Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Планомерное совершенствование микрохирургической техники, обеспечившее восстановление анатомической целостности структур, сделало возможным свободную пересадку тканей, что значительно расширило возможности реконструктивной и пластической хирургии. Использование увеличительной оптики, повысив прецизионность хирургических манипуляций, обусловило неизбежное в таких случаях увеличение длительности операции, нередко до экстраординарно' (10-12 часов). Это заставило по-новому взглянуть на вопросы безопасности оперируемого больного, поскольку многолетний опыт использования многокомпонентной анестезии при операциях- с традиционной хирургической техникой указывает на тесную связь между частотой ятрогенних осложнений анестезии и ее продолжительностью Cftetytuuf&br А. ;/»**%, 1987;
&
В качестве естественной альтернативы предлагались нетрадиционные методы обезболивания - злектромедикаментозная (А.П.Алисов,1984;
у&ш?л4Л%, 1981) и диссоциативная анестезия (Б.С.Уваров и др.,-1985), а также регионарные блокады (^>1а^*г^С^г- л. Уи&и/и& , 1983; -dtU^a, &.S&, 1983), позволяющие ограничить использование препаратов селективного действия. Но несмотря на их очевидную перспективность, выбор метода обезболивания при реконструктивных и пластических операциях с микротехникой остается проблематичным. Ощущается недостаток объективной информации об анальгетической активности и защитных свойствах различных вариантов злектроимпульс-ного воздействия, сохраняются опасения относительно возможности адаптации к действию электрического тока, вероятность чего значительно- возрастает при длительных анестезиях. Достаточно проблематичны и
перспективы использования различных регионарных анестезий, по крайней мере до тех пор, пока не накоплен достаточный опыт, подтверждающий их надежность, управляемость и безопасность при многочасовых операциях. Кроме того, нуждается в объективной опенке и эффективность комбинаций регионарных блокад*с различными препаратами,обеспечивающими контроль сознания.
Однакова отдельную проблему анестезиологические аспекты свободной аутогранспланташи тканей вылились только после осознания специалистами роли интраоперавдонного состояния периферического кровообращения для результатов хирургического лечения ( A^wza , 1983; ftfcda.-Jfatsun, , 1984; М&ЯіеМ^' , 1985). Ряд ее сторон связан с поиском путей оптимизации периферического кровотока посредством разработки рациональных инфузионных программ и достижения контролируемой гемодшшции, чему, к сожалению, до последнего времени практически не уделялось внимания. Но в центре проблемы, безусловно, находятся многочисленные нерешенные вопросы, связанные с предупреждением и устранением вазоспазма - локального и генерализованного., ответственного за компрометацию кровотока в пересаживаемых тканях на всех этапах операции ( уЖмА&Ь & ґС-. , 1985).
Попытки избежать локальный вазоспазм с помощью выполняемых мероприятий (локальное согревание тканей, применение местно вазодилятато-ров), часто неэффективны. В то же время вопросы'активной анестезиологической тактики, базирующиеся на использовании симпатических эффектов проводниковых блокад, действии прямых сосудистых релаксантов или ганглиоблокаторов, никогда ранее не были предметом специального изучения применительно к тканям, перенесшим тепловую ишемию и денер >-нации.
При свободной аутотрансплантации тканей на первый план выдвигается проблема сохранения адекватного (с точки зрения выполняемого хирургического вмешательства) периферического кровотока в целом. Ге-
нерализованная вазоконстрикция сосудов кожи,как постоянно существую- , шжй негативный фактор, ограничивающий периферический кровоток, при длительных операциях приобретает самостоятельное значение>как следствие избыточных теплопотерь, возрастающих по мере увеличения продолжительности анестезии.
Наконец, в специальном изучении нуждается и состояние периферического кровообращения на этапе пробуждения больного. Артериальная гипертензия, дрожь, озноб, сопровождающиеся генерализованной вазокон-стрикцией на этом этапе, не являются какой-то новой проблемой (Н.Г.Лебанидзе, 1978). Вместе с тем значение такого рода нарушений для функционирования микрососудистых анастомозов и поддержания адекватного кровотока в пересаженных тканях, возможности его активной коррекции также относятся к числу отдельных анестезиологических вопросов, требующих безотлагательного решения.
Все выше изложенное определяет актуальность исследований малоизученных вопросов анестезиологического обеспечения реконструктивных и пластических операций с микротехникой и является основанием для комплексного, этапного изучения этой проблемы. Ее разработка находится в соответствии с заданиями плана Государственного комитета по науке и технике J 800S368S, !i 1.02 "Разработать и внедрить в клиническую практику более совершенные методы анестезии и реанимации при проведении реконструктивных операций".
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ. Разработать и внедрить в клиническую практику методы анестезии, максимально отвечающие требованиям различных'"' длительных реконструктивных и пластических операций, выполняемых с микрохирургической техникой. Для этого было необходимо:
I. Изучить- и обобщить опыт анестезиологического обеспечения при длительных операциях, накопленный различными авторами, определить факторы операционно-анестезиологического риска и наметить пути
их снижения.
-
Определить показания и целесообразность применения регионарных блокад, разработанных в ВНЦХ АМН СССР. ,
-
Дать сравнительную оценку эффективности сбалансированной. _'оо-ией анестезии (атаралгезии) и различных вариантов электромедикаментозной анестезии при операциях с микрохирургической техникой.
-
Оценить состояние периферического кровообращения на различных этапах операции и анестезии и разработать профилактические и лечебные мероприятия по его оптимизации, главным образом, в пересаженных тканях.
-
Изучить возможности управляемой гемодилодии как компонента оптимизации периферического кровообращения при свободной аутотранс-плантации тканей.
-
Изучить состояние теплового гомеостаза, влияние его нарушений на периферическое кровообращение и выявить наиболее эффективные мероприятия по их предупреждению.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Работа является первым научно-практическим исследованием, посвященным решению актуальной проблемы - анестезиологическому обеспечению длительных реконструктивных и пластических операций с использованием микрохирургической техники. Установлено, что традиционные методы анестезии из общехирургической, практики не могут быть перенесены в эту специализированную область, хирургии. Предложена "Шкала операционно-анестезиологического риска" для операций, выполняемых с микротехникой. Разработаны различные варианты анестезиологической защиты с учетом специфики микрохирургии и локализации повреждения. Проведена сравнительная оценка электромедикаментозной анестезии и атаралгезии, установлены показания и противопоказания, преимущества каждого из методов. Показано, что сбалансированная регионарная анестезия, удовлетворяя всем требованиям, предъявляемым к анестезиологическому пособию в практике микрохирургии, обеспечивает их выполнение в комфортных условиях для больного при сохраненном самостоятельном дыхании. Разработана комплексная программа црофилак-
ь
тики и поддержания периферического кровотока, базирующаяся на улучшении реологических свойств крови при гемодшшции, предупреждении генерализованного вазоспазма путем сохранения теплового баланса, предупреждении и/или устранении локального вазоспазма в зоне анасто-мощов с помощью медикаментозных* средств, что играет- ключевую роль в . улучшении результатов операции. Впервые обнаружен факт перераспределения кровотока после использования вазоактивных препаратов, в частности, нитропруссида натрия, между интактными и денервированными сегментами конечности за счет "обкрадывания" трансплантата. Доказаны преимущества прямых сосудистых эффектов субгипнотических доз кетамина при устранении локального вазоспазма в реваскуляризированных тканях трансплантата как во время операции, так и в период пробуждения.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБШН. Разработан и внедрен в клиническую : практику комплекс организационных мероприятий, критерии оценки опера-ционно-анестезиологического риска и выбора метода анестезии при операциях с микрохирургической техникой, позволяющий снизить опасность анестезиологических осложнений при длительных вмешательствах. Обоснованы принципы комплектования анестезиологических бригад и проведение смены анестезиологов, обеспечивающие преемственность и равноценный профессиональный контроль анестезии независимо от длительности операции.
Очерчен круг показаний к использованию злектромедикаментозной анестезии в практике микрохирургии. Обоснована целесообразность различных вариантов сбалансированной регионарной анестезии при операциях с микрохирургической техникой на органах малого таза, промежности, верхней и нижней конечностях в условиях сохраненного самостоятельного дыхания. Для устранения дискомфорта, возникающего у больного в результате длительного пребывания в фиксированном положении,доказана необходимость включения в схему сбалансированной регионарной анестезии препаратов с центральным анальгезирующим действием при"увеличе-
6.
ний длительности операции свше двух часов.
Разработаны рациональные и безопасные инфузионные программы, обеспечивающие наряду с изоволемической гемодилюциеи и геыоджнами-ческой стабильностью, адекватное возмещение потерь еидкости и электролитов, поддержание кислородно-транспортной функции крови. Выработан комплекс мероприятий, обеспечивающих поддержание нормо-термии внутренних органов в периферических тканей, что важно для сохранения нормальных регуляторних сосудистых реакций и предупреждения генерализованной вазоконстрикции сосудов коки.
На основании изучения состояния периферического крозообрашенпя при длительных анестезиях обоснована и внедрена методика дифференцированного подхода к выбору препаратов анестезиологического пособия для поддержания анестезии. В частности, на этапе формирования микроанастомозов рекомендуется переход на субтерапевтические дозы кетами-на, которые, наряду с центральными эффектами, обеспечивают устранение локального вазоспаэыа и оптимизацию кровотока в реваскуляризирс— ванных тканях трансплантата.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные лечебные мероприятия при операциях с микрохирургической техникой используются в практической деятельности отдела анестезиологии ВНЦХ АШ СССР, в филиалах ВНЦХ А'.Н СССР в Ереване и Ташкенте, в Республиканском центре сердечно-сосудистой хирургии Дгшанбе, в отделении экстренной микрохирургии 71 городской больницы г.Москвы.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИЙ. Материалы диссертации были доложены
на Советско-Оранцузском симпозиуме по электроанестезии. -ыосква, 2 декабря 1981 г.;
на ІЄ5 заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 21 сентября 1982 г.;
на заседании Ученого медицинского совета Кардиффского укиверси-
7. тета. - Кардийф, 17 сентября 1982 г.;
на 193 заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 19 апреля 1983 г.;
на Всесоюзной конференции "Фармакологические аспекты обезболивания". - Ленинград, 19-21 апреля 1983 г.;
на УІ Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 7-8 июня 1983 г.;
на Ш Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов. - Рига, 16-19 ноября 1983 г.;
на международных курсах усовершенствования анестезиологов "Механизмы боли и ее оценки". - Будапешт, 6-9 сентября 1984 г.;
на ІУ съезде анестезиологов-реаниматологов УССР. -Днепропетровск, 16-18 сентября 1984 г.;
на Всесоюзном инструктивно-методическом совещании '.13 СССР "Новые аспекты применения современных местных анестетиков". -Смоленск, 19-20 сентября 1985 г.;
- на 218 заседании Московского научного общества анестезиологоЕ и реаниматологов. - Москва, 18 октября 1985 г.;
на 8 заседании секции микрохирургии Московского научного обще- ства хирургов. - Москва, 30 октября 1986 г.;
на объединенной научной конференции отдела анестезиологов и отдела микрохирургии ВНЦХ. АМН СССР - 16 июня 1989 г.
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа написана в монографическом стиле, состоит из двух частей, включающих введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация излокена на страницах машинописи, иллюстрирована таблицами и рисунками.
