Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Характеристика распространённости СВДС и факторы риска его развития в Самарской области за период 2004-2009 г.г 43
1.1. Частота встречаемости СВДС в общей структуре смертности на дому среди новорожденных и грудных детей за период 2004-2009 г.г 43
1.2. Факторы риска развития СВДС в Самарской области за период 2004-2009 г.г 54
ГЛАВА 2. Патологоанатомическая картина состояния внутренних органов при СВДС 60
ГЛАВА 3. Оценка кардиоморфогенеза у новорожденных и грудных детей при СВДС, алгоритм морфологического исследования сердца 75
3.1. Результаты макроскопического метода исследования сердец с применением методики раздельного взвешивания камер сердца 75
3.2. Результаты гистологического, гистохимического и морфометрического исследования миокарда при СВДС в возрастном аспекте 83
ГЛАВА 4. Математическое моделирование и статистическая обработка результатов исследования 101
Заключение 110
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Частота встречаемости СВДС в общей структуре смертности на дому среди новорожденных и грудных детей за период 2004-2009 г.г
- Факторы риска развития СВДС в Самарской области за период 2004-2009 г.г
- Результаты макроскопического метода исследования сердец с применением методики раздельного взвешивания камер сердца
- Результаты гистологического, гистохимического и морфометрического исследования миокарда при СВДС в возрастном аспекте
Введение к работе
Актуальность темы. Внимание ученых всего мира уже несколько десятилетий продолжает привлекать одна из самых драматичных и до сих пор не выясненных проблем педиатрии - синдром внезапной детской смерти (СВДС). Интерес к этой проблеме не ослабевает прежде всего потому, что число случаев СВДС не имеет тенденции к снижению; синдром является одной из ведущих причин смерти младенцев, ежегодно унося жизни нескольких тысяч детей грудного возраста (Бочкарёва А.К., 1998).
В большинстве промышленно развитых стран синдром внезапной смерти младенцев занимает 3-е место в структуре постнеонатальной смертности, а его частота составляет 0,6 - 2,0 на 1000 родившихся живыми (Dwyer Т., Ponsonby А., 1995; Beckwith В., 2003). Наиболее высокие показатели СВДС (от 0,8 до 1,4 на 1000 родившихся живыми) зарегистрированы в Германии, Франции, Англии и США,. наиболее низкие -в скандинавских странах, Японии, Израиле (Willinger М., 1995). На территории Российской Федерации по официальной статистике смертность от данного синдрома колеблется от 0,06 до 2,8 на 1000 родившихся живыми (Школьникова М.А., Кравцова Л.А., 2004).
В последнее время проблема СВДС стала особенно актуальной, так как с уменьшением уровня смертности детей от инфекций, аспирации желудочным содержимым, врождённых аномалий развития и других причин, удельный вес СВДС в структуре младенческой смертности увеличивается (Gulbertson J. L., Willis D. J., 1998).
Возможные механизмы наступления смерти являются предметом интенсивного изучения, но и в настоящее время носят характер рабочих гипотез (Кельмансон И.А., 2007; Guilleminault С, 1988; Willinger М., Scheers N.J., 2000). Клинически кардиальная теория представляется одной из наиболее обоснованных, учитывая высокую частоту обнаружения признаков электрической нестабильности миокарда у детей, перенёсших
жизнеугрожающие состояния и в дальнейшем умерших от синдрома внезапной смерти (Pelletier-Leroy В., Nomballais M.F., Verriele V., Mouzard А., 1995; Matturri L., Ottaviani G., Ramos S. G., Rossi L., 2000). В рамках кардиальной теории имеется немало морфологических работ, преимущественно посвященных изучению патологической анатомии проводящей системы сердца у детей (Кельмансон И.А., 1996; James Т., 1968; Но S.Y., Anderson R.H., 1988).
Однако патологоанатомические изменения сократительного миокарда как в целом, так и в каждом отделе сердца, структурные изменения изолированных рабочих кардиомиоцитов остаются мало изученными. Отсутствуют исследования, основанные на комплексном математическом анализе результатов, способствующие улучшению морфологической диагностики синдрома и позволяющие проследить кардиоморфогенез при СВДС в возрастном аспекте.
Установление патоморфологических особенностей строения и морфогенеза сердца новорожденных и грудных детей при СВДС для получения объективных критериев морфологической диагностики синдрома.
Провести анализ летальности новорождённых и грудных детей от СВДС в Самарской области.
Провести макроскопическое исследование сердца и его отделов на аутопсийном материале новорожденных и грудных детей, умерших на дому.
Установить корреляционную зависимость в сформированных группах наблюдений между массой тела ребёнка, массой сердца, массой правого и левого желудочков и возрастом детей, отражающую
особенности кардиоморфогенеза в период от новорожденное до 1 года.
Изучить микроскопическое строение миокарда. в разных отделах сердца, установить структурные особенности рабочих кардиомиоцитов детей, умерших от СВДС, с использованием гистологических, гистохимических, морфометрических методов и метода щелочной диссоциации.
Разработать алгоритм патологоанатомического исследования сердца детей, умерших на дому, получить объективные критерии морфологической диагностики СВДС на основе применения элементов математического моделирования.
Получены новые сведения о более высоких возрастных показателях массы желудочков сердца при СВДС при макроскопическом исследовании и применении методики раздельного взвешивания камер сердца детей, умерших на дому.
Установлена особенность морфогенеза сердца при СВДС в возрастном периоде от новорожденное до 1 года жизни ребенка, выражающаяся в достоверном ускорении прироста массы сердца над приростом массы тела, что происходит в возрасте до 3 месяцев за счет обоих желудочков, в последующем - только за счет правого желудочка.
На основе гистологического, гистохимического и морфометрического исследований получены объективные свидетельства увеличения объема стромальных компонентов миокарда желудочков сердца при СВДС, как одного из характерных диагностических признаков синдрома.
Выявлены морфологические особенности изолированных рабочих кардиомиоцитов желудочков сердца у детей, умерших от СВДС, отражающие различную динамику гипертрофического процесса в правом и левом желудочках на протяжении первого года жизни.
Впервые получен комплекс морфометрических показателей состояния сократительного миокарда, позволяющий повысить точность патологоанатомической диагностики СВДС.
Абсолютные и относительные показатели массы желудочков сердца могут служить объективными диагностическими критериями СВДС, что позволяет рекомендовать в патологоанатомическую практику методику раздельного взвешивания камер сердца для оценки состояния системы кровообращения у новорождённых и грудных детей, умерших на дому.
Составлены морфометрические таблицы, отражающие нормальную возрастную динамику количественных показателей массы сердца, масс желудочков сердца, площадей изолированных кардиомиоцитов и их ядер, площадей стромы и паренхимы миокарда в периоде от новорожденное до 1 года, которые рекомендованы в качестве опорных при проведении патологоанатомических и научных исследований.
Предложен алгоритм морфологического исследования сердца у детей, умерших на дому, применение которого в детской патологоанатомической практике повышает точность и объективность диагностического процесса.
Полученные результаты исследования используются в практической работе патологоанатомических отделений детской городской клинической больницы № 1 и городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (г. Самара); в учебном процессе кафедры общей и клинической патологии: патологическая анатомия, патологическая физиология Самарского государственного Медицинского университета.
Летальность новорожденных и грудных детей от СВДС по г.о. Самара и Самарской области занимает лидирующие позиции в общей структуре смертности детей на дому.
Особенностью кардиоморфогенеза в периоде от новорожденное до 1 года жизни ребенка при СВДС является дисбаланс в соотношении прироста массы тела, массы сердца и его отделов с возрастом ребенка, подтвержденный результатами корреляционного анализа и отражающий превышение нормальных возрастных показателей, скачкообразный характер прироста массы левого и правого желудочков сердца.
Комплекс гистологических, гистохимических и морфометрических методов позволил установить различия в соотношении паренхиматозно-стромальных компонентов и количественных параметров изолированных кардиомиоцитов правого и левого желудочков сердца, характеризующих особенности возрастной динамики гипертрофического процесса при СВДС.
Внедрение в практику алгоритма морфологического исследования сердца, разработанного с учетом данных макроморфометрии, особенностей гистологического исследования и морфометрических показателей с элементами математического моделирования, способствует наиболее объективной оценке состояния системы кровообращения у новорожденных и грудных детей и повышению точности диагностики СВДС.
Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (г. Самара, 2009); III съезде Российского общества патологоанатомов (г. Самара, 2009); на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области
(г. Самара, 2009); Самарского областного общества патологоанатомов (г. Самара, 2010).
Диссертация изложена на 143 страницах печатного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 72 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 188 источников, из которых 81 отечественная и 107 иностранных.
Частота встречаемости СВДС в общей структуре смертности на дому среди новорожденных и грудных детей за период 2004-2009 г.г
Для гистологического исследования кусочки каждого отдела миокарда объемом до 1 см маркировали и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, срок фиксации не превышал 10 дней. Материал проводили в спиртах возрастающей крепости, заливали в парафиновые блоки по стандартной методике, на роторном микротоме готовили парафиновые срезы толщиной 3-4 мкм. Серийные депарафинированные срезы миокарда предсердий и желудочков окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон для- селективного выявления соединительной ткани.
Метод- щелочной- диссоциации- кардиомиоцитов. Щелочная диссоциация тканевых структур проводилась по методике, модифицированной Р.К. Даниловым и соавт. (1989).
Общая схема диссоциации заключается в-следующем. Фиксированные в 4% растворе параформа на фосфатном буфере (рН 7,0-7,4) кусочки тканей миокарда выдерживали в 50% растворе КОН при температуре +4С одни сутки. Затем материал на двое суток помещали в» дистиллированную воду, после чего с помощью магнитной мешалки в течение 15-20 минут получали однородную взвесь из тканевых структур и воды. После этого готовили мазки и высушивали их в. термостате при температуре +37С. Окраску мазков проводили гематоксилином и эозином по обычной методике, заключали в-бальзам под покровное стекло.
Фиксацию, заливку материала, изготовление и первичное гистологическое исследование срезов и мазков проводили в патологоанатомическом отделении МУЗ «Городская детская клиническая больница №1» г.о. Самара (зав. отделением — доцент, к.м.н. Плохова В.А.). Проведение последующих морфометрических исследований выполнено на кафедре общей и клинической патологии: патологическая анатомия, патологическая физиология ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (заведующая кафедрой — профессор, д.м.н. Т.А. Федорина).
Общий объем проведенного микроскопического исследования составил 772 гистологических препарата и 120 мазков изолированных кардиомиоцитов, которые изучали светооптически и телеметрически с помощью системы анализа изображений, включающей видеокамеру CCD КОСОМ KCC-310PD, световой микроскоп Nicon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Japan), персональный компьютер с установленной программой «Видео-тест Морфо» (версия 06.8).
Морфометрические методы исследования. Объективизация морфологических исследований обеспечивается применением наряду с описательною, микроскопией морфометрических методик. ВЇ работе использован метод морфометриишри.исследовании серийных срезов миокарда-, и изолированных кардиомиодитов;; с . применением компьютерной системы анализа изображений-.
Измеряли длину и поперечник изолированного кардиомиоцита и его ядра, площадь изолированных кардиомиодитов. и их ядер. Проводили..учет счетных параметров: соотношения площадей- паренхимы, и стромы: в-« гистологических срезах миокарда предсердий m желудочков, подсчитывали количество ядер- на единицу площади.
Исследование- проводили по алгоритму организации гистометрических исследований для устранения погрешностей, связанных как с количественной оценкой свойств исследуемой; генеральной? совокупности гистологических структур, так и для устранения инструментальных погрешностей. Проводили предварительную обработку изображений;
Подготовка к.проведению морфометрического исследования. Сначала в компьютер вводилось необходимое число случайных полей зрения в виде Видео Тест — Image BMP файлов. Затем проводили предварительную обработку изображений в программе «Видео-тест Морфо» с целью улучшения их качества перед проведением морфометрии. Для этой цели использовали сглаживающие фильтры, фильтры выделения границ и специальные фильтры.
Сглаживающие фильтры использовались для равномерной очистки изображения от высокочастотных шумов (небольших по размерам сильных выбросов яркости). В диалоговом окне выбирали фильтр «медианный» или «усреднение». «Медианный» фильтр в каждой точке изображения устанавливает значение медианы яркости из ближайших точек. Фильтр «усреднение» в каждой точке изображения устанавливает среднее значение яркости из ближайших точек. Размер удаляемых шумов определяется размером выбранной маски. Маска 3 3 определяет медиану или среднее для квадрата 3 3 пикселя (удаляет однопиксельные шумы). Маска 3 5 определяет медиану или среднее для квадрата 3 5 пикселя (удаляет шумы, размером 2-3 пикселя). Фильтрациюпроводилипо всему изображению. В-опции «Фильтры выделение границ» предлагается набор из следующих фильтров: Кирша, Собеля, Лапласа, Робертса, минимальный-оператор. Каждый из фильтров преобразует изображение, выделяя границы элементов с разным уровнем яркости. Степень выделения границ зависела от самого и от выбранного фильтра. Применение этого вида- фильтрации способствовало повышению качества и достоверности морфометрического исследования.
Улучшить качество изображения мы могли также с помощью специальных фильтров. Эта функция позволяет выравнивать изображение по яркости, учитывая особенности гистограммы яркости каждого изображения. После этой операции количество точек каждого значения 1 яркости на изображении примерно уравнивается. После проведения фильтрации, большинства изображений, мы убедились, что оптимальным с точки зрения улучшения качества изображения является низкочастотный фильтр. Его использование позволяет устранить неровности фона на изображении без предварительного введения и вычитания фона. При работе данного фильтра происходит усреднение исходного изображения, которое затем вычитается из исходного, а результат вычитания констатируется.
Для точного измерения объектов изображения необходимо провести операцию калибровки. В процессе-калибровки мы определяли размер точки изображения - пикселя при рабочем увеличении системы в используемых единицах измерения. Калибровку проводили по эталонному изображению с известными линейными размерами, предварительно полученном на экране монитора, в качестве эталона нами была выбрана камера Горяева. В качестве единиц измерения микрометры, увеличение системы автоматически пересчитывалось в зависимости от разрешения монитора.
Факторы риска развития СВДС в Самарской области за период 2004-2009 г.г
В исследовании была учтена также масса тела умерших на дому детей-на момент смерти по. группам наблюдений- с учетом возрастных периодов (рис: 19). Вполне закономерно, что более низкую массу тела имели дети, умершие на дому от тяжелых заболеваний, особенно в возрасте с 2 месяцев и до года, что можно объяснить длительностью- заболеваний, приводящих к потере массы тела. Дети, умершие внезапно от ЄВДС, имели на момент смерти нормальную массу тела в пределах возрастной границы нормы. Небольшое уменьшение массы тела на момент смерти с достоверностью различий получено лишь в возрастной группе от 6 месяцев до года.
Резюме; Таким образом, на основании изучения обменных карт беременных, амбулаторных карт детей и данных анкетирования родителей детей, умерших внезапно на дому в Самарской области за период 2004 - 2009 г.г., были получены сведения по эпидемиологии внезапной детской смерти.
Несчастные случаи детей до года примерно с одинаковой частотой происходили ежегодно, ежемесячно и во всех населённых пунктах Самарской области. Дети, погибшие от несчастных случаев, были рождены от повторных родов доношенными, с нормальной массой тела при рождении и на момент смерти, имелось некоторое преобладание мальчиков во втором полугодии жизни. Все это позволяет принять выбранную нами 3 группу в качестве контрольной.
Показатели смертности детей от угрожающих жизни тяжелых заболеваний также носили относительно равномерный характер, не было отмечено значимого возрастного и полового приоритета, более высокий уровень смертности был зарегистрирован в городах и сельских районах Самарской области. Дети от тяжелых заболеваний чаще умирали в весенне-осеннее время года, рождались в большинстве случаев недоношенными с малой массой тела и теряли массу в ходе заболевания, находились преимущественно на искусственном вскармливании.
Безусловно, наибольшее внимание нами было уделено анализу случаев внезапной смерти детей на дому от СВДС. При анализе числа наблюдений за исследуемый период по годам было установлено, что число умерших детей на дому от СВДС в Самарской области с каждым годом увеличивалось, особенно в течение последних трёх лет. Удельный вес СВДС в структуре младенческой смертности также с каждым годом возрастал.
Дети от СВДС чаще умирали в областном центре г.о. Самара, в летний и зимний период времени. По полу и возрасту наиболее угрожающими факторами являлись мужской пол ребенка и первое полугодие жизни. Внезапная смерть развивалась чаще в выходные и праздничные дни, в ранние утренние часы, у детей, рождённых от повторных родов недоношенными и с малой массой тела, находящихся при жизни на грудном вскармливании.
Выявленные факторы риска развития СВДС и полученные данные по эпидемиологии синдрома являются важными чертами, которые должны приниматься во внимание при оценке патологоанатомом медицинской документации и расспросе родственников умершего ребенка в каждом наблюдении. Однако указанные признаки являются не более чем дополнительными, основное место в диагностике отводится морфологической картине состояния внутренних органов при проведении патологоанатомического исследования. ГЛАВА 2i Патологоанатомическая картина состояния внутренних органов при СВДС. При наружном осмотре трупов детей, умерших от СВДС, отмечалось правильное телосложение детей, отсутствиепризнаковшасильственной смерти. В большинстве случаев, дети были пониженного питания, отмечался выраженный акроцианоз. В некоторых более редких случаях дети были с избыточноймассой тела. При внутреннем макроскопическом исследовании5 и микроскопическом исследовании гистологических препаратов отдельные- органы и системы органов были правильно сформированы и?полнокровны. Головной мозг по массе соответствовал возрастным нормам. Отмечалось выраженное полнокровие сосудов мягкой мозговой оболочки. Во многих случаях наблюдалось умеренное расширение боковых желудочков головного мозга, периваскулярный и перицеллюлярный отёк, глиоз ствола головного мозга. Со стороны органов дыхания в большинстве случаев отмечались множественные мелкоточечные кровоизлияния в плевру, очаговая десквамация эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, участки острой эмфиземы, ателектазов (рис.20) и отёка легких. У умерших от СВДС детей практически во всех случаях в гистологических препаратах ткани легкого наблюдалось увеличение перибронхиальной лимфоидной ткани (рис.21). В некоторых случаях в просвете альвеол выявлялись единичные макрофаги (рис.22). Печень макроскопически выглядела полнокровной, с незначительно увеличенной массой. Гистологически в препаратах отмечались признаки жировой или/и белковой (гиалиново-капельной, вакуольной) дистрофии (рис.23). Во всех случаях у недоношенных детей, умерших от СВДС, в первые месяцы жизни в печени выявлялись очаги эмбрионального кроветворения.
Результаты макроскопического метода исследования сердец с применением методики раздельного взвешивания камер сердца
Нарастание массы левого желудочка сердца на протяжении первого года жизниі ребенка представлено- в диаграмме (рис. 42). В? норме с возрастом происходит постепенное нарастание массьь левого желудочка без резких скачков в цифровых значениях. В- группе детей, умерших от тяжелых заболеваний, масса левого желудочка- нарастала в меньшей степени и не достигала к году нормальных значений.
При СВДС, Bt отличие от возрастной, динамики массы правого желудочка, нарастание абсолютных значений массы левого желудочка происходило постепенно, без резких колебаний. Кроме того, практически в- каждом возрастном периоде масса левого желудочка сердца детей,, умерших скоропостижно от СВДС, была достоверно выше, чем у детей, умерших от угрожающих жизни заболеваний и несчастных случаев.
Превышение массы как правого,, так и левого желудочков в основной группе наблюдений было выявлено и при вычислении относительных показателей ИПЖ и ИЛЖ. Несмотря на то, что различия цифровых показателей не достигли необходимого уровня достоверности, графическое изображение возрастной динамики ИПЖ и ИЛЖ достаточно демонстративны.
ИПЖ в контрольной группе на протяжении первого года жизни постепенно увеличивался в диапазоне значений от 22,5% до 28,5 % (рис. 43). Во 2 группе наблюдений ИПЖ постепенно уменьшался, что соответствует динамике абсолютных значений массы правого желудочка. Иная картина отмечена нами у детей, умерших от СВДС: ИПЖ в течение первых трёх месяцев жизни нарастал до высоких цифр 39,7%, затем на протяжении последующих месяцев жизни к году снизился почти до нормы (29,6 %). И это притом, что абсолютные значения массы правого желудочка в каждом возрастном периоде превышали норму. Полученные данные свидетельствуют о существенном значении гипертрофии правого желудочка, как признака СВДС, только в первые три месяца жизни ребенка. Цифровые значения ИЛЖ в течение первого года жизни постепенно увеличивались во всех группах наблюдений от 34,3% до 50,5% (рис. 44). Во 2 группе наблюдений прирост не столь заметен, учитывая низкие абсолютные значения массы левого желудочка и сердца в целом у детей, умерших от угрожающих жизни заболеваний. При СВДС значения ИЛЖ нарастали от 39,1% до 51,3%, самый высокий показатель наблюдался в возрасте 3 месяцев (59,8%). Полученные данные означают, что гипертрофия левого желудочка у детей, умерших от СВДС, может быть выявлена на протяжении всего первого года жизни.
Высокие показатели ИЛЖ и ИЛЖ у детей, умерших от СВДС, наличие скачкообразных подъемов в возрастном промежутке от 2 до 3 мес. жизни подтверждают наличие гипертрофии желудочков сердца и дисбаланс в приросте массы камер сердца с возрастом в данной группе наблюдений.
Взаимное соотношение массы правого и левого желудочков сердца может быть показано при расчете ЖИ. Возрастная динамика и диапазон значений желудочкового индекса отражен в диаграмме (рис. 45), необходимо отметить, что в ходе исследования были полученьк достоверные различия между значениями ЖИ. в,группах наблюдений (таб.3). В норме ЖИ у новорожденных имеет, значение 0,66, затем- в течение первого- года жизни постепенно уменьшается; что. отражает превалирование массовой,доли левого желудочка ; В-группе детей, умерших, от тяжелых заболеваний, отмечена та-же основная тенденция изменений-ЖИ, но.приболее низком уровне цифровых значений: На графике отчетливо-видно,- что в группе детей, умерших от СВДС, в период новорожденности отмечены достоверно- высокие значения ЖИ- (0,89), в последующем к возрасту 3 мес. ЖИ уменьшался и, в дальнейшем практически не отличался от нормы.
Таким образом, полученные на данном этапе исследования результаты позволили установить, что нарастание массы сердца с возрастом ребенка происходит за счет разных взаимоотношений прироста правого- и левого желудочков в группах наблюдений.
В контрольной группе нарастание массы сердца на протяжении первого года жизни происходит равномерно за счет обоих желудочков, в группе сравнения - в основном за счет левого желудочка при более низких цифровых значениях, что соответствует низкой массе сердца и всего тела.
У детей, умерших от СВДС, получена достоверно более высокая масса правого и левого желудочков, но динамический прирост массы камер сердца дискоординирован в своем морфогенезе. На протяжении первых-трех месяцев жизни прирост происходит за счёт обоих желудочков при ведущей роли правого желудочка, в последующие месяцы жизни - преимущественно за счёт левого желудочка.
С целью установления, за счет каких именно структурных компонентов миокарда желудочков и каких происходящих в них процессов нарастает масса камер сердца с возрастом ребенка, в работе был применен метод морфометрии при исследовании серийных срезов і миокарда и изолированных кардиомиоцитов с применением компьютерной системы анализа изображений.
Учитывая возможность существования зависимости массы сердца не только от возраста ребёнка, но от степени его биологической зрелости, на данном этапе из числа детей трех групп настоящего исследования были сформированы 3 выборки обследуемых (по 4 наблюдения в каждой) по принципу пар копий. Выборки для морфометрического исследования имели идентичное распределение по таким параметрам, как пол, гестационный срок, возраст и масса тела на момент смерти.
В гистологических препаратах мазков измеряли площадь, длину и поперечник изолированных рабочих кардиомиоцитов и их ядер; в гистологических срезах миокарда предсердий и желудочков измеряли площадь паренхимы и стромы, подсчитывали число ядер на единицу площади среза. Полученные данные автоматически заносились в таблицы, пример которых приведен в приложении 1.
Результаты гистологического, гистохимического и морфометрического исследования миокарда при СВДС в возрастном аспекте
Из результатов морфологического- макро-, микроскопического и морфометрического исследования сердца умерших скоропостижно детей стало понятно, что компоненты, определяющие кардиоморфогенез в, изучаемом периоде от новорожденности до 1 года жизни детей, находятся в тесной и взаимной зависимости друг от друга, степени зрелости и возраста ребенка. С целью поиска характера взаимосвязей-параметров.в группах наблюдений был применен ряд статистических приемов.
Для установления взаимоотношений всех полученных в исследовании весовых показателей массы тела,, сердца, его отдельных камер, планиметрических и линейных параметров гистологических структур миокарда в определенный возрастной период был проведен корреляционный анализ. Для каждого показателя каждой группе наблюдений в каждый возрастной период строили матрицу взаимной корреляции, представляющую собой таблицу, содержащую по оси X и Y одни и те же параметры, а на пересечении рядов и столбцов значение коэффициента корреляции. С учетом доказанной на предварительном этапе нормальности распределения величин прибегли к корреляции Спирмена. Полученные статистически значимые данные представлены в приложение 2.
Корреляционный анализ позволил установить различный характер зависимости между указанными явлениями в группах наблюдений. Во всех группах наблюдений наиболее четкой (г 0,4) была корреляция между массой тела детей на момент смерти и массой тела детей при рождении (г=0,99-0,89, р=0,0001-0,04).
Любопытной закономерностью во 2 и 3 группах наблюдений оказалась зависимость массы сердца от массы тела детей на момент смерти (г=0,992 и 0,958 во 2 и 3 группе соответственно, р 0,0001 в обеих группах) и массы сердца от массы тела детей при рождении (г=0,989 и 0,975, р=0,00 и 0,05 во 2 и 3 группе соответственно). В 1 группе подобная-корреляция не была характерна. Эти результаты математически подтвердили, что в норме и в случаях скоропостижной смерти детей, от тяжелых заболеваний рост и нарастание массы сердца происходили сопряженно с ростом и нарастанием массы, тела ребенка, независимо от абсолютных значений" массы. При СВДС такая сопряженность отсутствовала, рост массы сердца приобретал автономность и оказывался разбалансирован с ростом всего тела.
Устойчивая возрастная корреляция» в группах наблюдений была найдена между массой сердца и массой желудочков- сердца, причем во взаимоотношении этих параметров также были обнаружены различия в изучаемых группах исследования. В контрольной группе и группе сравнения была отмечена достоверно прямая зависимость массы сердца от массы как правого, так и левого желудочков. Причем, во 2 и 3 группах зависимость массы сердца от массы левого (г=0,663-0,744, р 0,000-0,05) и правого желудочков (г=0,749-0,865, р 0,0001-0,001) наблюдалась во всех возрастах, (рис. 69; 70). Это означает, что в норме прирост массы сердца был обусловлен нарастанием массы, обоих желудочков равномерно в течение первого года жизни ребенка.
В 1 группе наблюдений устойчивая корреляционная зависимость между массой сердца и массой обоих желудочков проявляла себя только в первые 3 месяца жизни (г=0,806, р 0,0001 для левого желудочка; г=0,868, р=0,000 для правого желудочка) (рис.71). Начиная с 3 месяцев и до года в 1 группе наблюдалась корреляционная зависимость массы сердца лишь от массы правого желудочка (г=0,799-0,991, р 0,0001-0,003) (рис.72). Тем самым, математический анализ подтвердил наличие неравномерности прироста массы сердца в разные возрастные периоды у детей, умерших от СВДС. Из результатов макроскопического исследования и раздельного взвешивания сердца следовало, что в возрасте с 3 месяцев до года нарастание массы сердца у детей 1 группы происходило преимущественно за счёт левого желудочка, масса правого желудочка увеличивалась незначительно. Однако обнаружение сильной корреляционной зависимости между массой правого желудочка и массой сердца указало на ведущую роль правого желудочка в кардиоморфогенезе при- СВДС, особенно во второе полугодие первого года1 жизни.
Поскольку морфометрическим исследованием было установлено, что в правом и левом желудочках сердца при СВДС происходят разные процессы со стороны структурных компонентов миокарда, корреляционному анализу были подвергнуты и данные гистоморфометрии. В подтверждение предыдущим данным была получена сильная положительная корреляционная» зависимость массы правого желудочка от площади кардиомиоцита в 1 группе (г=0,616, р=0,043) и во 2 группе (г=0,533, р=0,041). Как уже было отмечено в главе 3, именно в правом желудочке происходили процессы гипертрофии кардиомиоцитов.
Итак, обнаружение особенностей со стороны морфологической картины сердца и дискоординации его морфогенеза у детей, умерших от СВДС, предоставило возможность поиска обобщающего критерия для более достоверной диагностики синдрома в патологоанатомической практике. Для этого мы воспользовались дискриминантным анализом и построением математической модели прогнозирования верности диагноза при выборе двух наиболее часто встречающихся в практике вероятностей - внезапной смерти ребенка от угрожающего жизни заболевания или от СВДС. Поэтому в математическое моделирование были включены в качестве переменных метрические параметры, полученные во 2 и 1 группах наблюдений. Использовался пошаговый метод дискриминантного анализа с включением переменных по значению «Лямбды Уилкса», величина которого характеризует способность переменной различать (дискриминировать) прогнозируемые группы. На каждом шаге в уравнение включался показатель, который максимально уменьшал суммарную «Лямбду Уилкса». В результате проведенного анализа в модель были включены 6 параметров, представленных в таблице (таб.4) и перечисленных в порядке включения.
