Введение к работе
Актуальность проблемы. Предметом оперативной ринологии являются хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух (ОНП), требующие хирургической коррекции для устранения дефектов носового дыхания и санации очагов хронической инфекции [Пискунов Г.З и соавт., 1990, 1995; Лопатин А.С., 1995; Н. Stammberger, 1986, 1988; W. Draf, R. Weber, 1992; Lazar R.H., Younis R.T., 1993; Ramadan H.H., Allen G.C., 1995].
В нашей стране на рубеже 80-90-х гг. XX века до 95,5% операций при данной патологии выполнялось под местной анестезией (МА) или ее сочетании с различными вариантами гипноанестезии. Данное обезболивание считалось достаточным для выполнения, принятых ранее, стандартных эндона-зальных вмешательств.
Современная концепция микрозндоскогаяеских эндоназальных операций, основанная на новых взглядах на патогенез заболеваний полости носа и ОНП, диктует необходимость проведения одноэтапной коррекции внутрино-совых структур и ОНП, что принципиально отличает ее от традиционной хирургической тактики [В.С.Козлов, 1997; О. Haaloran, 1992; W. Draf, R. Weber, 1992; Iro H., Hosemann, 1993; H. Schultze et. al., 1999]. В настоящее время в Российской Федерации ежегодно выполняется свыше 3000 таких операций. Расширение объема ринологических оперативных вмешательств потребовало коренного пересмотра всего анестезиологического обеспечения, поскольку МА не обеспечивала должного уровня обезболивания и антистрессовой защиты. Общая анестезия (ОА) стала рассматриваться как вариант желаемого обезболивания. Gittelman P.D. et. al. (1993) сформулировали показания к проведению ОА при эндоназальных вмешательствах, которыми являются: наличие сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии, обширность полипозного процесса, повторные вмешательства на ВНС и ОНП, категорический отказ больного от проведения операции в условиях МА. Однако авторы не указывают на выбор оптимальных методов ОА и ее компонентов, детально не рассматриваются вопрояы проведения анестезии у
больных с сопутствующей бронхиальной астмой, нет четких рекомендаций по тактике ведения пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, недостаточно освещены вопросы интраоперационной кровоточивости и ее взаимосвязь с методами обезболивания. Также нет четкой классификации ожидаемых интра- и послеоперационных анестезиологических и хирургических осложнений после эндоназальных операций Публикаций в отечественной литературе по данной проблеме недостаточно, требуется изучение вопроса, связанного с анестезиологическим обеспечением обширных микроэн-доскотгаческих эндоназальных оперативных вмешательств, что определило цель и актуальность исследования.
Цель исследования: совершенствование методов общей анестезии для создания оптимальных условий выполнения эндоназальных вмешательств и улучшения качества лечения больных, оперированных на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру хирургических больных, прооперированных по поводу заболеваний внутриносовых структур и околоносовых пазух.
-
Оценить эффективность и безопасность проведения местной анестезии и гипноанестезии при одномоментных вмешательствах на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.
-
Изучить эффективность стандартных схем общей анестезии на основе препаратов для нейролептанальгезии, как базового метода анестезиологического обеспечения ринологических операций.
-
Разработать для клинического применения в оперативной ринологии и оценить эффективность методов общей анестезии, основанных на сочетании ингибиторов биологически активных веществ и стандартных компонентов обезболивания.
-
Разработать тактику анестезиологического обеспечения ринологических больных с сопутствующей аспириновой астмой.
-
Выявить взаимосвязь между характером эндоназального вмешательства и объемом кровопотери, разработать методики общей анестезии, направленные на снижение интраоперационной кровоточивости при различных эндоназальных операциях.
-
Изучить характер осложнений ближайшего послеоперационного периода у больных, прооперированных на внутриносовых структурах и около-носовых пазухах.
Научная новизна
Впервые в ринохирургии проведен всесторонний анализ анестезиологического обеспечения эндоназальных вмешательств. Определен приоритет использования методов общей анестезии в современной оперативной ринологии, как единственный, обеспечивающий возможность адекватного обезболивания при выполнении одномоментных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.
В сравнительном аспекте изучены основные показатели кровообращения, газообмена, кислотно-щелочного состояния, система гемостаза во время и после ринологических операций при различных вариантах общей анестезии.
Разработаны унифицированные методы проведения общей анестезии в микроэндоскопической эндоназальной хирургии с использованием ингибиторов биологически активных веществ (транексамовой кислоты, даларгина), как компонентов антистрессовой защиты и корректоров гемостаза. Полученные данные позволяют впервые научно обосновать целесообразность применения многоуровневой аналгезии при эндоназальных вмешательствах.
Впервые в отечественной оперативной ринологии изучены основные показатели функции внешнего дыхания у больных с сопутствующей аспирино-вой астмой в период ранней постнаркозной адаптации.
Выявлена взаимосвязь между характером эндоназального вмешательства и объемом интраоперационной кровопотери. Разработаны методики анестезии, направленные на уменьшение кровоточивости тканей во время операции.
Практическая значимость
Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов лечения ринологических больных.
На основании совершенствования методов общей анестезии разработаны и внедрены в клиническую практику малотоксичные и высокоэффективные методы обезболивания, позволяющие выполнить полный объем одно-этапных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах с применением методов современной эндоназальной микроэндоскопической хирургии.
Оптимизирована тактика анестезиологического обеспечения ринологических больных с сопутствующей аспириновой астмой.
Представлены возможные хирургические и анестезиологические послеоперационные осложнения у больных, перенесших обширные ринологиче-ские операции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Общая анестезия является оптимальным методом обезболивания эн-доназальных вмешательств, позволяющая выполнить полный объем одно-этапных вмешательств на внутриносовых структурах и околоносовых пазухах.
-
Применение методов общей анестезии с использованием неопиоид-ных компонентов обеспечивает надежный уровень обезболивания, управление анестезией и безопасность послеоперационного периода.
-
Ринологические больные со средней и тяжелой степенью аспириновой астмы формируют группу высокого операционно-анестезиологического риска. Оптимальным выбором обезболивания является общая анестезия на основе кетамина в сочетании с препаратами нейролептаналгезии.
4. Отимальным вариантом проведения анестезии при эндоназальных
вмешательствах, сопровождающихся выраженной кровоточивостью, являет
ся общая анестезия в условиях управляемой гипотонии на основе пропофола,
фентанила, даларгина и транексамовой кислоты.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделений анестезиологии и реанимации областной клинической больницы г Ярославля, больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева г Ярославля и используются в преподавании на кафедрах анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии и Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
III Российском курсе «Современная эндоназальная функциональная хирургия » (12 ноября 1997, Ярославль);
заседании Ярославского общества анестезиологов и реаниматологов (12 февраль 1998, Ярославль);
- VI Всероссийском съезде анестезиологов - реаниматологов (1998 года,
Москва);
IV Российском курсе «Современная эндоназальная функциональная хирургия » (13 ноября 1998, Ярославль);
V Российском курсе «Современная эндоназальная функциональная хирургия» (10 ноября 1999, Ярославль);
заседании Ярославского общества анестезиологов "и реаниматологов (21 октябрь 2000, Ярославль);
XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и IV Конгрессе российского общества ринологов (июнь 2001, Ярославль);
Мастер-классе «Избранные вопросы микроэндоскопической оториноларингологии » (12 ноября 2002, Ярославль);
-1 Конгрессе анестезиологов и реаниматологов Центрального федерального округа (13 ноября 2003 года, Москва);
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе в 6 журналах из перечня " ВАК ", выпущена монография
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа из-
