Введение к работе
Актуальность проблемы. Аритмии сердца — недостаточно решенная проблема современной мировой кардиологии. В клинической практике довольно часто наблюдаются больные с частыми и тяжелыми, порой даже угрожающими жизни тахикардиями, консервативное лечение которых является недостаточно эффективным. Среди них видное место занимает синдром ВПУ. Прогресс в лечении синдрома ВПУ постигнут благодаря разработке методов диагностики и хирургического лечения (Ю. Ю. Бредикис 1986, 1987; А. А. Сметнев, 1986; А. Киркутис, 1988; Л. А. Бокерия 1987, 1988; В. И. Шумаков, 1985, 1986; Sealy, 1974, 1976, 1980, 1983; Gallagher, 1975, 1988; Iwa, 1988; Сох, 1983, 1986; Guiraudon, 1984, 1986, 1987).
Радикальное хирургическое лечение синдрома ВПУ имеет более чем двадцатилетнюю историю. За это время работами отечественных и зарубежных ученых доказано, что пересечение или деструкция ДАВС в условиях ИК в большинстве случаев приводит к стойкому устранению парок-сизмальной тахикардии (Р. Жебраускас, 1983; Л. А. Бокерия, 1986, 1986; Сох, 1986; Iwa, 1986).
В последние годы (1983—1986 г. г.) накопились новые факты, которые влияют на дальнейшее развитие хирургической помощи при синдроме ВПУ. Было установлено, что в большинстве случаев синдром ВПУ не сопровождается врожденными пороками сердца, а благодаря разработке новых методов деструкции (Ю. Ю. Бредикис, 1983; Л. А. Бокерия, 1985; Guiraudon, 1984; Ma Dezan, 1986) стало возможным разрушение ДАВС путем воздействия снаружи на работающем сердце без вскрытия сердечных полостей и кардиоплегии. Для этого в условиях стерното-мии используют крио- или электродеструкцию (Ю. Бредикис, 1985; Л. А. Бокерия, 1986). Считается, что ИК в этих операциях необходимо для обеспечения стабильной гемодинамики и предупреждения таких осложнений, как фибрилляция желудочков, повреждения стенок сердца и др. (В. И. Шумаков, Л. А. Бокерия, 1985, 1986). Хотя метод ИК хорошо разработан, он является дополнительным фактором риска, особенно при операциях у больных с синдро-
мом ВПУ, осложненным аритмогенной кардиомиопатией или сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и других жизненно важных органов (Р. Жебраус-кас, 1983; Gallagher, 1975; Kirklin, 1983). Также следует учитывать дороговизну операций с ИК и отрицательный фактор — использование донорской крови.
Первые попытки операции по разрушению ДАВС без ИК произвели Gallagher, 1977 и Camm, 1980, позднее Ю. Бредикис, 1981, Guiraudon, 1982.
Вскоре выяснилось, что деструкция ДАВС на работающем напряженном сердце в условиях естественного кровообращения предъявляет особые требования к методам деструкции. Они должны не оказывать отрицательного влияния на венечный и системный кровоток, должны обладать проникающей способностью в условиях работающего 'напряженного миокарда. До последнего времени опыт деструкции ДАВС без ИК был ограничен (Guiraudon, 1985, Akira (1989). В Каунасе, во Всесоюзном центре хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, руководимом академиком Ю. Ю. Бре-дикисом с 1983 года мы занялись решением научно-практической проблемы — разработкой методов криодеструкции, пригодных для разрушения ДАВС на закрытом сердце без вспомогательного ИК. В начале, при нашем участии, они были внедрены для лечения тяжелых больных, имевших относительные противопоказания к использованию ИК. Поэтапно анализируя накопленный опыт, мы усовершенствовали методы криодеструкции, а также определяли их эффективность и возможные осложнения.
Цель исследования. Основной целью нашей работы является клиническое обоснование новых методов радикальной коррекции синдрома ВПУ на закрытом сердце путем криодеструкции дополнительных атриовентрикулярных соединений в условиях работающего сердца и естественного кровообращения.
Основные задачи исследования:
-
Изучить причины операционных и послеоперационных осложнений при закрытых операциях и рекомендовать способы их предупреждения.
-
Разработать новые способы криодеструкции ДАВС, определить их эффективность и преимущества.
-
Изучить особенности рекомендуемой методики деструкции ДАВС в детском возрасте.
-
Выяснить отдаленные результаты предлагаемых операций и установить их зависимость от степени дооперацион-ной клинической тяжести нарушений сердечного ритма и сопутствующих заболеваний.
5. На основе полученных результатов пересмотреть показания к хирургическому лечению изолированного синдрома ВПУ на закрытом сердце.
Научная новизна работы заключается в том, что разработаны новые способы операций, обеспечивающие уменьшение объема и травматичности хирургического лечения в связи с отказом от применения ИК и вскрытия полостей сердца. Разработаны методы дестркуции ДАВС,. основанные на выборе оптимального доступа и контроля за эффективностью криодеструкции.
Изучение результатов наиболее обширного в мире материала по деструкции ДАВС на закрытом сердце показало, что в сочетании с другими усовершенствованиями разработанной техники возможно достижение результатов, не уступающих более сложным и традиционным способам радикальной коррекции изолированного синдрома ВПУ. Настоящей работой положено начало новому направлению крио- и лазерной деструкции аритмий на закрытом сердце с достижением стойких положительных отдаленных результатов.
Практическая значимость. Результаты представляют ценность в практической работе кардиологов, кардиохирургов и педиатров для обоснования показаний к выбору метода лечения при изолированном синдроме. ВПУ. Уменьшение травматичности и объема хирургического лечения позволяет использовать его у больных с сопутствующими заболеваниями, независимо от возраста.
Предложенные методы предупреждения интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений позволяют рекомендовать внутристеночную и внутрисердечную криодеструкцию для применения в кардиохирургических центрах. Разработанные методы криодеструкции применимы для разрушения ДАВС любой локализации и сопровождаются небольшим количеством рецидивов и низкой летальностью. Показана целесообразность классификации больных по степени клинической тяжести НСР (А. Киркутис, 1988) для оценки предоперационного статуса и изучения отдаленных результатов. Впервые доказана возможность применения новых способов деструкции ДАВС у детей. Изученные отдаленные результаты могут использоваться для врачебно-трудовой экспертизы, они расширяют показания к радикальной коррекции синдрома ВПУ.
Основные положения, представленные к защите:
1. Возможности внутристеночной и внутрисердечной деструкции при любой локализации ДАВС на закрытом сердце без ИК-
2. Способы повышения безопасности вмешательств на
основе разработанных предложений по предупреждению
операционных осложнений и рецидивов тахикардии.
-
Возможность достижения положительных отдаленных результатов лечения.
-
Расширение показания к хирургическому лечению синдрома ВПУ.
Внедрение. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение во Всесоюзном центре хирургического лечения сложных НСР и электрокардиостимуляции (Каунас). Кроме того, результаты работы внедрены в систему здравоохранения СССР в виде материалов, вошедших в работу «Электрофизиологические исследования и обоснование хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца у детей», удостоенную бронзовой медали ВДНХ СССР (1987 г., № удостоверения 25769), а также в виде 5 рацпредложений. Закрытые операции без ИК внедрены в кардиохирургических клиниках «Шарите» (Берлин, ГДР) и Клинической и Экспериментальной Кардиологии в Праге (ЧССР).
Публикации и доклады. По теме диссертации опубликованы 21 печатная работа: из них 4 в республиканских изданиях, 9—во всесоюзных и 8 — в зарубежных. Результаты исследования обобщены в виде докладов на республиканских (1986, 1987), всесоюзных (1989) и международных (1989) конференциях и съездах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методики исследования, 7 глав результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на -1&Ы страницах, ее текст занимает 4*о страниц машинописи. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 71 таблицами. Список использованной литературы содержит 41 отечественных и 91 зарубежных источников.
