Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о морфогенезе и патоморфологии коронарного атеросклероза 11
1.1. Этиология и эпидемиология атеросклероза и ишемической болезни сердца 11
1.2. Морфогенез и патоморфология острого и хронического повреждения миокарда при атеросклерозе 25
1.3. Молекулярные механизмы ремоделирования миокарда при атеросклерозе 35
1.4. Резюме 41
Собственные исследования
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика клинико-морфологических наблюдений 43
2.2. Методы клинико-функционального и биохимического анализа 46
2.3. Методы патоморфологического и иммуногистохимического анализа 48
2.4. Методы количественного морфологического и статистического анализа 51
2.5. Резюме 52
Глава 3. Клинико-функциональная характеристика коронарного и генерализованного атеросклероза 53
3.1. Конституционально-анамнестические особенности и факторы риска 53
3.2. Характеристика липидного спектра и маркеров воспаления 56
3.3. Характеристика атеросклеротических поражений з коронарных сосудов 61
3.4. Ремоделирование миокарда по данным эхокардиографии 62
3.5. Резюме 63
Глава 4. Патоморфологический и иммуногисто химический анализ миокарда при остром инфаркте 65
4.1. Выраженность и распространенность атеросклеротического поражения коронарных сосудов 65
4.2. Патоморфология и поляризационная микроскопия острого инфаркта миокарда 66
4.3. Иммуногистохимический анализ миокарда при остром инфаркте 85
4.4. Резюме 98
Глава 5. Патоморфологический и иммуно гистохимический анализ миокарда при хронической ишемической болезни сердца 104
5.1. Выраженность и распространенность атеро склеротического поражения коронарных сосудов 104
5.2. Патоморфология и поляризационная микроскопия миокарда при хронической ишемической болезни сердца 105
5.3. Иммуногистохимический анализ миокарда при хронической ишемической болезни сердца 115
5.4. Резюме 118
Глава 6. Клинико-морфологические особенности коронарного и генерализованного атеросклероза (обсуждение результатов
Исследования) 120
Выводы 129
Список литературы
- Морфогенез и патоморфология острого и хронического повреждения миокарда при атеросклерозе
- Методы количественного морфологического и статистического анализа
- Ремоделирование миокарда по данным эхокардиографии
- Иммуногистохимический анализ миокарда при остром инфаркте
Морфогенез и патоморфология острого и хронического повреждения миокарда при атеросклерозе
Начиная с середины XX века, основной причиной смерти населения большинства развитых стран мира являются сердечно-сосудистые заболевания (Шальнова С.А. и др., 2005; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Ощепкова Е.В., 2009; Шальнова С.А. и др., 2012). Несмотря на достижения современной медицины, последнее десятилетие характеризуется их неуклонным ростом – в 2007 году коэффициент смертности от болезней системы кровообращения в РФ составил 834 случая на 100 000 населения, что в 4 раза превышает показатели экономически развитых стран Европы (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Крюков Н.Н.и др., 2010; Bertuccio P. et al., 2011). В 2009 году в России от болезней системы кровообращения умерло 1136,7 тыс. человек (56,5% всех летальных исходов) – для сравнения, аналогичные показатели в США в 2008 году составили 811,9 тыс. (32,3%).
Основное место в структуре сердечно-сосудистой смертности занимают ишемическая болезнь сердца (60% у мужчин, 41% – у женщин) и церебровас-кулярные заболевания (25% мужчин и 39% женщин), среди причин развития которых ведущую роль играет атеросклероз (Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998; Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, 2011; Шальнова С.А. и др., 2012; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2012). Таким образом, в настоящее время атеросклероз является самым распространенным сосудистым заболеванием, которое особенно часто встречается в промышленно развитых странах, и (прямо или косвенно) обусловливает до 50% всех причин смерти (Чазов Е.И., 2008; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009).
Атеросклероз – системный процесс, поэтому в значительной части случаев поражение не ограничивается одним сосудистым бассейном (Чазов Е.И. и др., 2007; Скворцова В.И. и др., 2008; Шостак Н.А., 2008; Барбараш О.Л. и др., 2011; Stary H.C. et al., 1994). По данным самого крупного международного регистра по атеротромбозу REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health), включающего 67888 случаев клинически выраженного атеросклероза различных локализаций, симптомы мультифокального процесса отмечены в 16% наблюдений. Из 40258 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) – 25% имели симптомы атеротромбоза более чем в одном сосудистом бассейне, у 3% больных симптомы имелись во всех 3 бассейнах. 61% из 8273 пациентов с симптоматической ишемией артерий нижних конечностей (АНК) страдали ИБС и/или цереброваскулярными заболеваниями; 40% из 18843 пациентов с поражением церебрального сосудистого бассейна имели мультифокальное поражение артерий коронарного русла и/или АНК (Панченко Е.П., 2009; Bhatt D.L. et al., 2006; Alberts M.J. et al., 2009).
При учете асимптомных поражений, которые могут быть выявлены с помощью дополнительных методов исследования, доля мультифокальных поражений существенно повышается и варьирует от 18 до 58% (Астанина И.А. и др., 2004; Комаров А.Л., Панченко Е.П., 2004; Авалиани В.М. и др., 2005; Акберов Р.Ф. и др., 2008; Coccheri S., 1998; Calvet D. et al., 2010).
По данным некоторых авторов, у 94% пациентов с хронической ИБС при ультразвуковом сканировании обнаруживается утолщение комплекса интима-медия или атеросклеротические бляшки в сонных артериях и/или АНК (Pipitone S. et al., 2007). N.Hertzer и соавт. (1989) выполнили коронарографию у 200 пациентов с атеросклеротическим поражением каротидных артерий без клинических признаков ИБС. Только у 14% пациентов не обнаружено патологии в коронарных артериях, тогда как в 40% случаев выявлен стеноз хотя бы одной артерии более 70%.
На основе измерения лодыжечно-плечевого индекса у пациентов с коронарным и брахиоцефальным атеросклерозом обнаружена высокая частота сочетанного и, в половине случаев, асимптомного поражения периферических артерий (42% и 36% случаев соответственно) (Poredos P., Jug B., 2007). Эти значения существенно превышают соответствующие показатели в общей популяции, сильно варьирующие в зависимости от возраста, пола и географических особенностей и составляющие в среднем от 4,3 до 14,5% (Амбатье-лло С.Г. и др., 2004; Balkau B. et al., 1994; Selvin E., Erlinger T.P., 2004; McDermott M.M., 2006).
Современные взгляды на этиологию атеросклероза. Согласно определению ВОЗ, «атеросклероз – это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки артерий, включающих накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки». Данное определение отражает только достаточно поздние изменения, происходящие в органе-мишени, и не затрагивает патофизиологических аспектов атеросклероза как заболевания, развивающегося на уровне всего организма (Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998).
До настоящего времени нет всеобъемлющей теории развития и становления атеросклероза. Примечательно, что доминирующие гипотезы – «ответ на повреждение эндотелия» (Ross R., Glomset J.A., 1976; Simionescu M., 2007), липидно-инфильтрационная и иммуно-воспалительная – в контексте современных морфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических знаний не исключают, а взаимно дополняют друг друга (Климов А.Н., 1990; Климов А.Н., Нагорнев В.А., 1993; Нагорнев В.А., 1996; Нагорнев В.А., Яковлева О.А., 2001; Нагорнев В.А., Мальцева С.В., 2005; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009; Сусеков А.В. и др., 2009; Ross R., 1999; Libby P. et al., 2009).
На сегодняшний момент наиболее распространена точка зрения, связывающая липидную и воспалительную гипотезы и подразумевающая индукцию модифицированными ЛПНП процессов воспаления в стенке сосуда, что запускает биологические реакции, участвующие в инициации, прогрессирова-нии и развитии осложнений атеросклероза (Климов А.Н. и др., 2003; Пигарев-ский П.В. и др., 2005; Hanson G.K., 2005; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2011; Libby P. et al., 2002; Stoll G., Bendszus M., 2006). Поскольку ни один из генетических и внешних факторов, которым придается значение в индукции этих процессов, не является самостоятельной причиной заболевания, этиологию атеросклероза принято рассматривать в контексте взаимодействия множества факторов, повышающих вероятность его развития (Карпов Р.С., 2003).
Многочисленные эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования позволили выделить факторы риска атеросклероза и ИБС (в настоящее время их известно более 30), которые можно разделить на две группы: немодифицируемые (возраст старше 50-60 лет; мужской пол, отягощенная наследственность) и модифицируемые (дислипидемия, повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов, атерогенных липо-протеинов, снижение концентрации антиатерогенных ЛПВП, артериальная гипертензия (АГ), курение, ожирение, гипергликемия, сахарный диабет, гиподинамия, нерациональное питание) (Федорова Е.Л. и др., 2003; Крюков Н.Н. и др., 2010; Fruchart J.C. et al., 2004; Yusuf S. et al., 2004; Rafieian-Kopaei M. et al., 2014).
Методы количественного морфологического и статистического анализа
По данным электронно-микроскопического анализа периинфарктной зоны (прилежащей к краевой зоне ишемии и инфаркта миокарда зоны липидной инфильтрации кардиомиоцитов) обнаружено, что причиной увеличения объема некротизированной ткани миокарда при коронарной окклюзии является прогрессирующий микротромбоз, приводящий к нарушению кровоснабжения и некрозу инфильтрированных липидами кардиомиоцитов периинфаркт-ной зоны (Непомнящих Л.М., 1984). При этом обнаружены признаки патологической внутриклеточной регенерации в атрофирующихся кардиомиоцитах периинфарктной зоны, способствующие гипертрофии мышечных клеток с неправильной ориентацией миофибрилл.
Для понимания механизмов морфогенеза ишемической болезни сердца важное значение имеет моделирование патологических процессов на лабораторных животных, так как в этом случае можно использовать в динамике те современные методы морфологии (иммуногистохимические, физико-оптические, электронно-микроскопические и др.), которые не всегда применимы на аутопсийном материале. Следует отметить, что основные этапы морфогенеза инфаркта миокарда, острых и хронических повреждений миокарда ишемиче-ского генеза, установленные при изучении как аутопсийного, так и экспериментального материала, совпадают. Различия касаются сроков постинфарктной репарации миокарда, возможности реституции и особенностей регуляции и стимуляции процессов тканеспецифической регенерации миокарда.
Одним из основных вопросов, который решается при морфологическом изучении постинфарктной репаративной регенерации в эксперименте является оценка способности кардиомиоцитов вблизи зоны некроза к пролиферации, т.е. возможность клеточных форм регенерации (Непомнящих Л.М. и др., 2010).
В настоящее время очевидно, что одним из ключевых этапов репарации мышцы сердца при ишемических повреждениях является восстановление коронарного кровеносного русла в дистальном от места окклюзии направлении, и восстановление численности кардиомиоцитов в сердце (их эффективная пролиферативная активность) не возможно без восстановления всей архитектоники поврежденного участка миокарда. Для достижения этих целей применяют разные подходы, основанные на использовании как различных клеточных технологий, так и цитокиновой терапии (Беленков Ю.Н. и др., 2003; Бокерия Л.А. и др., 2004; Дремина Н.Н. и др., 2009; Ларионов П.М. и др., 2010; Сергеевичев Д.С. и др., 2010; Urbich C., Dimmeler S., 2004; Meyer G.P. et al., 2006).
В настоящее время на основании анализа большого числа исследований можно утверждать, что установлена принципиальная возможность индукции ангиогенеза и кардиомиогенеза в инфарцированном миокарда. Введение различных типов прогениторных и стволовых клеток способствует замедлению ремоделирования миокарда, улучшению его сократимости (в том числе и за счет умеренной регенерации миокарда), увеличению фракции выброса. Однако все эти изменения носят, как правило, ограниченный характер и могут ослабевать со временем.
Применение вазоэндотелиального фактора роста (VEGF) при экспериментальном инфаркте миокарда, вызванном диатермокоагуляцией, способствовало более длительному сохранению витальных кардиомиоцитов в зоне некроза (до 3-х суток после моделирования инфаркта) (Дремина Н.Н. и др., 2009). При этом, если в зоне некроза присутствовали в основном диссоциированные кардиомиоциты, то в пограничной зоне отмечалось врастание мышечных волокон в грануляционную ткань. В течение 7 сут в пограничной зоне и в «интактном» миокарде регистрировалась митотическая активность кардиомиоцитов, а в периинфарктной зоне отмечалась выраженная гипертрофия мышечных клеток сердца. По данным количественного анализа, при внутрисердечном введении VEGF во всех зонах постинфарктного миокарда количество кардиомиоцитов в единице площади в течение 1-х суток было выше (на 10 – 60%), чем при естественном течении процесса. Нивелирование существенных различий происходило с 7-х суток эксперимента, к 30-м суткам различия исчезали.
Следует отметить, что внутрижелудочковое введение крысам VEGF стимулировало ангиогенез: в зоне некроза и периинфарктной зоне присутствовали многочисленные кровеносные сосуды, содержавшие форменные элементы крови. Появление в сосудах сформированного соединительнотканного рубца через 30 сут форменных элементов крови свидетельствовало об их врастании в коронарное русло, возможно по типу формирования коллатерального кровообращения. Однако выявленные побочные эффекты в виде усиления коллагенообразования и развития очагового кардиосклероза обу 34 словливают необходимость отработки условий применения VEGF для коррекции ишемических повреждений органов и тканей.
При морфологическом исследовании миокарда собак после перевязки у них передней межжелудочковой коронарной артерии и затем имплантации клеток мононуклеарной фракции костного мозга (МНФ КМ) также был установлен факт неоангиогенеза (Ларионов П.М. и др., 2009). Однако в данном случае ведущим по значимости и постоянно встречающимся проявлением индуцированного морфогенеза был ангиоматоз – образование синусоидных сосудов, формирование сосудов в сосуде, диффузный рост небольших моно-морфных сосудов в эпикарде и субэпикардиальном слое миокарда.
Не менее важными морфогенетическими эффектами имплантации МНФ КМ в перирубцовую зону были распространенная эктопическая осси-фикация эпикарда и субэпикардиального слоя миокарда, хондрогенная трансформация имплантированных клеток (образование хрящевых пластинок) и очаговая кальцификация без образования костных или хрящевых структур. Ангиоматоз, оссификацию миокарда, а также присутствие в зонах трансплантации МНФ КМ бластных клеток относят к осложнениям проведенной клеточной терапии.
Исследования по оценке регенераторных возможностей миокарда при острых и хронических ишемических воздействиях убеждают в том, что регенерация сердца как органа зависит не только от характера, выраженности и регенераторных возможностей миокарда, но и от характера и выраженности повреждений коронарных артерий и микроциркуляторного русла, а также от особенностей ремоделирования соединительнотканного каркаса (Непомнящих Л.М. и др., 2010). Чем более выражены повреждения миокарда, чем больше их распространенность (обширные трансмуральные инфаркты), тем больше усилий необходимо для моделирования органоспецифического соединительнотканного каркаса в дистальном направлении, создания вектора васкулогенеза (врастания сосудистой сети в очаг кардиосклероза). При этом стимуляция кардиомиогенеза должна осуществляться как за счет стимуляции репликативного пула миокарда, так и и привлечения в очаг поражения про-гениторных и стволовых клеток из других компартментов (Непомнящих Л.М. и др., 2010).
Ремоделирование миокарда по данным эхокардиографии
Первоначальной причиной смерти у 32 больных данной группы был острый инфаркт миокарда, в том числе повторный инфаркт миокарда – в 11 наблюдениях (34%), рецидивирующий инфаркт миокарда – в 5 наблюдениях (16%).
По давности развития инфаркта миокарда умершие распределялись следующим образом: до 1 сут – 20%, от 1 до 3 сут – 24%, от 4 до 7 сут – 24%, от 8 до 14 сут – 12%, от 15 до 21 сут – 12%, более 22 сут – 8%.
В большинстве случаев атеросклеротическим процессом поражалась преимущественно только передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии (48%); поражение только огибающей ветви левой коронарной артерии отмечалось в 4% случаев. Сочетанное поражение передней нисходящей ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии встречалось в 8% случаев, со-четанное поражение передней нисходящей ветви и правой коронарной артерии в 20% случаев, а поражение всех коронарных артерий – в 20% случаев.
Наиболее часто инфаркт носил характер трансмурального (80%), реже – интрамурального (16%) или субэндокардиальиого (4%).
По данным анамнеза, острый инфаркт миокарда развился на фоне артериальной гипертензии у 10 больных (63%), повторный инфаркт миокарда – у 6 больных (100%), рецидивирующий инфаркт – у 2 больных (67%), крупно- и мелкоочаговый диффузный кардиосклероз – 8 больных (100%) (табл. 2). Сахарный диабет 2-го типа встречался у 3 больных (19%) с острым инфарктом миокарда, у 1 больного(17%) с повторным инфарктом миокарда и у 1 больного(33%) с рецидивирующим инфарктом миокарда. Ожирение I и II степени регистрировалось в основном у умерших в результате повторного инфаркта миокарда.
У всех умерших на вскрытии обнаружены разной степени выраженности атеросклеротические повреждения аорты, коронарных артерий и артерий в других органах (преимущественно почечных и подвздошных артерий), что указывало на системный характер патологического процесса. Таблица 2. Распространенность сопутствующих заболеваний у больных, умерших от инфаркта миокарда
При оценке выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий установлено, что стеноз артерий до 50% (легкая степень) не встречался ни у одного больного (3% случаев), стеноз артерий до 70% (средняя степень) – у 19% больных, стеноз артерий более 70% (тяжелая степень) – у 78% больных (как правило, при таких поражениях артерий развивался крупноочаговый кардиосклероз и рецидивирующий инфаркт миокарда).
У всех больных 1-й группы отмечалась гипертрофия сердца: масса сердца составляла 436,60±11,31 г, толщина свободной стенки левого желудочка колебалась от 1,5 до 2 см.
При микроскопическом исследовании острого инфаркта миокарда давностью до 1 суток регистрировались значительные нарушения гемодинамики: неравномерно выраженное полнокровие, стазы в капиллярах, мелкоочаговые кровоизлияния, отек интерстициальной ткани. Отмечалось набухание интимы, плазматическое пропитывание стенок сосудов (рис. 6). В некоторых сосудах наблюдалось краевое стояние лейкоцитов и их миграция их в окружающую ткань (рис. 7). Наблюдался выраженный полиморфизм кардиомиоцитов, часть из них характеризовалась оксифильностью (эозинофильностью). Другие мышечные клетки сердца характеризовались выраженными дистрофическими изменениями, «опустошенностью» саркоплазмы (см. рис. 7, рис. 9). Наиболее выраженным полиморфизмом характеризовались ядра кардиомиоцитов; это касалось как их тинкториальных свойств, так формы.
При поляризационной микроскопии регистрировались сегментарные контрактуры (I – III степеней) и первичный глыбчатый распад миофибрилл (рис. 8, 10). Контрактуры III степени (рис. 11) и первичный глыбчатый распад составляли основу повреждения кардиомиоцитов с исходом в коагуляци-онный некроз, зона которого начинала отчетливо выявляться к концу первых суток. Следует отметить, что контрактурные повреждения и первичный глыбчатый распад регистрировались не только в зоне некроза, но и вне ее.
В этот же срок отмечалась фрагментация мышечных волокон по вставочным дискам. Выраженность этого явления была различной в разных участках миокарда и зависела, вероятно, от степени ишемического повреждения кардиомиоцитов и необратимости альтеративных процессов. Фрагментацию мышечных волокон (нарушение целостности функционального синцития) можно считать дополнительным морфологическим критерием при оценке необратимости повреждений и развития в дальнейшем некроза или апоптоза кардиомиоцитов.
Через 2 – 3 сут происходила интенсивная миграция нейтрофилов в очаг некроза (рис. 12).В этот срок отчетливым становилось разделение на зону некроза и периинфарктную зону (рис. 13). В зоне инфаркта кардиомиоциты были резко эозинофильными, часто теряли поперечную исчерченность (рис. 14). При исследовании в поляризованном свете в кардиомиоцитах регистрировалось уменьшение количества миофибриллярных пучков (рис. 15), что было, вероятно, обусловлено аутолизом. Практически во всех кардиомиоци-тах исчезали ядра. Кардиомиоциты в периинфарктной зоне характеризовались разреженностью саркоплазмы, значительным полиморфизмом ядер (см. рис. 13).На границе инфаркта появлялись макрофаги, которые вместе с лейкоцитами осуществляли лизис и резорбцию некротических масс.
Иммуногистохимический анализ миокарда при остром инфаркте
По мере увеличения давности инфаркта (более 7 сут) характер распределения Flk-1 существенно не меняется, но усиливается гетерогенность окрашивания кардиомиоцитов. Более выраженная гетерогенность окрашивания кардиомиоцитов может свидетельствовать о различной интенсивности в разных клетках цитопротекторных процессов в условиях ишемии.
В более поздние сроки наблюдений усиливается экспрессия Flk-1 в гладкомышечных клетках интрамуральных артерий. В эти же сроки между в стенках крупных лимфатических сосудов, которые формируются между кар-диомиоцитами, начинает появляться слабое позитивное окрашивание.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в условиях ишемии миокарда Flk-1 присутствует в большинстве кардиомиоцитов вне зоны некроза, а экспрессия этого рецептора (оцениваемая по интенсивности окрашивания) различается в разных кардиомиоцитах. Гетерогенность окрашивания усиливается по мере увеличения давности инфаркта миокарда и косвенно свидетельствует об интенсивности цитопротекторных реакций в кардиомио-цитах. Это говорит о том, что Flk-1 играет важную роль не только в процессах неоангиогенеза, но и в сохранении пула жизнеспособных кардиомиоци-тов, повышении их выживаемости в условиях ишемии.
Причинами смерти у больных данной группы были: ишемический инфаркт головного мозга (преимущественно правого полушария) – у 5 больных (31%), хроническая сердечная недостаточность – у 3 больных (19%), острая сердечная недостаточность – у 2 больных (12,5%), геморрагический инсульт головного мозга – у 2 больных (12,5%), генерализованный атеросклероз – у 2 больных (12,5%), атеросклеротическая гангрена – у 1 больного (6%), пневмония у 1 больного (6%).
Наиболее часто встречавшейся сопутствующей патологией у больных 2-й группы была артериальная гипертензия (75% больных), затем – сахарный диабет 2-го типа (38% больных) и артериолонефросклероз (38% больных).
У всех умерших в данной группе на вскрытии выявлены распространенные атеросклеротические поражения коронарных артерий. У 88% больных наблюдалось поражение всех коронарных артерий, поражение передней нисходящей ветви левой коронарной артерии выявлено у 6% больных, поражение огибающей ветви левой коронарной артерии – также у 6% больных. При оценке степени тяжести атеросклеротического процесса установлено, что преобладала легкая степень поражения (стеноз артерий до 50%) – 41% случаев, средняя степень (стеноз артерий до 70%) встречалась в 24% случаев, тяжелая степень (стеноз артерий более 70%) – 35% случаев.
При микроскопическом исследовании аорты липидные пятна (или полоски) выявлены нами в 6% случаев, фиброзные бляшки – в 25% случаев, кальцинированные бляшки – 44% случаев, при этом изъязвление бляшек отмечалось в 63% случаев. В одном случае аорта была неповрежденной. Атеро-склеротические бляшки формировались преимущественно в брюшном отделе аорты.
У большинства больных 2-й группы отмечалась гипертрофия сердца: масса сердца составляла 428,13±15,31 г, толщина свободной стенки левого желудочка колебалась от 1,5 до 2,6 см. Патоморфология и поляризационная микроскопия миокарда при хронической ишемической болезни сердца
Морфогенез хронической ишемической болезни сердца определялся тремя основными механизмами: выраженными дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, компенсаторной гипертрофией кардиомиоцитов с последующей декомпенсацией и развитием заместительного склероза. В одних случаях склероз носил характер крупноочагового постинфарктного (53% случаев); в других – диффузного мелкоочагового (47% случаев).
Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз. В миокарде умерших больных этой подгруппы регистрировались крупные постинфарктные очаги разной степени завершенности субституционного процесса. В одних случаях крупные очаги кардиосклерозы были представлены преимущественно скоплениями мононуклеарных клеток, среди которых располагалось большое количество новообразованных кровеносных сосудов (рис. 60). В других случаях регистрировались участки фиброза, по периферии которых располагались атрофированные и гипертрофированные кардиомиоциты с дистрофическими изменениями (рис. 61).
В миокарде большинства умерших отмечался также и выраженный межволоконный (рис. 62) и периваскулярнный фиброз (рис. 63), который распространялся вдоль межмышечных прослоек соединительной ткани (рис. 64). Во всех интрамуральных артериях регистрировалась разной выраженности мультипликация эластических мембран (рис. 65); этот же феном наблюдался и в сосудах синусоидного типа. В трети случаев отмечался выраженный гиперэластоз соединительнотканных прослоек со скоплениями эластических волокон.
По данным поляризационно-микроскопического исследования, к основным типам повреждения кардиомиоцитов относились контрактуры мио-фибрилл I, II и III степеней (рис. 66, 67). Такие типы повреждений, как первичный глыбчатый распад и миоцитолизис, встречались в единичных клетках. У пациентов этой группы также наблюдалась фрагментация мышечных волокон по вставочным дискам. Следует отметить выраженный полиморфизм ядер кардиомиоцитов (форма ядер варьировала от веретеновидной до округлой, иногда на поперечных срезах имела звездчатый вид).
