Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования и лечения
2.1. Клиническая характеристика больных 28
2.2. Методы исследования 33
2.3. Техника оперативных вмешательств 40
2.4. Статистическая обработка результатов 47
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных экссудативным перикардитом с синдромом сдавления сердца
3.1. Результаты хирургического лечения больных неопухолевым экссудативным перикардитом
3.1.1. Результаты хирургического лечения больных неопухолевым негнойным перикардитом
3.1.2. Результаты хирургического лечения больных гнойным 56 перикардитом
3.1.3. Сравнение результатов лечения больных группы 1 и 63 группы 2
3.2. Результаты хирургического лечения больных злокачественным опухолевым перикардитом
Глава 4. Анализ результатов перикардиоскопии 77
Глава 5. Алгоритм хирургического лечения 96
Экссудативного перикардита с синдромом сдавления сердца
Заключение 105
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Библиографический список
- Техника оперативных вмешательств
- Результаты хирургического лечения больных неопухолевым негнойным перикардитом
- Результаты хирургического лечения больных злокачественным опухолевым перикардитом
- Экссудативного перикардита с синдромом сдавления сердца
Техника оперативных вмешательств
Среди всех заболеваний сердечной сорочки наиболее многочисленную и разнообразную группу составляют перикардиты (Гиляревский СР., 2004, Spodick D.H., 2001). В большинстве случаев поражение перикарда является вторичным (Millaire A. et al., 1992, Sagrista-Sauleda J. et al., 1993, Nugue O. et al., 1996, Cegielski J.P. et al., 1997, Maisch B.et al., 2002, 2004, Seferovic P.M. et al., 2003).
Однако, не будучи основным проявлением того или иного системного, кардиального или инфекционного заболевания, перикардит получает самостоятельное значение, заставляет вносить изменения при выборе рационального лечения и, главное, приобретает большую диагностическую ценность в определении основного заболевания, его фазы, степени активности, тенденций развития, прогноза (Гогин Е.Е., 1979, 1991).
Патологический процесс в наружной оболочке сердца различается по этиологии и клинико морфологически. В 2004 году были опубликованы рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда Совета по практической кардиологии при Европейском обществе кардиологов. В этих рекомендациях приводится современная этиологическая классификация перикардитов (Maisch B.et al., 2004, Гиляревский СР., 2004, Явелов И.С, 2005.). Авторы рекомендаций подразделяют перикардиты на инфекционные, перикардиты развивающиеся при системных аутоиммунных заболеваниях, при иммунных процессах 2-го типа, при заболеваниях сердца и смежных органов, при метаболических нарушениях, травматический перикардит, опухолевые заболевания перикарда, идиопатический перикардит.
В нашей стране наиболее распространена клинико-морфологическая классификация Гогина Е.Е. (1979). В этой классификации перикардиты подразделены на острый и хронический. Острые перикардиты включают фибринозный, экссудативный с тампонадой и без тампонады сердца, гнойный и гнилостный. Хронические формы перикардита: экссудативный, экссудативно-адгезивный, адгезивный. Отдельно выделены новообразования: солитарные, диссеминированные, осложненные перикардитом.
На сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики при экссудативном перикардите является ЭхоКГ (Гогин Е.Е., 1983, Корытников К.И., 1984, 1985, Feigenbaum et al. 1965, Horowitz M.S. et al, 1974, DaCruz LA. et al., 1975, 1997, Berge K. et al., 1992, Saxena R.K. et al.,.1991, Thompson R.C., 1991, Tsang T.S. et. al., 2002.). Feigenbaum et al. (1965) и Horowitz M.S. et al.(1974) были одними из первых, разработавших ультразвуковую диагностику и классификацию перикардиальных выпотов. Были разработаны критерии диагностики даже небольших скоплений жидкости в полости перикарда. Если объем перикардиального выпота превышает 15—35 мл, при ЭхоКГ листки - перикарда могут визуализироваться отдельно от эпикарда как во время систолы, так и во время диастолы. Объем выпота может быть: 1) небольшим (размер эхонегативного пространства во время диастолы 10 мм); 2) умеренным (10—20 мм); 3) большим ( 20 мм) и 4) очень большим ( 20 мм в сочетании со сдавлением сердца). В парастернальной позиции по длинной оси наличие жидкости в полости перикарда выявляется в задней атриовентрикулярной борозде, а плевральный выпот определяется и за левым предсердием, позади нисходящей аорты. При наличии большого количества выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда ("качающееся сердце"), вызывая псевдопролапс и псевдосистолическое движение передней створки митрального клапана, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и закрытие створок аортального клапана в середине систолы. (Н. Шиллер и М.А. Осипов, 1993, DaCruz et al, 1975).
Показанием к хирургическим методам лечения острого экссудативного перикардита, включая пункцию перикарда, является наличие признаков сдавления и тампонады сердца (Королев Б.А., 1987, Шевченко Ю.Л., 1999, Гиляревский СР., 2004, Spodick D.H., 2003). В связи с этим, необходимо уточнить современное понятие «тампонада сердца». Тампонада сердца относится к состояниям, угрожающим жизни больного, она обусловлена медленно или быстро наступающим повышением давления в полости перикарда со сдавлением сердца за счет накопления в перикарде жидкости, гноя, крови, тромбов или газа в результате выпота, травмы или разрыва сердца (Shabetai R.,1994; Spodick D.H., 2001). В отличии от сдавления сердца, когда в клинической картине превалирует венозная недостаточность, картина тампонады сердца дополняется нарушениями кровообращения на артериальном отрезке сосудистого русла ( Гогин Е.Е., 1979).
Основная роль в диагностике тампонады сердца в настоящее время принадлежит ЭхоКГ. ЭХО-КГ признаки тампонады сердца следующие (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005): 1. отсутствие спадения нижней полой вены после глубокого вдоха более чем на 50%; 2. коллабирование правых отделов сердца; 3. выраженная зависимость трансмитрального и трикуспидального потока от фаз дыхания. Согласно рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда Совета по практической кардиологии при Европейском обществе кардиологов, при тампонаде сердца перикардиоцентез применяется для спасения жизни больного (уровень доказательности В, класс I) и показан для удаления выпота более 20 мм, выявленного при эхокардиографии (в диастолу), а также и при меньших объёмах выпота для диагностических целей (исследование перикардиальной жидкости, перикардиоскопии и биопсия эпикарда/перикарда) (уровень доказательности В, класс Па) (Maisch В. et al, 2004).
Результаты хирургического лечения больных неопухолевым негнойным перикардитом
Если имелась техническая возможность, пункцию перикарда выполняли под эхокардиографическим контролем. Оптимальным, на наш взгляд, является дополнение традиционной пункции перикарда чрескожным дренированием тонким пластиковым катетером диаметром 16 G. Выполняли пункцию и чрескожное дренирование перикарда под местной анестезией 0,25% раствором лидокаина в точке между хрящем VII ребра слева и мечевидным отростком (по Ларрею) в положении больного полусидя, с отведенными назад плечами.
После обработки кожи антисептиком последовательно предпосылая через иглу раствор анестетика прокалывали мягкие ткани на глубину 1,5-2 см. Затем конец иглы направляется круто вверх, почти параллельно грудине и в направлении к левому плечу (рис. 10). Постоянно создавая разряжение в шприце, иглу медленно продвигали вперед до прокола перикарда и аспирации жидкости. Трудности возникают при наличии воронкообразной грудной клетки, при значительном вздутии живота, при гепатомегалии и при ожирении. В этих ситуациях очень тяжело направить иглу параллельно грудине. После того, как в шприце получали жидкость из полости перикарда, движение иглы прекращали, отсоединяли шприц и через иглу в полость перикарда проводили пластиковый или J-образный металлический проводник. Далее по проводнику в перикард проводили катетер 16G, который фиксировали к коже (рис. 11).
Подобная манипуляция минимизирует возможность ранения миокарда и венечных сосудов, так как значительно сокращается время нахождения иглы в полости перикарда. Другим преимуществом дренирования перикарда является возможность контролировать перикардиальную полость: при необходимости можно безопасно удалить скопившейся экссудат, вводить лекарственные препараты, контролировать внутриперикардиальное давление.
После дренирования проводилось измерение внутриперикардиального давления аппаратом Вальдмана. Установлено значительное повышение давления в полости перикарда до 180 - 230 мм. вод. ст. и уменьшение амплитуды колебаний водного столба в 2 - 2,5 раза по сравнению с нормой.
После измерения перикардиального давления удаляли часть выпота из полости перикарда. Так как основная цель перикардиоцентеза - ликвидация жизнеугрожающего сдавления сердца и получение перикардиального выпота для лабораторного анализа, нет необходимости удалять весь экссудат. Мы удаляли экссудат дробно, этим достигались две цели: первая -предотвращение развития после декомпрессии сердца правожелудочковой недостаточности и описанной в литературе систолической дисфункции левого желудочка (Dosios Т., et al, 1997; Geffroy A. Et al, 2004); вторая -наличие остаточного гемодинамически незначимого количества экссудата в полости перикарда в дальнейшем облегчает выполнение хирургического вмешательства.
Техника внеплевральной перикардиотомии с внеплевральной перикардиоскопией. Экстраплевральную перикардиотомию выполняли двумя методами. У большинства больных применена подмечевидная перикардиотомия. Больного укладывали в положение лежа на спине с валиком под нижней частью груди. Операции проводили в условиях тотальной комбинированной анестезии. Индукцию в анестезию проводили кетамином, поддержание анестезии - дробным введением кетамина, капельным введением пропофола. В течение всего хода операции проводился контроль ЭКГ, систолического, диастолического и среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и пульсоксиметрия.
Разрез проводили вдоль мечевидного отростка, рассекали апоневроз, выделяли, пересекали у основания и удаляли мечевидный отросток. Далее обнажали верхнюю поверхность диафрагмы и перикард. При этом брюшинный мешок отодвигали книзу. Перикард брали на держалки и рассекали между ними вдоль на протяжении 2-3 см, далее резецировали фрагмент париетального листка перикарда размером 2x2 см, который направляли на гистологическое исследование.
Другой примененный метод экстраплевральной перикардиотомии -перикардиотомия доступом по Минцу-Бисенкову (рис. 12). Больных также укладывали в положение лежа на спине с валиком под нижней частью груди. Выполняли дугообразный, выпуклостью кверху, разрез длиной 7-8 см от правого края основания мечевидного отростка влево по направлению к VI межреберью. Послойно рассекали кожу, подкожножировую клетчатку и фасцию с начальными волокнами левой прямой мышцы живота. В ране обнажали мечевидный отросток и хрящевую часть левой реберной дуги. Мечевидный отросток полностью иссекали у его основания, хрящи VI-VII ребер резецировали у места прикрепления к грудине единым блоком или раздельно на протяжении 1,5-2 см. Конечные ветви внутренней грудной артерии перевязывали. В рану помещали ранорасширитель, оттесняли диафрагму книзу, после чего отчетливо определялась подлежащая внеплевральная часть перикарда, покрытая внизу большим или меньшим слоем жировой клетчатки. Далее рассекали перикард поперечно на протяжении 6-7 см. (Ю.Л. Шевченко, 1997).
Результаты хирургического лечения больных злокачественным опухолевым перикардитом
При перикардиоскопии, выполненной внеплевральным доступом, удавалось осмотреть большую часть полости перикарда. Хорошо удавалось визуализировать зону над боковой, передней, задней поверхностями правого желудочка, над правым предсердием, над корнем аорты, в отдельных случаях - зону правых легочных вен (рис. 25 и 26). Недоступной осмотру оставались лишь зоны перикарда над боковой поверхностью левого желудочка и над левым предсердием.
При перикардиоскопии, выполненной чресплевральным доступом, удавалось визуализировать полость перикарда лишь в месте формирования фенестрации. Манипулирование жестким эндоскопом при этом подходе крайне затруднительно. Двум больным из 24, оперированных торакоскопически, выполнить перикардиоскопию не удалось. После эвакуации жидкости растянутый листок перикарда сокращался, перикардиальная полость значительно уменьшалась в объёме, и ввести туда жесткий эндоскоп не представлялось возможным.
Прицельное взятие биоптата осуществляли биопсийными щипцами (рис.27). Брали на исследование несколько измененных участков. У одного пациента выполняли от 1 до 6 прицельных биопсий перикарда/эпикарда, в среднем - 3,16±1,28.
С целью сравнения информативности чресплевральной перикардиокскопии и внеплевральной перикардиоскопии было проведено следующее исследование. Информативностью перикардиоскопии мы назвали возможность визуализировать различные анатомические области внутриперикардиальной поверхности сердца.
Анатомическую область сердца считали визуализированной, если она была осмотрена полностью. В таблице 7 приведены результаты визуализации поверхности сердца при чресплевральной перикардиоскопии доступом через левую плевральную полость. В таблице 8 приведены результаты визуализации поверхности сердца внеплевральным доступом. Таблица 7 Результаты левосторонней чресплевральной перикардиокопии (N=18)
Анатомическая область Количество больных, у которых удалось визуализировать анатомическую область N % Передняя поверхность левого желудочка 5 27,8 Боковая поверхность левого желудочка 18 100 Диафрагмальная поверхность левого желудочка 3 16,7 Прочие анатомические области 0 0 Были изготовлены две модели сердца человека. Одна - для оценки информативности чресплевральной перикардиоскопии, другая внеплевральной (рис. 28 и 29). Возможность визуализации анатомических областей была разделена по баллам от 0 до 6, а каждому баллу для наглядности присвоен свой цвет: - 0 баллов (белый) для областей, недоступных визуализации; - 1 балл (фиолетовый) для областей, которые удалось исследовать у 0,1 - 20% больных; - 2 балла (синий) для областей, которые удалось исследовать у 20,1 - 40% больных; - 3 балла (зеленый) для областей, которые удалось исследовать у 40,1 - 60 % больных; - 4 балла (желтый) для областей, которые удалось исследовать у 60,1 - 80% больных; - 5 баллов (оранжевый) для областей, которые удалось исследовать у 80,1 -99,9% больных; Таблица 8 Результаты внеплевральной перикардиоскопии (N=16) Анатомическая область Количество больных, у которых удалось визуализировать анатомическую область N % Передняя поверхность правого желудочка 10 62,5 Диафрагмальная поверхность правого желудочка 16 100 Передняя поверхность правого предсердия 10 62,5 Боковая поверхность правого предсердия 15 93,8 Передняя поверхность ЛЖ 3 18 Диафрагмальная поверхность ЛЖ 9 56,3 Ушко ЛП 2 12,5 Легочный ствол и корень аорты 4 25 Боковая поверхность левого желудочка 0 0 - 6 баллов (красный) для областей, которые удалось исследовать у 100% больных. На моделях визуализированные анатомические области были соответстующим образом раскрашены. Далее были сделаны развертки визуализированных анатомических областей и вычислена их площадь в относительных единицах (1 относит, ед. = 4 мм2) (Рис. 30 и 31).
Развертки анатомических областей на модели сердца, демонстрирующей информативность внеплевральной перикардиоскопии Рис. 31 Развертки анатомических областей на модели сердца, демонстрирующей информативность чресплевральнои перикардиоскопии В таблицах 9 и 10 представлены результаты. Таблица 9 Площадь исследованных анатомических областей на модели сердца №1 (чресплевральная перикардиоскопия) Название анатомической области Площадь анатомическойобласти(относит, ед = 4 мм2.) Процент от всейвнутриперикардиальнойповерхности сердца(%) Боковая поверхность левого желудочка 484 11,6 Передняя поверхность левого желудочка 320 7,5 Диафрагмальная поверхность левого желудочка 698,5 16,4 Всявнутриперикардиальная поверхность сердца 4263,5 100 Таблица 10 Площадь исследованных анатомических областей на модели сердца №2 (внеплевральная перикардиоскопия) Название анатомической области Площадь анатомическойобласти(относит. ед.=4 мм2) Процент от всейвнутриперикардиальнойповерхности сердца(%) Диафрагмальная поверхность правого желудочка 749,5 16 Передняя поверхность правого желудочка 735 15,8 Передняя поверхность правого предсердия 308,5 6,6 Боковая поверхность правого предсердия 695,5 14,9 Диафрагмальная поверхность левого желудочка 690,5 14,8 Передняя поверхность левого желудочка + ушко левого предсердия 596,5 12,8 Корень аорты и легочный ствол 412 8,8 Боковая поверхность левого желудочка 475 10,2 Всявнутриперикардиальная поверхность сердца 4662,5 100 В результате получены следующие результаты (Рис. 32 и 33) Визуализированная площать поверхности сердца больных) Таким образом, при чресплевральной перикардиоскопии в 100% случаях удается исследовать лишь 11,6% внутриперикардиальной поверхности сердца, в то время как 64,5% поверхности остаются недоступными осмотру. При внеплевральной перикардиоскопии в 100 % удается осмотреть 16% внутриперикардиальной поверхности сердца, в 53,3% - более 70%) поверхности сердца, а недоступными осмотру остаются лишь 10,2%) внутриперикардиальной поверхности сердца. Зона, недоступная для осмотра при внеплевральной перикардиоскопии, статистически значимо меньше чем при чрезплевральной перикардиоскопии (р 0,005).
Диагностическое значение перикардиоскопии оценивали следующим образом. Поскольку перикардиоскопия включает в себя перикардиоцентез, биопсию перикарда в месте перикардиотомии и непосредственно осмотр полости перикарда и прицельную биопсию участков перикарда/эпикарда, то каждый тест рассматривали отдельно.
Если причина перикардита была установлена после цитологического и бактериологического исследования выпота, то положительным тестом считали перикардиоцентез.
Если диагноз устанавливали после гистологического исследования перикарда, резецированного в зоне доступа в полость перикарда, то положительным тестом считали перикардиотомию.
Если причина скопления жидкости в перикарде была установлена после осмотра полости перикарда и прицельной биопсии измененных участков перикарда/эпикарда, то положительным тестом считали перикардиоскопию.
Экссудативного перикардита с синдромом сдавления сердца
Осложнение встретилось в 1 случае (2,6%). У больного с гнойным перикардитом после подмечевидной перикардиоскопии и видеоассистированной санации перикарда развился гемоторакс справа. Гемоторакс был ликвидирован торакоскопически, выявить причину-осложнения не удалось. Летальных исходов среди больных, которым выполнялась перикардиоскопия, не было.
На основании нашего опыта хиругического лечения экссудативного перикардита с синдромом сдавления сердца и учитывая данные мировой литературы, были определены показания и противопоказания к различным операциям. Торакоскопическая фенестрация перикарда показана: 1. если при пункции перикарда получен серозный или геморрагический экссудат, а после обследования, включающего компьютерную томографию грудной клетки и цитологическое исследование экссудата, остается неясным вопрос об этиологии заболевания; 2. если имеется патологический процесс в плевральных полостях и средостении, требующий диагностики и лечения. Противопоказанием к торакоскопическим операциям мы считаем следующие клинические ситуации: 1. двухсторонний спаечный процесс в плевральных полостях; 2. дыхательная недостаточность III ст; 116 3. диссеминированный злокачественный опухолевый процесс (раковая кахексия). Показаниями к внеплевральной перикардиотомии и резекции перикарда с перикардиоскопией являются: 1. гнойный перикардит; 2. диссеминированный злокачественный процесс; 3. двусторонний спаечный процесс в плевральных полостях; 4. тяжесть состояния больного не позволяющая выполнить торакоскопию. Противопоказаний к внеплевральной перикардиотомии нами не выявлено. Учитывая эти показания и противопоказания с 2001 года торакоскопическая фенестрация перикарда выполнена 24. больным, внеплевральная перикардиотомия 38 пациентам и лишь двум больным -субтотальная резекция перикарда. У 23(36,5%) пациентов выявлен неопухолевый серозный или геморрагический перикардит, у 12(19,1%) больных гнойный перикардит и у 28(44,4%) пациентов диагностирован злокачественный опухолевый процесс, который в большинстве случаев проявлялся геморрагическим перикардитом. В результате работы был разработан алгоритм хирургического лечения больных с экссудативным перикардитом с применением торакоскопических операций и внеплевральных перикардиотомии с дополнением их перикардиоскопией. Согласно разработанному алгоритму, больному с диагностированным экссудативным перикардитом со сдавлением и тампонадой сердца первым этапом выполняется пункция и чрескожное дренирование перикарда. Далее анализируется полученный экссудат, проводится комплекс диагностических тестов, наиболее важным из которых является компьютерная томография грудной клетки. Цель обследования -попытаться выяснить причину перикардита.
Если при пункции перикарда получен серозный экссудат, при обследовании не получено данных за опухоль, то оптимальным вмешательством является торакоскопическая фенестрация перикарда.
Если при пункции получен геморрагический экссудат, то наиболее вероятен опухолевый генез перикардита. Если при дообследовании выявлен диссеминированныи опухолевый процесс, то оптимальным вмешательством является подмечевидная перикардиотомия. Если остаются сомнения относительно генеза перикардита, то предпочтение следует отдать торакоскопии.
Если при пункции получен гной, то операцией выбора является внеплевральная перикардиотомия. Субтотальная резекция перикарда показана, если длительность заболевания более года или имеется единичная опухоль перикарда, а тяжесть состояния больного позволяет выполнить это вмешательство.
После выписки больного из стационара проводится диспансерное наблюдение. Выполняется контрольная ЭхоКГ через 1, 3, 6 и 12 месяцев и далее 1 раз в полгода. В результате возможны три исхода: выздоровление, рецидив экссудативного перикардита и развитие констриктивного перикардита.
В случае развития рецидива возможно выполнение как торакоскопии или внеплевральной перикардиотомии, так и субтотальной резекции перикарда. При развитии констриктивного перикардита показана субтотальная резекция перикарда.
Таким образом, тактика хирургического лечения экссудативного перикардита со сдавлением сердца с избирательным применением внеплевральной перикардиотомии и торакоскопической фенестрации перикарда позволила у больных с неопухолевым перикардитом достоверно снизить летальность (р 0,05), достоверно снизить количество осложнений (р 0,05). Количество рецидивов скопления большого количества жидкости в полости перикарда достоверно не увеличилось (р 0,5). Установлено, что применение перикардиоскопии позволяет достоверно увеличить диагностическое значение этих операций (р 0,05)
