Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Внепеченочные проявления хронических диффузных заболеваний печени 11
1.2. Механизмы формирования портальной гипертензии 13
1.3. Механизмы формирования портальной гастропатии 17
1.4. Хронический H.Pylori- ассоциированный гастрит и портальная гастропатия 23
Глава II. Материал и методы исследования 44
Глава III. Результаты исследования 52
3.1. Клиническая характеристика больных с портальной гипертензией 52
3.2. Структурные изменения слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией 59
3.3. Изучение пролиферативной активности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией 75
3.4. Изучение архитектоники сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией 83
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 93
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Механизмы формирования портальной гипертензии
- Хронический H.Pylori- ассоциированный гастрит и портальная гастропатия
- Структурные изменения слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией
- Изучение архитектоники сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронические гепатиты и цирроз печени являются наиболее частой патологией, приводящей к тяжелым осложнениям, значительно увеличивающей инвалидизацию и смертность населения. Цирроз входит в число десяти основных причин смерти в мире (Crawford J.M., 2002). В тоже время широко распространены в популяции H.pylori-ассоциированные заболевания желудочно-кишечного тракта (Лазебник Л.Б., 2005).
Поражение слизистой оболочки желудка при хронических заболеваниях печени носит сочетанный характер и обусловлено целым рядом патогенных факторов, среди которых: недостаточность функции печени, нарушения портальной гемодинамики, а также патогенетические механизмы хронического гастрита, запускаемые хеликобактерной инфекцией (Лазебник Л.Б., Хомерики С.Г., Обуховский Б.И. и др., 2005). Наиболее частой причиной развития портальной гипертензии является цирроз печени, ведущий к внутрипеченочной постсинусоидальной обструкции кровотока. Снижение синтетической функции печени ведет к дисбалансу различных факторов роста, продуцируемых гепатоцитами, медиаторов воспаления и лимфокинов, приводит к нарушению регенерации эпителиальных структур желудка (Kamath P.S., Lacerda М., Ahlquist D.A. et. al., 2000). Портальная гипертензия ведет к варикозному расширению вен пищевода и портальной гипертензивнои васкулопатии с поражением слизистых оболочек желудка и кишечника. Развивается клинико-морфологическая картина портальной гастропатии (Noffsinger A., Fenoglio-Preiser С, Maru D. et al., 2007).
Наряду с этим, наличие хеликобактерной инфекции с активным течением хронического гастрита ускоряет развитие атрофии желудочных желез, способствует возникновению метаплазии и дисплазии эпителия, что является одним из риск-факторов онкогенеза (Кононов А.В., 2006).
Разработанная Новым Итальянским Клубом Эндоскопистов (NIEC) подробная классификация портальной гастропатии, позволяет четко определять клинические стадии данного симптомокомплекса (Primignani М., Carpinelli L., Preatoni P. et al., 2000). Между тем, морфологические проявления портальной гастропатии, механизмы ее формирования и особенности течения изучены недостаточно, а данные о кровоснабжении СОЖ у пациентов с циррозом печени противоречивы. В некоторых работах отмечено повышенное кровоснабжение СОЖ (Panes J., Bordas J.M., Pique J.M. et al., 1992), в других — снижение перфузии (Toyonaga A., Iwao Т., Shimotsuura Y., Tanikawa К., 1989). У больных с циррозом печени, было выявлено увеличение числа артерио-венозных шунтов в под слизистом слое желудка, но не в СОЖ. Противоречивость результатов исследований свидетельствует, видимо, о несовершенстве методов оценки желудочного кровоснабжения у человека. Как было установлено при морфометрическом исследовании, изменения капиллярного русла СОЖ при ПГ имеют много общего с изменениями его при хеликобактерном гастрите, что может свидетельствовать о некоторой общности их патогенетических механизмов (Lazebnik L.B. et al., 2009). В некоторых работах приводятся данные корреляционного анализа изменений слизистой оболочки желудка с ранними стадиями портальной гипертензии (Ibrisim D., Cevikbas U., Akytiz F. et al., 2008), однако нет работ с точным количественным учетом морфометрических параметров сосудов слизистой оболочки желудка при различной степени выраженности портальной гипертензии. Неясны конкретные механизмы вовлечения слизистой оболочки желудка в микроциркуляторные нарушения и возможное участие в этом хеликобактерной инфекции.
Определение портальной гастропатии предусматривает отсутствие макроскопических проявлений воспаления СОЖ, однако, широкое распространение в популяции как хронических заболеваний печени, так и H.pylori-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта достаточно часто приводит к сочетанию этих патологических состояний (Хомерики С.Г. и др. 2005). Изучение частоты выявления H.pylori в СОЖ у пациентов с ПГ показало, что колонии H.pylori при бактериологическом исследовании желудочных биопсий встречаются у больных с ПГ реже, чем у пациентов без признаков нарушения портальной гемодинамики - в 26% и 38% случаев, соответственно (McCormick Р.А., Sankey Е.А., Cardin F. et al., 1991). Более того, было выявлено, что частота обнаружения H.pylori уменьшается с увеличением тяжести гастропатии, обусловленной ПГ (D'Amico G., Montalbano L., Traina M. et al., 1990). Другие авторы не смогли выявить корреляций обсемененности СОЖ H.pylori ни с тяжестью портальной гастропатии, ни со степенью расширения вен пищевода, обусловленного ПГ (Tsai CJ., 1998). На основании этого авторы делают вывод, что этот микроорганизм не может быть патогенетическим фактором гастродуоденальных поражений и диспепсии у больных с циррозом печени.
В других работах было отмечено снижение эпителиально-клеточной пролиферации в слизистой оболочке желудка у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией (Iwao Т. et al. 1996). В то же время, по данным исследования, проведенном на биопсийном материале, полученном от больных с портальной гипертензией, авторы находили выраженное усиление пролиферативной активности в СОЖ, нарастающее с увеличением тяжести ПГ. Причем максимальных значений пролиферативная активность достигала у больных, инфицированных H.pylori (Zullo A., Romiti A., Rinaldi V. et al., 2001).
Таким образом, работ, в которых был бы представлен точный количественный учет сосудов слизистой оболочке желудка при портальной гипертензии в научной литературе нет, а работы по изучению интенсивности клеточного обновления СОЖ при портальной гипертензии единичны и данные эти противоречивы. Выяснение этих вопросов является актуальной задачей современной гастроэнтерологии, так как позволит заложить основу для активного противодействия формированию портальной гипертензии и её тяжелых осложнений.
Цель работы
Изучить структурные особенности слизистой оболочки различных отделов желудка, выявить и количественно охарактеризовать особенности клеточного обновления и особенности ангиоархитектоники слизистой оболочки желудка у больных с различными стадиями портальной гипертензии.
Задачи исследования
Установить частоту выявления хеликобактерной инфекции и особенности течения хронического гастрита у больных с различными стадиями портальной гипертензии.
Оценить степень активности воспаления и стадию атрофии слизистой оболочки желудка у больных с хеликобактерной инфекцией при портальной гипертензии.
При помощи иммуногистохимического исследования выявить капиллярную сосудистую сеть слизистой оболочки желудка и морфометрически оценить её состояние у больных с различными стадиями портальной гипертензии.
Иммуногистохимически выявить и морфометрически оценить пролиферативную активность клеток слизистой оболочки желудка при различных стадиях портальной гипертензии.
Научная новизна исследования
Впервые на основе детального иммуногистохимического и морфометрического исследования уникального материала - биоптатов слизистой оболочки желудка у больных с различными стадиями портальной гипертензии в сочетании с хеликобактерной инфекцией изучены структурные особенности слизистой оболочки желудка, выявлены и количественно охарактеризованы особенности ее клеточного обновления и ангиоархитектоники.
Выявлено снижение частоты обнаружения H.pylori при нарастании тяжести портальной гипертензии и показана зависимость морфологических изменений в слизистой оболочке желудка не только от степени портальной гипертензии, но и от присутствия H.Pylori. По данным иммуногистохимического исследования с применением антител к Ki-67 установлено, что у H.Pylori-позитивных больных с портальной гипертензией пролиферативная активность эпителия выше по сравнению с больными без хеликобактерной инфекции. При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителиоцитов снижается.
Впервые показано, что как при хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии, морфологические изменения слизистой оболочки желудка сходны и характеризуются увеличением объемной доли сосудистого компонента. В слизистой оболочке антрального отдела желудка это увеличение достигается за счет дилатации сосудов, а в слизистой оболочке тела желудка за счет повышения количества сосудов гемомикроциркуляторного русла.
Портальная гастропатия тяжелой степени характеризуется развитием атрофии желудочных желез преимущественно неметапластического типа, в отличии от хронического гастрита, ассоциированного с H.Pylori, при котором атрофические процессы сопровождаются высоким уровнем эпителиальной пролиферации и развитием кишечной метаплазии.
Научно-практическая значимость
Выявленные в работе морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией расширяют представления о патогенезе портальной гастропатии и хронического гастрита при различных стадиях портальной гипертензии.
Полученные данные об увеличении количества сосудов гемомикроциркуляторного русла в слизистой оболочке желудка при нарастании тяжести портальной гипертензии в сочетании с острыми и хроническими эрозиями указывают на высокий риск диффузных мелкоочаговых желудочных кровоизлияний, а не только на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Эти данные необходимо учитывать при проведении эндоскопического исследования у больных с портальной гипертензией.
Определены характерные морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии в сочетании с хеликобактерной инфекцией, что при детальном исследовании гастробиоптатов позволит выявить портальную гастропатию на ранних этапах ее формирования и в дальнейшем определить причины ее развития.
Особенностью атрофического гастрита у больных с портальной гипертензией и варикозно расширенными венами пищевода является низкий уровень пролиферации эпителиоцитов в слизистой оболочке желудка и редкая встречаемость кишечной метаплазии, что говорит о малой вероятности развития рака желудка.
Полученные данные представляют не только теоретическую ценность для патологоанатомов и гастроэнтерологов, но и позволяют оптимизировать проводимую терапию и улучшить качество жизни больных с хроническим гепатитом и циррозом печени.
Основные положения, выносимые на защиту
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при портальной гипертензии зависят как от степени портальной гипертензии, так и от присутствия H.Pylori. Нарастание тяжести портальной гипертензии сопровождается снижением частоты обнаружения H.pylori в слизистой оболочки желудка.
Пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией значительно выше в случае персистенции в ней H.pylori, чем в его отсутствии.
При нарастании тяжести портальной гипертензии пролиферативная активность эпителиоцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка существенно снижается, а в теле желудка достоверно не изменяется.
4. Микроциркуляторное русло слизистой оболочки желудка, как при хронической хеликобактерной инфекции, так и при портальной гипертензии, претерпевает сходные морфологические изменения и характеризуется увеличением объемной доли сосудистого компонента. Влияния хронической хеликобактерной инфекции и портальной гипертензии на сосуды микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка независимы друг от друга и не сопровождаются синергическими эффектами.
Апробация и внедрение результатов работы
Основные положения диссертации представлены в докладах и сообщениях: на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2009 г.), на XI и XII Международных форумах Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (EHPSG) (Рига 2008 г., Порту 2009 г.), на Международном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2009" (Санкт-Петербург
2009 г.) и на Европейской гастронеделе (UEGW - GASTRO 2009, Лондон 2009г.).
Материалы диссертации внедрены в практику деятельности ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Росздрава, ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ., Московской городской больницы №62 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Результаты исследования доложены на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы 12 февраля 2010 года и на Межлабораторной конфереции ГУ НИИ Морфологии человека РАМН 29 марта
2010 г.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в зарубежной печати, 2 публикации представлены в издании, включенном в утвержденный «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК РФ.
Механизмы формирования портальной гипертензии
Любая обструкция или повышение резистентности кровотока может приводить к портальной гипертензии, которая обусловливает повышение давления в портальной вене выше 12 мм рт. ст.
Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основная приводящая вена - воротная (v. porta). В портальную систему включают вены, по которым осуществляется отток венозной крови от непарных органов желудочно-кишечного тракта, селезенки, поджелудочной железы и желчного пузыря (Thuluvath P., Yoo Н., 2002).
Длина воротной вены 5,5-8,0 см, диаметр до 1,2 см. В печени v. porta делится на сегментарные ветви, сопровождающие ветви печеночной артерии. На уровне ворот печени воротная вена разделяется на правую и левую ветви, которые кровоснабжают соответствующие доли и сегменты печени, распадаясь до портальных венул. Портальная венула имеет диаметр 20-50 мкм, стенки ее образованы эндотелием, базальной мембраной и адвентициальной соединительной тканью, пучков гладких мышц нет. Терминальная венула проходит через паренхиматозную пограничную пластинку и впадает в печеночные синусоиды, которые содержат смешанную артериально-венозную кровь. Распределение портального кровотока в печени непостоянно: может преобладать кровоток в левую или в правую доли печени. Давление в воротной вене у человека в норме составляет около 7,0 мм рт.ст. (Bellis L., Nicodemo S., Galossi A. et al, 2007)
Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порто-кавальные анастомозы). Это анастомозы с венами пищевода и желудка, прямой кишки, околопупочными венами и венами передней брюшной стенки. В норме вся портальная кровь может оттекать по печеночным венам; при циррозе печени оттекает только около 13%. Остальная кровь проходит по коллатералям (Boyanova L., Koumanova R., Gergova G. et al., 2002).
При повышении портального давления до 25,0-30,0 мм. рт.ст. развивается интенсивная коллатеральная циркуляция, которая предотвращает дальнейшее нарастание портальной гипертензии (De В.К., Ghoshal U.C., Das A.S. et. al., 1998). Анастомозы между системами воротной и нижней полой веной образуются на передней брюшной стенке, вокруг прямой кишки, а так же между селезеночной и левой печеночной венами. Особенно опасно появление анастомозов, переводящих портальную кровь через непарную вену и левую коронарную вену в тонкостенные подслизистые венозные сплетения нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка (Di Leo V., Venturi С, Baragiotta A. et al., 2003). Как показали экспериментальные исследования, следствием развития порто-кавальных анастомозов и шунтирования в обход паренхимы печени, является ее частичное функциональное отключение. В свою очередь это способствует недостаточной инактивации альдостерона, эстрогенов, гистамина, развитию бактериемии, эндотоксинемии, снижению поступления гепатотропных веществ (инсулина, глюкагона) и нарушению функции гепатоцитов (Agnihotri N., Kaur U., Dhawan V. et al., 1998).
Портальная гипертензия развивается в результате обструкции кровотока на любом участке воротной вены (пресинусоидальная, внутрипеченочная постсинусоидальная) (Aprile L.R., Meneghelli U.G., Martinelli A.L. et al., 2002). Цирроз печени обусловливает внутрипеченочную постсинусоидальную обструкцию кровотока и является наиболее частой причиной портальной гипертензии (Котенко О.Г., 2000.).
Портальная гипертензия является осложнением хронических диффузных заболеваний печени, таких как хронический вирусный гепатит, алкогольный и вирусный циррозы. Цирроз печени определяется как хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием структурно-аномальных регенераторных узлов, клинически проявляющееся разной степенью печеночной недостаточности и портальной гипертензией.
Основой для международной классификации цирроза печени (ВОЗ, 1978) послужили морфологические и этиологические принципы, разработанные в Акапулько, Мексика, 1974 г. По этиологии выделяют инфекционные (вирусные), токсические (алкогольные), токсико-аллергические, билиарный, обменно-алиментарный, циркуляторный и криптогенный циррозы. Среди билиарного цирроза различают первичный - самостоятельное заболевание, при котором первично поражаются мелкие желчные протоки, и вторичный, возникающий в исходе воспаления или обструкции вне- и внутрипеченочных желчных протоков (Ильченко Л.Ю., Голованова Е.В., 2002). На основании макроскопической картины различают мелкоузловую (микронодулярную) форму, крупноузловую (макронодулярную), смешанную и неполную септальную формы. Микроскопически различают моно- и мультилобулярный цирроз. Морфогенез позволяет различать портальный, постнекротический и смешанный цирроз (Серов В.В., Лапиш К., 1989).
В развитии цирроза печени основное значение имеют склеротические изменения, проявляющиеся увеличением коллагеновых волокон в перисинусоидальных пространствах, нарастанием капилляризации синусоидов с гипоксическим повреждением гепатоцитов и развитием синусоидальной портальной гипертензии с формированием сосудистых анастомозов (Merli М., Nicolini G., Angeloni S. et al., 2004). Возникает шунтирование крови из ветвей печеночной артерии и воротной вены в систему печеночной вены по порто-центральным анастомозам, а также в систему полой вены по внепеченочным порто-кавальным анастомозам. Кровоснабжение ложных долек происходит, в основном, за счет артериальной крови. Декомпенсация кровоснабжения ведет к некробиотическим изменениям гепатоцитов. Наряду с этим, закономерно поражается билиарная система, что ведет к периферическому холестазу и дистрофии гепатоцитов (Аруин Л.И., Логинов А.С., 1985).
Хронический H.Pylori- ассоциированный гастрит и портальная гастропатия
Определение портальной гастропатии предусматривает отсутствие макроскопических проявлений воспаления СОЖ. Однако, широкое распространение в популяции как хронических заболеваний печени, так и H.pylori-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта достаточно часто приводит к сочетанию этих патологических состояний (Лазебник Л.Б., Хомерики С.Г., Обуховский Б.И. и др., 2005, Хомерики С.Г., Мельникова СВ., Обуховский Б.И. и др., 2005).
До сих пор отмечается рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом и хроническим дуоденитом (Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Гусев М.В. и др., 2004). Язвенная болезнь желудка в популяции составляет примерно 2%, распространенность ее значительно увеличивается при циррозе печени (Сафонова Н.В., Жебрун А.Б., 1995). Хронические гепатиты и цирроз печени являются наиболее частой патологией, приводящей к тяжелым осложнениям, значительно увеличивающей инвалидизацию и смертность населения (Мукомолов С.Л., Шляхтенко Л.И., 1997).
Сочетанная патология печени, поджелудочной железы, желудка и кишечника ухудшает состояние больных, приводит к развитию тяжелых осложнений (Красногорский И.Н., Красногорская О.Л., Колтунцева И.В., 1999).
Известно, что эрозивно-язвенные поражения пищевода встречаются у 8,1% больных с осложненным течением цирроза печени при наличии портальной гипертензии (Akhras J., Patel P., Tobi M., 2007).
Хорошо известно, что в большинстве случаев воспаление в СОЖ обусловлено присутствием в ней H.pylori. Хотя иммунный статус больного, а также генетические особенности микроорганизма и целый ряд условий внутренней и внешней среды могут существенно менять выраженность воспаления. Изучение частоты выявления H.pylori в СОЖ у пациентов с ПГ показало, что колонии микробов при бактериологическом исследовании желудочных биопсий встречаются у больных с ПГ реже, чем в контрольной группе - в 26% и 38% случаев, соответственно (McCormick Р.А., Sankey Е.А., Cardin F. et al., 1991). Более того, было выявлено, что частота обнаружения H.pylori уменьшается с увеличением тяжести гастропатии, обусловленной ПГ. Так, в исследовании, проведенном в Италии, H.pylori обнаруживали у 50% больных циррозом печени без проявлений гастропатии, и у 43% и 28% больных - соответственно с легкой и тяжелой степенью портальной гастропатии (D Amico G., Montalbano L., Traina M., et al., 1990). H.pylori встречается реже у пациентов с ПГ и циррозом печени, чем в общей популяции (Bhargava N., Venkateswaran S., Ramakrishna B.S., 1994.). Вероятно, условия СОЖ у больных с ПГ в меньшей степени способствуют жизнедеятельности и образованию новых колоний H.pylori. Другие авторы не смогли выявить корреляций обсемененности СОЖ H.pylori ни с тяжестью портальной гастропатии, ни со степенью расширения вен пищевода, обусловленного ПГ (Tsai С.J., 1998). На основании этого авторы делают вывод, что этот микроорганизм не может быть патогенетическим фактором гастродуоденальных поражений и диспепсии у больных с циррозом печени.
Микроморфологические проявления гастропатии у больных с ПГ складываются из изменений сосудистого русла, функционально-морфологического состояния эпителиальных образований (поверхностно-ямочный эпителий, желудочные железы) и нарушения реакций специфической и неспецифической защиты СОЖ (Toyonaga A., Iwao Т., Shimotsuura Y., TanikawaK., 1989).
При ПГ имеет место повышение объема жидкости в СОЖ с одновременным уменьшением степени оксигенации, что свидетельствует о застойном характере изменений и ведет к нарушению защитных механизмов СОЖ (Iwao Т., Toyonaga A., Ikegami М. et al., 1993). Данные большинства исследователей свидетельствуют о снижении кислотной продукции у больных циррозом печени и ПГ. Причиной снижения желудочной секреции может быть либо уменьшение количества париетальных клеток в СОЖ, либо функциональные нарушения в них. Гипохлоргидрия наблюдается у 75% больных с ПГ и почти всегда сопровождается повышением базального уровня сывороточного гастрина. При этом только у 45% больных с гипохлоргидрией морфологические исследования выявили признаки умеренной атрофии СОЖ, и ни у одного больного не было признаков полной атрофии (Lo W.C., Lin H.J., Wang К. et al., 1996). Хотя другие исследователи находили атрофический гастрит у 32,6% больных с циррозом печени и у 25,8% больных с ПГ без цирроза печени (Ibriim D., Cevikba U., Akytiz F. et al., 2008). В то же время, частота встречаемости кишечной метаплазии была выше у больных с ПГ независимо от наличия или отсутствия цирроза печени, что свидетельствует о нарушении механизмов клеточного обновления СОЖ у больных с ПГ. В других работах было отмечено снижение эпителиально-клеточной пролиферации СОЖ, как в экспериментальной модели ПГ, так и у пациентов с циррозом печени и ПГ (Iwao Т., Toyonaga A., Ikegami М. et al., 1996., Zullo A., Romiti А., Rinaldi V. et al., 2001). Это свидетельствует о замедлении темпов восстановления желудочного эпителия при ПГ.
Структурные изменения слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией
Хронический гастрит антрального отдела и тела желудка обнаружен у 33 больных. При этом H.Pylori в СОЖ был выявлен у 30 больных.
Оказалось, что в каждой из выделенных групп были представлены как H.Pylori-позитивные, так и H.Pylori-негативные больные примерно в равных соотношениях (Таб. 7). При этом показатели обсемененности слизистой оболочки микроорганизмами при тяжелой портальной гипертензии были ниже, чем при начальных стадиях, следовательно, выраженная портальная гипертензия снижает восприимчивость СОЖ к H.Pylori. Во всех группах были представлены и больные с циррозом и пациенты с хроническим гепатитом. Естественно, с нарастанием тяжести портальной гипертензии доля больных с циррозом печени увеличивалась.
В группе больных без признаков портальной гипертензии низкая степень обсемененности H.Pylori была выявлена у 10 больных (76,9%). При этом признаки хронического, преимущественно антрального, гастрита выявлялись у 10 больных, причем у одного определялась высокая активность воспалительного процесса с зонами кишечной метаплазии (Рис. 11) и наличием лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами в собственной пластинке слизистой оболочки (Рис. 12).
Гиперплазия клеток поверхностно-ямочного эпителия и обильная полиморфно-клеточная воспалительная инфильтрация собственной пластинки с примесью многочисленных нейтрофильных гранулоцитов, при отсутствии лейкоцитарной инфильтрации эпителия пилорических желез свидетельствовали о хроническом характере воспаления на фоне адекватных защитных реакций организма (Рис. 13). Выявляемая в этой группе незначительная дилатация капилляров слизистой оболочки коррелировала с обнаружением H.Pylori и носила, видимо, характер воспалительной гиперемии (Таб. 8). Кишечная метаплазия в антральном отделе положительно коррелировала со степенью выраженности его воспалительной инфильтрации лишь на ранних этапах развития портальной гипертензии (Рис. 14).
Во II группе больных со слабо выраженной портальной гипертензией H.Pylori был также выявлен у 10 больных (83,3%), причем у 3 из них как в антральном, так и в фундальном отделах. Следует отметить, что это максимальный уровень обнаружения данного микроорганизма во второй группе по сравнению с группами больных без портальной гипертензии или с потральной гипертензией, осложненной варикозным расширением вен пищевода. Бациллярные и кокковые формы H.Pylori располагались в большом количестве на поверхности эпителия и в глубине желудочных ямок, а также в просветах пилорических желез, что соответствовало (+++) по визуально-аналоговой шкале оценки Сиднейской Системы (Рис. 15).
Нарушения микроциркуляции в собственной пластинке и высокая степень обсемененности H.Pylori приводили к выраженным дистрофическим и некробиотическим изменениям клеток поверхностного эпителия (Рис. 16). Степень воспалительной инфильтрации в этой группе больных была более выражена по сравнению с группой больных без признаков нарушения гемодинами в системе воротной вены (I группа). Сильнее были выражены проявления отека собственной пластинки и лейкоцитарной инфильтрации эпителия желез, а также дилатация сосудов микроциркуляторного русла. У 6 больных сегментоядерные лейкоциты проникали в эпителий ямок и поверхностный эпителий с формированием интраэпителиальных абсцессов и очаговой деструкцией эпителиоцитов. Частота обнаружения H.Pylori слизистой антрального отдела достоверно коррелировала с частотой обнаружения H.Pylori, степенью выраженности воспалительной инфильтрации и кишечной метаплазией в слизистой оболочке тела желудка.
Дилатация сосудов коррелировала только с кишечной метаплазией в антральном отделе. Очаги атрофии желез определялись в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка, причем у 10 больных обнаруживалась как полная (тонкокишечная) так и неполная (толстокишечная) метаплазия различной степени выраженности. Степень атрофии желез достоверно коррелировала со степенью выраженности воспалительной инфильтрации, но не с частотой обнаружения в слизистой оболочке H.Pylori. Дилатация сосудов слизистой оболочки в этой группе больных уже достоверно не коррелировала с лейкоцитарной инфильтрацией и наличием H.Pylori, а, следовательно, была обусловлена, скорее всего, гемодинамическими факторами.
Изучение архитектоники сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка у больных с портальной гипертензией
Данные о кровоснабжении СОЖ у пациентов с циррозом печени также противоречивы. В некоторых работах отмечено повышенное кровоснабжение СОЖ (Panes J., Bordas J.M., Pique J.M. et al., 1992), в других - снижение перфузии (Toyonaga A., Iwao Т., Shimotsuura Y., Tanikawa К., 1989, Toyonaga A., Iwao Т., 1998.). У больных с циррозом печени было выявлено увеличение числа артерио-венозных шунтов в подслизистом слое желудка (Рис. 33), но не в СОЖ.
Противоречивость результатов исследований свидетельствует, видимо, о несовершенстве методов оценки желудочного кровоснабжения у человека. Как было установлено при морфометрическом исследовании, изменения капиллярного русла СОЖ при ПГ имеют много общего с изменениями его при хеликобактерном гастрите, что может свидетельствовать о некоторой общности их патогенетических механизмов (McCormick Р.А., Sankey Е.А., Cardin F. et al., 1991).
Для оценки влияния H.Pylori на морфометрические параметры капиллярного русла СОЖ больные были разделены на две группы при наличии хеликобактерной инфекции у 30 больных (53,5%). Группу сравнения составили 26 H.Pylori-негативных больных. (Таб. 13) Средний размер сосудов в СОЖ у больных с хеликобактерным гастритом существенно увеличивался как в антральном отделе (Рис. 34), так и в теле желудка (Рис. 35). Однако достоверное увеличение относительного объема сосудов в СОЖ наблюдалось только в антральном отделе (Рис. 36).
Влияние портальной гипертензии на морфометрические показатели капиллярного русла слизистой оболочки желудка оценивали в группе, состоявшей из 40 больных с диффузными заболеваниями печени, имевшими клинико-лабораторные признаки повышенного давления в системе воротной вены (71,4%). Группу сравнения составили 16 больных без признаков портальной гипертензии. (Таб. 14) Средний размер сосудов в слизистой оболочке желудка у больных с портальной гиепертензией существенно уменьшался в антральном отделе (Рис. 37, Рис. 38), но оставался неизменным в теле желудка. Хотя при этом в теле желудка наблюдалось достоверное увеличение количества сосудов, но относительный объем сосудистого компонента в слизистой оболочке желудка у больных с портальной гипертензией оставался неизменным.
Для установления роли каждого из факторов, влияющих на состояние капиллярного русла СОЖ, был проведен детализованный анализ полученных морфометрических данных с выделением четырех групп сравнения: в I и II группы вошли больные без признаков ПГ, соответственно 3 H.Pylori-негативных и 10 H.Pylori-позитивных больных. В III и IV группы вошли больные с клинико-лабораторными признаками ПГ, соответственно 20 H.Pylori-негативных и 27 H.Pylori-позитивных больных (Таб. 15).
Существенная дилатация сосудов слизистой оболочки антрального отдела желудка наблюдалась у H.Pylori-позитивных больных без портальной гипертензии (Рис. 39) и у H.Pylori-негативных больных с ПГ. При этом достоверно увеличивался относительный объем сосудистого компонента, но мало изменялось количество сосудов в слизистой оболочке антрального отдела.
В отличие от этого, в слизистой оболочке тела желудка, относительный объем сосудистого компонента и количество сосудов достоверно увеличивалось как в группе H.Pylori-негативных больных с портальной гипертензией (Рис. 40), так и в группе H.Pylori-позитивных больных без признаков нарушения гемодинамики в системе воротной вены.
Средний размер сосудов в слизистой оболочке тела желудка у H.Pylori-негативных больных с портальной гипертензией достоверно снижался по сравнению с больными без нарушения портальной гемодинамики. Большая часть сосудов была представлена новообразованными капиллярами мелкого размера. Средний размер сосудов у H.Pylori-позитивных больных с ПГ не отличался существенно от такового у H.Pylori-позитивных больных, но без ПГ. Количество сосудов в слизистой оболочке тела желудка при этом существенно увеличивалось как у больных с хеликобактерным гастритом, так и у больных с ПГ (Рис. 41, Рис. 42), однако, синергического, суммирующего действия этих факторов на капиллярное русло желудка не наблюдалось.
Дилатация сосудов в слизистой оболочке желудка часто выявляется у больных с портальной гипертензией, однако, топография и степень дилатированности сосудов не коррелирует с эндоскопическими проявлениями портальной гипертензионной гастропатии (Parikh S.S., Desai S.B., Prabhu S.R. et al., 1994.). Дилатированные капилляры в слизистой оболочке желудка могут быть выявлены и у больных с хеликобактерным гастритом. При этом степень дилатированности капилляров не коррелирует с выраженностью воспалительных изменений в СОЖ (Lazebnik L.B. et al., 2009).
