0 об%, закиси азота 1 л/мин и кислорода 1 л/мин. Анестезиологическое пособие проводилось на фоне самостоятельного дыхания пациента. В контуре аппарат-больной обязательно присутствовал поглотитель углекислоты.
Затем проводили рыхлую тампонаду ротоглотки над манжетой ла-рингеальной маски для надежной защиты дыхательных путей, после чего начиналась непосредственно санация ротовой полости. После окончания манипуляций в ротовой полости прекращали подачу фторотана и закиси азота, поток кислорода устанавливали в пределах 4-5 л/мин. Бережно удаляли тампон, выпускали воздух из манжеты ларингеальной маски и извлекали ее из ротоглотки.
Анестезиологическое пособие проводили с помощью наркозно-дыхательного аппарата Fabius (Drager, Германия), мониторинг осуществляли аппаратами SC 6002 XL и SC 7000 (Siemens, Германия)
Эффективность проводимой анестезии у больных определялась путем использования 6-й степенной оценки функции 3 систем по 9 клиническим показателям (табл. 6), а именно, в ЦНС рассматривали психоэмоциональную реакцию; в сердечно-сосудистой системе - частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (АДс), потребность миокарда в кислороде (ПМ02), состояние кожных покровов; в дыхательной системе - частоту дыхательных движений (ЧДД), сатурацию (ЭаОг), содержание кислорода во вдыхаемой смеси (П02) и содержание уровня С02 в выдыхаемом воздухе (EtC02). Каждому показателю присваивали балл, причем 5 - баллов соответствовали тому, что рассматриваемый показатель находился в пределах возрастной нормы, 4 балла -физиологические параметры в покое отличались от нормы, но компенсировались органами одной или двух систем, 3 - балла - компенсация осуществлялась изменениями более, чем в двух системах и достигала своего пика, 2 - балла - срыв адаптации, 1 - балл выключение функции одной или нескольких систем, 0 - баллов состояние больного требовало интенсивной терапии. При сумме баллов 0-11 состояние расценивалось, как критическое, при 12-22 баллах состояние больного плохое, анестезиологическое пособие оказалось не эффективным; при 23-33 баллах состояние больного удовлетворительное, анестезиологическое пособие управляемое; при более 33 баллах состояние больного хорошее, анестезиологическое пособие адекватное.
Оценка эффективности анестезии у больных контрольной группы при санации ротовой полости.
Эмоциональный дискомфорт в преднаркозном периоде сопровождался гемодинамической реакцией. При первичном осмотре средние показатели ЧСС по контрольной группе (табл. 9; рис. 1) превышали норму на 21%. На II этапе ЧСС была выше нормы на 53,5%. К концу операции у больных контрольной группы изучаемый показатель был выше нормы на 40,5%.
Средние показатели систолического артериального давления у больных контрольной группы (табл. 9; рис. 1) на протяжении всех этапов исследования не отличались от нормальной величины. Однако, в день операции, при осмотре больных анестезиологом, у 3 пациентов контрольной группы наблюдался подъем АДс выше 140 мм рт. ст., у остальных данный показатель находился в пределах физиологических колебаний. Введение пропофола способствовало его нормализации. В то же время обращало на себя внимание, что у 2 пациентов АДс снизилось до 85 мм рт.ст., у 9 больных АДс было выше 140 мм рт.ст. Кроме этого при санации ротовой полости отмечалось снижение АДс до нижней границы нормы.
Гиперергический характер гемодинамической реакции привел к повышению (табл. 9; рис. 2) ПМ02 на рассматриваемых этапах на 22-48% по сравнению с нормой. При этом у больных контрольной группы на
Примечание: р - достоверность по сравнению с нормой всех этапах исследования отмечалось ухудшение состояния кожных покровов. Так при осмотре анестезиологом перед операцией оценка состояния кожных покровов по предлагаемой нами шкале составляла 4,79 балла. В дальнейшем она находилась в пределах 2,63-2,54 балла, что косвенным образом может свидетельствовать об ухудшении состояния микроциркуляторного русла.
Известно, что показатели газообмена (ЧДД, Sa02, Fi02, EtC02), могут косвенно указывать на эффективность проводимой анестезии.
Проведенные нами исследования показали (табл. 9; рис. 2), что у больных контрольной группы на II этапе происходило достоверное снижение Sa02 до 96,1% (Fi02 = 0,36). Таким образом, подтвердились наши опасения в плане нарушения микроциркуляции. Кроме этого, одновременное снижение Sa02, повышение ПМ02 и тахикардия свидетельствовали, что миокард находится в неблагоприятных условиях, которые могут привести к его гипоксии или даже ишемии. На последующих этапах Sa02 удавалось поддерживать на удовлетворительном уровне, при этом Fi02 = 0,36. ЧДД на всех этапах исследования существенно не отличалась от нормальных показателей. Однако, на травматичном этапе отмечалось повышение ЕЮ02 до 52,7 мм рт.ст. Очевидно это было связано с достаточно высокими дозами фторотана (1,0 - 2,0 об%), на что указывают тахикардия, умеренные брадипноэ и гипотония. Прекращение подачи анестетика в конце операции способствовало снижению уровня ЕЮ02.
Проведенный анализ в исследуемой группе № 1 (табл. 10; рис. 1) показал, что на фоне указанной методики анестезии отмечалось учащение ЧСС на 20,9-22% по сравнению с нормой. Однако, данный показатель на этапах исследования был меньше, чем в контрольной группе на 13,9-20,5%. В то же время обращает на себя внимание, что на травматичном этапе отмечалась тенденция к гипертензии, вследствие чего, АДс было выше, чем в контроле на 13,7%. Данный факт мы связываем с недостаточной аналгезией и/или нейровегетативной защитой больного.
Косвенно это подтверждают высокие цифры ПМ02 на всех этапах анестезии, которые достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. Хотя состояние кожных покровов несколько улучшалось, но оценка по предлагаемой нами шкале была на 3,12-3,08% ниже нормальных показателей, что также можно связать с не совсем адекватной анестезиологической защитой.
Состояние и изменение концентрации анестезии у больных при санации ротовой полости
До премедикации у 20 больных контрольной группы (табл. № 13; рис. 4) концентрация кортизола в сыворотке крови превышала норму на 49,7%. Не смотря на применение премедикации с включением анальгина, атропина и димедрола, наблюдался дальнейший подъем изучаемого показателя на 116,9%. Использование пропофола в методике анестезии не корригировало чрезмерной гормональной реакции, поэтому в конце операции содержание кортизола в сыворотке крови превышало норму на 112,1%.
Активация коры надпочечников привела к увеличению концентрации сахара в крови на исходном этапе более чем в 2 раза. Гипергликемия вызывала повышение уровня инсулина в сыворотке крови больных на всех этапах исследования на 21,9-85,2% по сравнению с нормой. Однако, это не смогло предотвратить дальнейшего роста концентрации сахара в крови более, чем в 3 раза выше нормальных показателей. Надо отметить, что инфузия растворов глюкозы во время операции у больных при санации ротовой полости не проводилась. группы (р 0,5). Концентрация кортизола в сыворотке крови была выше нормы на 51,4%, инсулина - на 25,8% и сахара - более, чем в 2 раза.
Сочетанное применение в предлагаемой методике кетонала и да-ларгина способствовало нормализации уровня гормонов коры надпочечников и поджелудочной железы.
Несмотря на некоторое превышение нормы концентрации сахара на II - III этапах исследования на 31-36%, она была ниже исходного уровня на 40-37,7% (р 0,001) и меньше, чем в контрольной группе на 55,3-50%.
Резюме: Таким образом, ожидание хирургического вмешательства и анестезии уже в предоперационном периоде, приводит к развитию у стоматологических больных состояния острого стресса, о чем свидетельствуют высокие значения АМо, ИН, активация гормональных систем и гипергликемия.
Использование традиционных методов анестезиологического обеспечения у больных контрольной группы не в состоянии купировать дальнейшее развитие чрезмерной гуморальной реакции. Это заставляет работать организм в крайне жестком режиме, что при возникновении дополнительного повреждающего фактора (гипоксия, кровотечение) может привести к истощению резервов компенсаторно-приспособительных механизмов организма.
Сочетанное применение в предлагаемой методике кетонала и да-ларгина у больных при санации ротовой полости, нормализуя показатели пульсограмм и уменьшая концентрацию кортизола, инсулина и сахара в сыворотке крови пациентов, не вызывает угнетения вегетативной регуляции и эндокринного ответа на операционную травму, способствует поддержанию адаптационной активности неирогуморальнои системы на всех этапах анестезиологического пособия.
Нами были проанализированы результаты лечения у 180 больных, которым проводилась санация ротовой полости под общим обезболиванием: из них у 60 больных использовалась методика низкого потока подачи ингаляционных анестетиков (исследуемая группа N 1) и у 50 больных - предлагаемый нами способ сочетанного применения кетонала, да-ларгина и метода "low-flow".
У больных исследуемой группы N 1 методика низкого потока подачи ингаляционных анестетиков привела к снижению, концентрации фторота-на с 1,0 - 2,0 об% до 1,0-1,5 об% и закиси азота с 4 л/мин до 1 л/мин.
Предлагаемая нами методика позволила не только снизить уровень ингаляционных анестетиков (фторотан 1,0-0,6 об%, закись азота 1 л/мин и кислород 1 л/мин), но и уменьшить дозу пропофола на 16,7%.
При этом у больных исследуемой группы № 2 анестезиологическое обеспечение было более адекватным, чем у пациентов исследуемой группы № 1 (см. гл. Ill,IV).
При оценке состояния больных после выхода из наркоза по шкале PADSS (94) выяснилось следующее: в контрольной группе пациенты просыпались через 49,7 + 0,73 минут после окончания анестезии, причем головокружение, слабость, неустойчивая походка сохранялись в течение еще 31,2 + 0,73 минут. Поэтому пациенты контрольной группы были готовы к выписке (рис. 5) через 80,9 + 1,47 минут после окончания анестезиологического пособия (в 3-х случаях пациенты уходили из больницы через 4 часа после окончания лечения). Оценка по шкале PADSS в среднем по контрольной группе составляла около 8,9 + 0,04 баллов (табл. 14).
Снижение оценки происходило за счет показателей послеоперационной боли (у 50% больных), жизненных функций (42,9%), иногда отмечалась тошнота (4,3%) и неустойчивая походка (5,7%). Данную картину мы связываем с недостаточным обезболивающим эффектом анальгина и остаточными явлениями ингаляции фторотана.
В исследуемой группе №1 у больных пробуждение наступало несколько раньше: через 26,8 + 0,37 минут после окончания анестезии пациенты просыпались и к выписке были готовы (рис. 5) через 41,4 + 0,04 минуты после окончания анестезиологического пособия. Оценка по шкале PADSS (табл. 14) была несколько выше (9,2 + 0,04 баллов), чем в контрольной группе за счет оптимизации показателей жизненных функций (нарушения были у 25%) и отсутствия тошноты. Все пациенты уходили домой самостоятельно, не отмечалось случаев неустойчивой походки. Но в плане сохранения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде - зачастую больные испытывали умеренные боли (55%), что в ряде случаев потребовало дополнительного введения внутримышечно анальгина или кетонала.
В исследуемой группе № 2 пробуждение пациентов происходило еще раньше, чем в группе №1: через 14,9 + 0,04 минут после прекращения подачи фторотана пациенты полностью просыпались и домой уходили (рис. 5) через 31,7 + 0,04 минут после окончания анестезиологического пособия. При этом оценка по шкале PADSS (табл. 14) приближалась к 10 баллам (9,9 + 0,04 баллов): практически не было снижения жизненных функций (6%), головокружение проявлялось в единичных случаях (2%), а болевой синдром практически отсутствовал (6%).
Таким образом, применение кетонала, даларгина и метода "low-flow" позволило уменьшить процент нежелательных эффектов анестезии в ближайшем постнаркозном периоде с 102,9% (контрольная группа) до 81,7% (исследуемая группа N 1) и 14% (исследуемая группа N 2) (рис. 6).
Стоматологические манипуляции составляют до 15% от всех видов медицинской помощи населению (52; 65). Любое лечение, проводимое врачом-стоматологом, может вызывать болевые ощущения и эмоциональный стресс, которые приводят с одной стороны к развитию психовегетативных расстройств в организме, с другой стороны отрицательно влияют на ход проводимого стоматологического лечения. Поэтому в амбулаторной практике у стоматологических больных все чаще требуется применение анестезиологического обеспечения. Требования к анестезиологическому пособию при санации ротовой полости должны быть следующие: адекватная аналгезия, амнезия, нейро-вегетативная защита, хорошая управляемость и быстрое восстановление психомоторных функций пациента по окончании операции и анестезии. Амбулаторная анестезиология должна обеспечить возможность безопасного проведения санации ротовой полости при условии поступления пациента, его обследования и выписки домой в один и тот же день. Эффективность, безопасность и комфортность амбулаторной анестезиологии в значительной степени зависят от типа организации амбулаторной службы - приходящие больные, стационар одного дня, центры амбулаторной хирургии и др.
Современные методы анестезиологического пособия у больных при санации ротовой полости предполагают использование гипнотика с коротким периодом полувыведения (пропофол), ларингеальной маски и ингаляции парообразующих анестетиков по методике "Low-flow".
