Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронические гепатиты и цирроз печени являются наиболее частой патологией, приводящей к тяжелым осложнениям, значительно увеличивающей инвалидизацию и смертность населения. Цирроз входит в число десяти основных причин смерти в мире (Crawford J.M., 2002). В тоже время широко распространены в популяции H.pylori-ассоциированные заболевания желудочно-кишечного тракта (Лазебник Л.Б., 2005).
Поражение слизистой оболочки желудка при хронических заболеваниях печени носит сочетанный характер и обусловлено целым рядом патогенных факторов, среди которых: недостаточность функции печени, нарушения портальной гемодинамики, а также патогенетические механизмы хронического гастрита, ассоциированного с H.pylori (Лазебник Л.Б., Хомерики С.Г., Обуховский Б.И. и др., 2005). Терминальные стадии хронического гепатита и цирроз печени осложняются потральной гипертензией, которая проявляется не только варикозным расширением вен пищевода, но и портальной пшертензивной гастропатией (Noffsinger A., Fenoglio-Preiser С, Маш D., et al., 2007). Разработанная Новым Итальянским Клубом Эндоскопистов (NIEC) классификация портальной гастропатии, позволяет четко определять ее клинические стадии (Primignani М., Carpinelli L., Preatoni P. et al., 2000). Между тем, морфологические проявления портальной гастропатии, механизмы ее формирования и особенности течения изучены недостаточно. В некоторых работах отмечено повышенное кровоснабжение слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии (Panes J., et al., 1992), в других - снижение перфузии (Toyonaga A. et al., 1989). В части работ приводятся данные корреляционного анализа изменений слизистой оболочки желудка с ранними стадиями портальной гастропатии (Ibrisim D., Cevikbas U., Akytiz F., et al., 2008), однако количественная оценка морфометрических параметров сосудов слизистой оболочки желудка при различной степени выраженности портальной
гипертензии не проводилась. Неясны конкретные механизмы микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке желудка и возможное участие в этих нарушениях хеликобактерной инфекции.
В работе G.D'Amico et al. (1990) показано, что частота обнаружения H.pylori уменьшается с увеличением тяжести портальной гастропатии, однако другие авторы не смогли выявить корреляций между обсемепешюстью слизистой оболочки желудка H.pylori и тяжестью портальной гипертензии (Tsai CJ., 1998).
По данным T.Iwao et al. (1996) отмечено снижение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. В то же время, другие авторы показали повышение пролиферативной активности эпителия в слизистой оболочке желудка, нарастающее по мере увеличения тяжести портальной гипертензии. Причем максимальных значений пролиферативная активность достигала у больных, инфицированных H.pylori (Zullo A. et al., 2001).
Однако, работ, в которых была бы представлена количественная характеристика микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии в научной литературе нет, а работы по изучению интенсивности клеточного обновления в слизистой оболочке желудка при портальной гипертензии единичны и данные эти противоречивы. Выяснение этих вопросов является актуальной задачей современной гастроэнтерологии, так как их решение позволит теоретически обосновать методы профилактики и лечения портальной гипертензии и ее осложнений.
Цель работы
Изучить структурные особенности слизистой оболочки различных отделов желудка, выявить и количественно охарактеризовать особенности ее клеточного обновления и ангиоархитектоники у больных с различными стадиями портальной гипертензии.
Задачи исследования
-
Установить частоту выявления хеликобактерной инфекции и особенности течения хронического гастрита у больных с различными стадиями портальной гипертензии.
-
Оценить степень активности воспаления и стадию атрофии слизистой оболочки желудка у больных с хеликобактерной инфекцией при портальной гипертензии.
-
При помощи иммуногистохимического исследования выявить капиллярную сосудистую сеть слизистой оболочки желудка и морфометрически оценить её состояние у больных с различными стадиями портальной гипертензии.
-
Иммуногистохимически выявить и морфометрически оценить пролиферативную активность эпителия слизистой оболочки желудка при различных стадиях портальной гипертензии.
Научная новизна исследования
Впервые на основе детального иммуногистохимического и морфометрического исследования уникального материала - биоптатов слизистой оболочки желудка у больных с различными стадиями портальной гипертензии в сочетании с хеликобактерной инфекцией изучены структурные особенности слизистой оболочки желудка, выявлены и количественно охарактеризованы особенности ее клеточного обновления и ангиоархитектоники.
Выявлено снижение частоты обнаружения Н.pylori при нарастании тяжести портальной гипертензии и показана зависимость морфологических изменений в слизистой оболочке желудка не только от степени портальной гипертензии, но и от присутствия H.Pylori. По данным иммуногистохимического исследования с применением антител к Ki-67 установлено, что у H.Pylori-позитивных больных с портальной гипертензией пролиферативная активность эпителия выше по сравнению с больными без
хеликобактернои инфекции. При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителиоцитов снижается.
Впервые показано, что как при хеликобактернои инфекции, так и при портальной гипертензии, морфологические изменения слизистой оболочки желудка сходны и характеризуются увеличением объемной доли сосудистого компонента. В слизистой оболочке антрального отдела желудка это увеличение достигается за счет дилатации сосудов, а в слизистой оболочке тела желудка за счет повышения количества сосудов гемомикроциркуляторного русла.
Портальная гастропатия тяжелой степени характеризуется развитием атрофии желудочных желез преимущественно неметапластического типа, в отличии от хронического гастрита, ассоциированного с H.Pylori, при котором атрофические процессы сопровождаются высоким уровнем эпителиальной пролиферации и развитием кишечной метаплазии.
Научно-практическая значимость
Выявленные в работе морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией расширяют представления о патогенезе портальной гастропатии и хронического гастрита при различных стадиях портальной гипертензии.
Полученные данные об увеличении количества сосудов гемомикроциркуляторного русла в слизистой оболочке желудка при нарастании тяжести портальной гипертензии в сочетании с острыми и хроническими эрозиями указывают на высокий риск диффузных мелкоочаговых желудочных кровоизлияний, а не только на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Эти данные необходимо учитывать при проведении эндоскопического исследования у больных с портальной гипертензией.
Определены характерные морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии в сочетании с хеликобактернои инфекцией, что при детальном исследовании гастробиоптатов позволит выявить портальную гастропатию на ранних этапах ее формирования и в дальнейшем определить причины ее развития.
Особенностью атрофического гастрита у больных с портальной гипертензией и варикозно расширенными венами пищевода является низкий уровень пролиферации эпителиоцитов в слизистой оболочке желудка и редкая встречаемость кишечной метаплазии, что говорит о малой вероятности развития рака желудка.
Полученные данные представляют не только теоретическую ценность для патологоанатомов и гастроэнтерологов, но и позволяют оптимизировать проводимую терапию и улучшить качество жизни больных с хроническим гепатитом и циррозом печени. Материалы диссертации внедрены в практику деятельности ГОУ ВПО Российского государственного университета им. Н.И.Пирогова, Объединенной больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ., Московской городской больницы №62 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные положення, выносимые на защиту
-
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии зависят как от степени портальной гипертензии, так и от присутствия H.Pylori. Нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается снижением частоты обнаружения Н.руїогі в слизистой оболочки желудка.
-
Пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией значительно выше в случае персистенции в ней Н.руїогі, чем в его отсутствии.
-
При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителиоцитов слизистой оболочки аитрального отдела желудка существенно снижается, а в теле желудка достоверно не изменяется.
-
Микроциркуляторное русло слизистой оболочки желудка, как при хронической хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии, претерпевает сходные морфологические изменения и характеризуется увеличением объемной доли сосудистого компонента. Влияния хронической
хелнкобактерной инфекции и портальной гипертензии на сосуды микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка независимы друг от друга и не сопровождаются синергическими эффектами.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации представлены в докладах и сообщениях: на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009), на XI и XII Международных форумах Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (EHPSG) (Рига, 2008, Порту, 2009), на Международном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2009" (Санкт-Петербург, 2009) и на Европейской гастронеделе (UEGW - GASTRO 2009, Лондон, 2009).
Результаты исследования доложены на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (февраль, 2010) и на межлабораторной конфереции Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН (март, 2010).
Публикации материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в зарубежной печати, 2 публикации представлены в издании, включенном в утвержденный «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов; выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 44 рисунками и 15 таблицами. Библиографический
указатель включает 161 источник (41 отечественных и 120 иностранных публикаций).
