Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани 17
1.2. Механизмы реституции и субституции в репарации миометрия после операции кесарева сечения 31
1.3. Патологическое прикрепление плаценты 51
1.4. Нарушение рецептивности эндометрия 54
1.5. Пролапс тазовых органов 63
Глава П. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 68
2.2. Методы исследования
2.2.1. Морфологические методы исследования 76
2.2.2. Морфометрические методы исследования 77
2.2.3. Иммуногистохимические методы исследования 77
2.2.4. Молекулярно-генетические методы исследования 83
2.2.5. Статистические методы исследования 85
Глава III. Результаты собственного исследования и их обсуждение
3.1. Рубец матки после кесарева сечения при нДСТ
3.1.1. Клиническая характеристика пациенток с рубцом матки и нДСТ 87
3.1.2. Морфологическая характеристика репарации миометрия у женщин с нДСТ после кесарева сечения 94
3.1.3. Иммуногистохимические и молекулярно-генетические особенности рубца матки после КС при нДСТ 117
3.2. Патологическое прикрепление плаценты у женщин с нДСТ 152
3.2.1. Клинические особенности плацентации и патологического прикрепления плаценты у пациенток с нДСТ 152
3.2.2. Морфологические особенности плацентации и патологического прикрепления плаценты у пациенток с нДСТ 154
3.2.3. Иммуногистохимические особенности патологического прикрепления плаценты у пациенток с нДСТ 160
3.3. Изучение бесплодия у женщин с нДСТ 167
3.3.1. Клинические особенности нарушения репродуктивной функции пациенток с нДСТ 167
3.3.2. Морфологические особенности нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с нДСТ 168
3.3.3. Иммуногистохимические особенности нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с нДСТ 172
3.4. Пролапс тазовых органов при нДСТ 185
3.4.1 Клинические проявления пролапса тазовых органов у пациенток с нДСТ 185
3.4.2. Морфологическая характеристика стенки влагалища при пролапсе тазовых органов у пациенток с нДСТ 185
3.4.3. Иммуногистохимическая характеристика стенки влагалища при пролапсе тазовых органов у пациенток с нДСТ 188
Глава IV. Общее заключение 197
Выводы 210
Список литературы
- Патологическое прикрепление плаценты
- Клиническая характеристика пациенток с рубцом матки и нДСТ
- Патологическое прикрепление плаценты у женщин с нДСТ
- Иммуногистохимические особенности нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с нДСТ
Введение к работе
Актуальность темы. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) относится к полиорганной патологии, патогенез которой связан с дефектами синтеза и/или катаболизма компонентов внеклеточного матрикса соединительной ткани, характеризующейся прогредиентным течением (Кадурина Т.И. 2009). ДСТ представлена двумя разновидностями: дифференцированной ДСТ (дДСТ) и недифференцированной ДСТ (нДСТ) (Кадурина Т.И., 2000; Нечаева Г.И., 2002; Клеменов А.В., 2004). В группу дДСТ включены заболевания с установленным типом наследования и очерченной клинической картиной. нДСТ, именуемая в литературе синдромом нДСТ, представляет собой гетерогенную группу заболеваний мультифакториальной природы с определенной генетической предрасположенностью и разнообразными клиническими проявлениями, отражающими нарушение функционирования соединительной ткани, зависящими от органопатологии. Синдром нДСТ может проявляться у индивидуумов уже в периоде раннего эмбриогенеза, постнатально, у детей и взрослых под действием неблагоприятных факторов внешней среды. В ряде случаев набор фенотипических признаков у пациентов с нДСТ напоминает одно из заболеваний, который следует расценивать как фенокопию дДСТ.
В патологии человека хорошо исследовано состояние соединительной ткани при наследственных синдромах дДСТ – синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данло и т.д. (Braunwald's Heart Disease, 2007), в основе патогенеза которых лежат генетические дефекты структурных белков соединительной ткани (фибриллина, эластина и проколлагенов). Однако, морфологические изменения соединительной ткани при нДСТ изучены недостаточно.
Актуальность проблемы связана с высокой выявляемостью синдрома нДСТ, частота отдельных признаков которого, по данным разных авторов, колеблется от 26 до 80 % в популяции (Земцовский Э.В., 2000; Кадурина Т.И., 2000; Петров С.В., 2003). Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы при нДСТ, отрицательно сказывается на течении беременности, родов и послеродового периода (Болвачева Е. В., 2007; Сухих Г.Т. с соавт., 2011).
В акушерско-гинекологической практике при нДСТ развивается несостоятельность рубца матки после кесарева сечения (КС), патологическое прикрепление плаценты, бесплодие, а также пролапс тазовых органов. По литературным данным у 50% женщин, страдающих нДСТ, возникает угроза прерывания беременности (Гурбанова С.Р., 2007), часто обнаруживается плацентарная недостаточность, несвоевременное излитие околоплодных вод (Милованов А.П., 1999; Барков Л.А., 2000). Зачастую у пациенток с нДСТ возникают осложнения в родах и их родоразрешают путем КС (Кесова М.И., 2012). Абдоминальное родоразрешение, а также проведение органосохраняющих операций на матке осложняют ведение повторных беременностей и родов у женщин с нДСТ в связи с опасностью развития неполноценных рубцов на матке.
Другой важной проблемой нДСТ является нарушение плацентации и патологическое прикрепление плаценты (ППП), которое чаще развивается у пациенток с КС или миомэктомией в анамнезе (Committee opinion no. 529: placenta accreta. Obstetrics & Gynecology, 2012).
Частота женского бесплодия по данным Госкомстата составляла в Российской Федерации в 2013 году 195,2 на 100000 женского населения и продолжает увеличиваться (Демографический ежегодник Российской Федерации, 2013). Одной из ведущих причин бесплодия, при отсутствии видимой гинекологической патологии, является нарушение рецептивности эндометрия (Achache H., 2006; Margalioth E.J., 2006). По данным Айрапетова Д.Ю. (2005), у женщин с бесплодием I и II в 94,1%, и 92,3 % случаев соответственно выявляется, такой признак нДСТ, как пролапс митрального клапана.
Кроме того, нДСТ может сопровождаться развитием пролапса тазовых органов (ПТО). Проблема пролапса органов малого таза подробно изложена в работах Смольновой Т.Ю. которая продемонстрировала зависимость формы ПТО от разновидности ДСТ. Так, апикальные формы пролапса вместе с протрузией и релаксацией мышц тазового дна развиваются в 89,9% случаев при эллерсоподобном фенотипе.
Патогенез и морфогенез заболеваний, входящих в синдром дДСТ, как показали множественные исследования, связан с верифицированными генетическими нарушениями, вызывающими дефекты синтеза и катаболизма коллагенов, эластина и других белков экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). Так например, мутации в гене фибриллин 1 (FBN1) обнаруживаются примерно у 70-93% пациентов с синдромом Марфанa (Boileau, 2012). При некоторых формах ДСТ выявлены мутации гена TGFR1 и TGFR2, что приводит к увеличению рецепции TGF- в кровеносных сосудах и к гиперпродукции коллагена, потере эластина и нарушению расположения эластических волокон (Cury M, 2012; Loeys, 2006). В некоторых работах показана ассоциация между HLA I и II класса с предрасположенностью к развитию ДСТ (Яковлев, 2005). В ряде работ показана связь процессов дезорганизации соединительной ткани с полиморфизмом генов эстрогенового рецептора альфа (Johansson, 2005).
При нДСТ выявлен полиморфизм гена COL3A1, кодирующего коллаген III типа (Cury M, 2012; Schwarze, 2001; Ящук, 2009), но патогенез и морфогенез заболеваний из группы нДСТ остаются малоизученными.
Морфологический субстрат и патогенез неполноценности рубца на матке, риск и причины развития ППП, причины и патогенез бесплодия, а также рецептивность эндометрия и ПТО у женщин с нДСТ остаются не изученными.
Цель исследования: изучить морфофункциональные проявления синдрома нДСТ у женщин с поражением репродуктивной системы и охарактеризовать молекулярно-генетические механизмы патогенеза несостоятельности рубца матки после кесарева сечения, патологического прикрепления плаценты, бесплодия и пролапса тазовых органов.
Для осуществления цели были поставлены следующие задачи:
-
Охарактеризовать клинико-морфологические проявления, а также иммуногистохимические особенности репарации ткани миометрия у женщин с нДСТ после операции КС и оценить молекулярно-генетические особенности ЭЦМ в зоне репарации и окружающей ткани миометрия.
-
Изучить морфологические, иммуногистохимические проявления и морфогенез несостоятельности рубца на матке после КС у женщин с нДСТ на основании изучения коллагенов I, III, IV и V типов; ламинина, VEGF, ER и ER, MMP-9, TIMP-1, TIMP-2, фибулина -5, LOXL-1 и TRPM7.
-
Изучить морфологические особенности плацентации у родильниц с нДСТ и исследовать пато- и морфогенез патологического прикрепления плаценты.
-
Изучить морфологическую и иммуногистохимическую характеристику изменений рецептивности эндометрия при нДСТ, лежащие в основе бесплодия на основании исследования эстрогеновых (ER) и прогестероновых рецепторов (PR), остеопонтина (OST), LIF, VEGF и PAI-1.
-
Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности стенки влагалища у пациенток с нДСТ, страдающих пролапсом тазовых органов путем исследования фибулина-5, LOXL-1, MMP-2,-9 и TIMP-1,-2.
Научная новизна.
Впервые выявлен морфологический субстрат синдрома нДСТ с поражением репродуктивной системы женщин, заключающийся в дезорганизации соединительной ткани, которая лежит в основе несостоятельности рубца матки после кесарева сечения, патологического прикрепления плаценты, бесплодия и пролапса тазовых органов.
Впервые показаны и обоснованы морфологические и молекулярно-генетические проявления дезорганизации соединительной ткани репродуктивных органов у женщин с нДСТ. Установлено, что репарация миометрия после КС при нДСТ идет путем субституции с развитием неполноценных рубцов, за счет снижения ангиогенеза, дисбаланса между компонентами ЭЦМ, гормональными рецепторами, матриксными металлопротеиназами и их ингибиторами, и рецепторами магниевых каналов – TRPM7. У пациенток с нДСТ выявлены полиморфизмы генов MMP-9, VEGFА, эстрогенового рецептора альфа (ESR1) и бета (ESR2), а также ламинина.
В работе впервые разработаны морфологические критерии определения несостоятельности рубца матки в виде мукоидного и фибриноидного набухания, фибриноидного некроза и клеточных реакций в соединительной ткани рубца матки и иммуногистохимические (ИГХ) критерии: изменение количества коллагенов I, III, IV и V, ламинина, VEGF, MMP-9, TIMP-1,2, фибулина-5, LOXL-1, ER.
Научная новизна заключается и в том, что впервые доказана связь между синдромом нДСТ и развитием ППП в область рубца матки. Выявлено, что нарушенная репарация миометрия приводит к формированию неполноценных рубцов матки, богатых коллагеном III, которые становятся в дальнейшем плацентарными площадками, с увеличенной экспрессией MMP-1, MMP-2 и снижением TIMP-1.
Впервые показано, что нДСТ характеризуется образованием очагов дезорганизации и патологии микроциркуляции в строме эндометрия, что приводит к нарушению его рецептивности, в виде дисбаланса между ER и PR, снижением LIF, OST и VEGF и увеличением PAI-1.
В исследовании впервые установлено, что пролапс гениталий при нДСТ, может развиваться вследствие дезорганизации соединительной ткани с развитием склеротических изменений и нарушением эластического каркаса соединительной ткани стенки влагалища, приводящих к лимфатическому и венозному застою.
Практическая значимость
Полученные данные могут быть использованы в практическом здравоохранении при проведении диагностики синдрома нДСТ, для определения риска развития акушерско-гинекологических осложнений и для выбора тактики ведения пациенток с рубцом матки, ПТО и бесплодием.
Практическая значимость работы связана с установлением морфологического субстрата и молекулярно-генетических механизмов патогенеза патологии репродуктивной системы женщин с синдромом нДСТ. Полученные данные могут быть использованы для разработки патогенетического лечения, профилактики осложнений и выработке подходов к ведению беременности и родов у данной группы женщин. В связи с раскрытием патогенетического механизма нарушения репарации миометрия после КС при нДСТ, предложены критерии для выявления пациенток, которым грозит такое осложнение послеродового периода, как кровотечение, вследствие патологического прикрепления плаценты в область рубца матки.
Установлена важнейшая причина бесплодия у пациенток с нДСТ – снижение рецептивности эндометрия, которая может быть оценена с помощью морфологических и ИГХ исследований с изучением пиноподий, экспрессии ER и PR, LIF, PAI-1, VEGF, OST.
Результаты диссертации используются в практической работе при анализе биопсийного материала на кафедре патологической анатомии им. академика А.И. Струкова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и в ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова», а также при проведении теоретических и практических занятий со студентами и врачами на кафедре патологической анатомии им. академика А.И.Струкова ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту
-
Морфологический субстрат синдрома нДСТ с поражением репродуктивной системы женщин, заключается в дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного и фибриноидного набухания, фибриноидного некроза и склероза, которые лежат в основе репарации миометрия путем субституции и развития несостоятельности рубца матки после кесарева сечения.
-
Молекулярно-биологические особенности неполноценности рубца матки после КС при нДСТ по данным иммуногистохимического и молекулярно-генетического исследований проявляются в снижении уровня ангиогенеза и экспрессии ER и TRPM7, дисбалансом между коллагенами I, III, IV и V типов, матриксными металлопротеиназами и их ингибиторами, а также полиморфизмом генов MMP-9, VEGFА, ламинина, ER (ESR1) и ER (ESR2).
-
Область рубца в миометрии при нДСТ характеризуется увеличением экспрессии MMP-1,-2 и снижением ТIMP-1 фибробластическими элементами, а также нарушением соотношения коллагена III и I типа в экстрацеллюлярном матриксе, что облегчает инвазию трофобласта и осложняется патологическим прикреплением плаценты в область рубца, послеродовым кровотечением и эндометритом.
-
Причиной бесплодия у пациенток с нДСТ является нарушение рецептивности эндометрия в результате развития очагов дезорганизации и расстройств микроциркуляции в ткани эндометрия, что приводит к уменьшению образования пиноподий в поверхностном эпителии эндометрия, дисбалансу между ER и PR, снижению LIF, OST и VEGF, а также увеличению PAI-1.
-
Пролапс гениталий при нДСТ сопровождается развитием склеротических изменений стенок влагалища со снижением содержания эластических волокон вследствие уменьшения экспресии фибулина-5, LOXL-1 и дисбалансом ферментов, участвующих в метаболизме экстрацеллюлярного матрикса (MMP-2,9 и TIMP-1,2).
Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность и обоснованность результатов и выводов диссертационной работы подтверждается их репрезентативностью за счет изучения биопсийного и операционного материала от достаточного количества пациентов (590), а также проведением комплексного клинико-морфологического, ИГХ и молекулярно-генетического исследований с использованием контролей и адекватных методов статистического анализа.
Апробация работы проведена на кафедре патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» 5 декабря 2013 г. Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных конференциях кафедры патологической анатомии, на Московском обществе патологоанатомов (ноябрь 2013), на научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И.Струкова в современной патологической анатомии» (Москва, 2011), на V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011), на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012), на Х, XI, XII Всероссийских форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2009, 2010, 2011); на международной конференции иммуногистохимии и иммуноцитохимии в Киото, Япония (август, 2012), на 57th и 58th конференции общества исследований в гинекологии (SGI) в США (Orlando, 2010, Florida, 2011), на международном конгрессе Европейского общества патологов в Праге (Чехия, октябрь 2012) и в Лиссабоне (Португалия, сентябрь 2013).
Личный вклад автора
Все исследования, указанные автором в диссертации, включая сбор материала и первичной документации, клинико-морфологический анализ, морфологические и ИГХ исследования, статистическая обработка, а также обобщение полученных результатов выполнены лично Демура Т.А.. Автор принимала непосредственное участие в анализе результатов клинического обследования и результатов молекулярно-генетического исследования. Использование в диссертационной работе современных методов молекулярной патологии позволяют заключить, что выводы и практическая значимость обоснованы полученными данными.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 39 печатных работ, в том числе 23 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа содержит 232 страницы машинописного текста. В работе использовано 15 таблиц, 50 гистограмм, 107 рисунков (из них 39 монтажей микрофотографий). Проанализировано 205 источников литературы, в том числе 64 отечественных.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.03.02 – патологическая анатомия, на современном этапе занимающаяся решением проблем теории и практики медицины. В диссертации описана прижизненная диагностика и прогнозирование течение болезни. Исследованы патогенетические механизмы и морфогенез изменений органов репродуктивной системы женщины при нДСТ.
Патологическое прикрепление плаценты
Термин «дисплазия» означает на греческом языке нарушение развития органов и тканей в эмбриональном и постнатальном периодах. Английский медицинский генетик Peter Beighton в конце XX века предложил использовать этот термин для обозначения заболеваний, клинические проявления которых определяются нарушением синтеза и функционирования производных коллагеновых и эластических волокон [19].
Термин ДСТ прочно вошел в русскую медицинскую литературу в конце 80-х годов прошлого столетия. Кадурина Т.И. определяет ДСТ как «полиорганную и полисистемную патологию с прогредиентным течением, в основе которой лежат дефекты синтеза или катаболизма компонентов внеклеточного матрикса или регуляторов морфогенеза соединительной ткани» [164].
Разделение ДСТ на дифференцированные и недифференцированные формы представляется удобным с практической точки зрения [165, 204], в связи с тем, что дифференцированные дисплазии характеризуются определенным типом наследования, четкой клинической картиной, а, в ряде случаев, и доказанным генетическим или биохимическим дефектом, тогда как недифференцированные дисплазии (нДСТ) диагностируются в случае, когда набор клинических признаков не укладывается ни в одно наследственное моногенное заболевание и установленная генетическая мутация не выявляется [164].
Отсутствует единообразная терминология и общие диагностические критерии для нДСТ, а в МКБ-10 данная нозология отсутствует. Однако синдромы ДСТ, как дифференцированной, так и недифференцированной, занесены в различные классы и рубрики МКБ-10.
Дифференцированные формы ДСТ характеризуются определенным типом наследования, чаще аутосомно-доминантным типом, причем в основном это коллагенопатии. Клинически коллагенопатии проявляются несовершенным остеогенезом, синдромом Элерса-Данло, буллезным эпидермолизом, хондродиспалзией, аномалией суставов, офтальмопатией, нефропатией, миопатией, дистрофией зубов и ногтей, патологией сердца и др.. Коллагенопатии достаточно редко встречаются в популяции, синдром Элерса-Данло с частотой 1:100000. Наследственные коллагенопатии классифицируют с учетом генетического дефекта на путях синтеза либо распада коллагена: мутации в самих генах коллагена, в генах ферментах, отвечающих за созревание коллагена (процессинг), и генах ферментов, участвующих в деградации коллагенов [164].
Наследственные фибриллинопатии также принадлежат к группе дДСТ и обусловлены дефектом синтеза фибриллина, которые также можно классифицировать по аналогии с коллагенопатиями. Самой известной фибриллинопатией является синдром Марфана 1 типа, обусловленный мутациями в гене фибриллина-1. При развитии мутации в гене фибриллина-2 развиваются врожденные арахнодактилии с контрактурами суставов [164].
Кроме того, при мутациях в генах фибулин-5 и эластина развиваются различные генетические формы «cutis laxa» [123, 131].
Для градации степени тяжести ДСТ принято использовать различные классификации. Для синдрома Марфана в 1996 году разработана Гентская диагностическая классификация [45], для диагностики которого необходимо наличие одного большого критерия в двух системах (воронкообразная грудная клетка, сколиоз, подвывих хрусталика, дилатация или расслоение аорты и т.д.) и также вовлечение в патологический процесс третьей системы (гипермобильность суставов, спонтанный пневмоторакс и апикальные буллы, ПМКит.д.).
В связи с тем, что для ДСТ очень характерен синдром гипермобильности суставов, принято оценивать степень гипермобильности по классификации Бейтона, основанной на определении степени пассивного сгибания и переразгибания различных суставов [58]. Оценка степени тяжести ДСТ представляет собой достаточно сложную задачу. Согласно данным Кадуриной Т.И.[165], тяжесть состояния пациентов с ДСТ определяется степенью выраженности внешних проявлений, характером малых аномалий развития внутренних органов и систем, течением ассоциированной с ДСТ хронической соматической и психоневрологической патологии и метаболическими нарушениями.
Клиническая характеристика пациенток с рубцом матки и нДСТ
Основной причиной является неправильная децидуализация, развивающаяся изначально в области подслизистых лейомиом или вследствие наличия рубцов в эндометрии. В норме децидуальная оболочка отделяется в III периоде родов, поверхностный слой образует decidia basalis на материнской поверхности плаценты, в то время как более глубокий слой остается в месте плацентации в матке для дальнейшего формирования эндометрия [40]. Плацента фрагментируется с образованием либо остатков плацентарной ткани, либо участков поврежденого миометрия, содержащих элементы базального слоя плаценты. В ряде случаев при невозможности полного отделения плаценты от стенок матки возникает необходимость выполнения гистерэктомии. В патогенезе важную роль играет чрезмерно активный вневорсинчатый трофобласт [72]. В двух исследованиях показано, что при 111111 в месте имплантации развиваются более толстые слои вневорсинчатого трофобласта, проникающие на большую глубину в стенку матки, под действием трофобласта происходит уменьшение материнской доли измененных спиральных артерий и увеличение количества сосудов с частичными физиологическими перестройками [73, 128]. Однако, при формировании placenta increta и pPPPcreta (но не accreta) в наружном слое миометрия обнаружены крупные материнские сосуды, ремоделированные под воздействием трофобласта. Таким образом, хотя основной причиной является отсутствие или недостаточность децидуализации, нельзя также забывать о роли нарушений инвазии трофобласта в развитии этой патологии. Кроме того, ряд ученых предполагает, что placenta increta и percreta развиваются вследствие расхождения или несостоятельности рубцов матки или расслоения аномально тонкого миометрия, а не в результате истинной инвазии трофобласта в миометрий [40, 128].
Гистологически строго определяется как имплантация плаценты без промежуточного губчатого слоя децидуальной ткани [72]. В зависимости от степени инвазии выделяют 3 вида: placenta accreta (приращение плаценты к миометрию при резком истончении базального слоя децидуальной оболочки); placenta increta (врастание плаценты в миометрий при полном отсутствии базального слоя децидуальной оболочки); placenta percreta (трансмуральное расположение плаценты в глубине миометрия с прорастанием серозного покрова матки вплоть до параметрия и тазовой париетальной брюшины).
Ряд отечественных авторов также выделяют четвертый вид -placenta adhaerens - патологическое прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки [189].
Постановка гистологического диагноза затруднена в случае наличия фибрина в области плацентарной площадки между ворсинами хориона и миометрием, вокруг толстого слоя вневорсинчатого трофобласта, что выглядит как истончение децидуального слоя. Диагноз placenta accreta ставится только в случае истинной недостаточности или отсутствия децидуальной ткани [40].
Патогенез при нДСТ не изучен и не установлены возможные морфологические, имммуногистохимические и молекулярно-генетические предикторы его развития, что является актуальной проблемой для изучения.
Понятие «рецептивность эндометрия» используется в мировой литературе для обозначения способности эндометрия под действием бластоцисты произвести необходимые структурно-функциональные перестройки необходимые для ее (бластоцисты) успешной имплантации В научной литературе понятие «рецептивность» эндометрия впервые появилось в 50-х годах прошлого столетия [55, 101, ПО, 111, 126]. Исследователи описывали преимущественно морфологические особенности эндометрия на фоне приема первых гормональных препаратов и при патологии, ведя речь преимущественно о «стероидной рецепции» и рецепторном аппарате ткани. В работах A. Psychoyos в 1963 году [110-112] впервые появляется термин «нерецептивное состояние» матки для определения комплекса структурных изменений, приводящих к невозможности наступления беременности. При этом автор акцентировал внимание на тонкости и сложности обсуждаемой проблемы, интуитивно понимая, что исследований только на гистологическом уровне недостаточно, необходимы клеточные и молекулярные методы для диагностики структурных изменений эндометрия.
В 60-е годы вышла в свет целая серия работ, в которых фокус научных исследований начал постепенно смещаться в сторону оценки функциональной состоятельности эндометрия. С этой целью авторы определяли активность различных ферментов в эндометрии, таких как гидролитические энзимы, катепсин и др [136]. В последующие десятилетия изучалось влияние гормональных препаратов на рецепторное поле эндометрия. В научных работах с использованием электронной микроскопии ткани исследовалась преимущественно «стероидная рецептивность», т.е., по сути, рецептивность подразумевала под собой адекватность рецепции [17, 41, 93, 98, 124, 132]. Изучая стероидную рецепцию эндометрия, J.P. Bercovici в 1983 году написал, что «рецептивность - это комплексный феномен, основным элементом которого является способность быть понятым» [20].
Патологическое прикрепление плаценты у женщин с нДСТ
Морфологическая характеристика ПР и HP в подгруппе 16 у пациенток без нДСТ. При морфологическом исследовании области НМС после КС у пациенток без нДСТ в 57 случаях рубцовая ткань не визуализировалась вообще, тогда как в остальных случаях преобладали ПР, имевшие вид белесоватой тяжистости толщиной 3-5 мм и длиной 6-7 см. Выявленные в этой подгруппе HP определялись в виде локального или тотального истончения миометрия менее 2 мм вплоть до образования полупрозрачной пленки в области НМС. У ряда пациенток 16 подгруппы на границе рубцовой ткани и миометрия выявлялись гематомы различных размеров. У всех пациенток без нДСТ формирование HP на матке было ассоциировано с развитием хориоамнионита и многоводия в III триместре беременности, ведущих к перерастяжению НМС с последующей травматизацией области рубца.
Несостоятельность рубца на матке у пациенток 16 подгруппы характеризовалась врастанием грубоволокнистой соединительной ткани в прилежащий миометрии с нарушением нормального расположения мышечных пучков, что нередко приводило к появлению дистрофических изменений в миоцитах вплоть до развития миолиза и к расширению зоны рубца за счет замещения погибших мышечных клеток фиброзной тканью.
В подгруппе 16 у женщин без нДСТ в ПР обнаруживалась соединительная ткань, богатая различными фибробластическими элементами, коллагеновыми волокнами, образующими крупные пучки, и немногочисленными сосудами со склерозированными стенками. Лейомиоциты на границе с рубцовой тканью находились в состоянии регенерационной гипертрофии, в некоторых из них определялись признаки дистрофических изменений в виде гидропической дистрофии. При микроскопическом исследовании предполагаемой зоны рубца после КС, невидимого макроскопически, в подгруппе 16 обнаруживалась гладкомышечная ткань, разделенная тонкими фиброзными септами с сосудами капиллярного типа. Визуализируемые при макроскопическом исследовании ПР были построены из грубых коллагеновых волокон с замурованными сосудами капиллярного типа со склерозированными стенками и небольшим количеством фибробластических элементов (рис. 3.13). Местами, сохранились островки гладкомышечной ткани с гипертрофией миоцитов.
В некоторых местах сохранялись островки гладкомышечной ткани с гипертрофией миоцитов.
HP в подгруппе 16 характеризовались наличием крупных очаговых кровоизлияний с формированием интрамуральных гематом, полнокровных сосудов и артерий мелкого калибра с резко утолщенными склерозированными стенками и суженным просветом, очагами фибриноидного некроза и воспалительной клеточной реакцией в виде инфильтрации макрофагами, лимфоцитами, плазмацитами и единичными лейкоцитами. Таким образом, в области HP на матке в подгруппе 16 обнаруживались относительно стереотипные изменения в виде некроза лейомиоцитов с демаркационным воспалением - в 4 наблюдениях, формирования интрамуральных гематом - в 4 случаях, и многочисленных петехиальных кровоизлияний (рис. 3.14).
Микрофотографии ПР матки у пациенток 16 подгруппы: а) гладкомышечные клетки с явлениями гипертрофии и отека в области предполагаемого рубца в НМС, гематоксилин и эозин, х 400; б) фиброзные септы в области рубца на матке, гематоксилин и эозин, хЮО; в) сосуд с утолщенной стенкой в области предполагаемого рубца в НМС с развитием васкулита, гематоксилин и эозин, х 200; г) тонкие фиброзные септы в области рубца на матке, пикрофуксин по Ван-Гизону, х400.
. Микрофотографии HP матки в подгруппе 16: а) сосуд с утолщенной стенкой в толще фиброзной ткани с отеком, гематоксилин и эозин, х 200; б) очаги коагуляционного некроза и кровоизлияния в области рубца матки, гематоксилин и эозин, хЮО; в) фиброзные септы в области рубца матки, пикрофуксин по Ван-Гизону, х200; г) отсутствие метахромазии в рубце, толуидиновый синий, х200.
При исследовании эластического компонента экстрацеллюлярного матрикса у женщин без нДСТ определялось упорядоченное расположение эластических волокон в стенке сосудов и в соединительной ткани рубца на матке. Количество эластических волокон было умеренным и высоким. При развитии несостоятельности рубца матки отмечалась дезорганизация, набухание и разволокнение эластических волокон с их фрагментацией (рис. 3.15). Таким образом, репарация миометрия после КС у пациенток 16 подгруппы без нДСТ преимущественно происходит путем реституции, тогда как при нДСТ - путем субституции с образованием грубых рубцов с явлениями дезорганизации соединительной ткани.
Осложнением беременности у женщин с рубцом на матке после КС является формирование HP в виде истончения стенки матки в области нижнего ее сегмента вплоть до образования тонкой фиброзной пленки, прикрывающей плодный пузырь, с возможностью ее разрыва. У женщин 1а подгруппы с нДСТ количество HP было статистически достоверно выше, чем у женщин 16 подгруппы без нДСТ, причем у 7 из последних формирование HP было ассоциировано с развитием у них хорионамнионита (рис. 3.16).
Иммуногистохимические особенности нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с нДСТ
В результате исследования роли полиморфизма по гену ERA установлено, что среди носительниц гомозиготного генотипа -Т/Т полиморфизма -397Т С женщин с формированием HP рубца после КС было в 4,7 раз меньше, чем женщин с ПР (рис. 3.56). Таким образом, генотип Т/Т является протективным и согласно аутосомно-рецессивной модели, отношение шансов составляет OR=0,013 [95% СІ: 0,02-0,8] (0,02-0,80), при р=0,033. Аналогично протективная роль при восстановлении соединительной ткани рубца матки была показана и в отношении пациенток с гомозиготным генотипом G/G полиморфизма ESR1-351G A. При этом, ни у одной женщины с генотипом G/G не было выявлено патологии рубца матки. Согласно аутосомно-рецессивной модели отношение шансов составило OR=0,03 [95% СІ: 0,01-0,62] при р=0,009 (рис. 3.57). . Исследование полиморфизма гена ERB ESR2: -12214 выявило замену аллеля G на Т [rs 1271572]) у женщин с нДСТ при формировании HP на матке после КС в НМС. ESR2: -12214 G T [rsl271572]) можно считать маркером нДСТ и развития несостоятельности репарации рубца матки.
Полученные нами данные свидетельствую о том, что гены ERA и ERB оказывают влияние на формирование рубцовой ткани при заживлении послеоперационного шва на матке после КС. Кроме того, ER могут опосредованно воздействовать на процессы ремоделирования соединительной ткани, развитие воспалительных реакций и репарацию тканей [10, 35, 91, 129]. В результате полиморфизма генов ERA и ERB у пациенток с нДСТ нарушается репарация моиметрия после КС, вследствие чего при последующих беременностях возрастает риск развития несостоятельности рубца матки.
Таким образом, можно сделать заключение, что существует ассоциация полиморфизма ряда генов с различными фенотипическими проявлениями нДСТ.
В результате морфологического исследования тканей области НМС после перенесенного КС было установлено, что у пациенток с нДСТ репарация миометрия происходила путем субституции с образованием рубцов с преимущественным содержанием в них фиброзной ткани. Особенностью новообразованной соединительной ткани являлось развитие процессов ее дезорганизации в виде мукоидного и фибриноидного набухания и гиалиноза. Образовавшиеся при этом воспалительные клеточные инфильтраты были представлены не только лейкоцитами, но и лимфоцитами, и макрофагами. Отличительными чертами микроциркуляторного русла области НМС после КС у женщин с нДСТ являлись наличие признаков васкулита и развитие микротромбозов, что способствовало хронической ишемизации заживающих тканей. По данным А.Д. Макацария, при мезенхимальных дисплазиях отмечено замедление процесса репарации раны с образованием неполноценного атрофического рубца [178]. Формирующиеся при нДСТ рубцы на матке после КС характеризовались некоторыми иммуногистохимическими особенностями, такими как пониженное содержание ламинина, коллагена IV типа, VEGF, TRPM7, ТГМР-1-2, ЕБф, LOXL-1, фибулин-5 и повышениеуровней коллагенов I, III, V типов, ММР-9.
Нами установлены молекулярные маркеры для диагностики нДСТ и прогнозирования развития неполноценности процессов репарации тканей области НМС с формированием несостоятельности рубца на матке после КС. Для пациенток с нДСТ характерно наличие полиморфизма генов ламинина, VEGFA, ММР9, ERa и Е1ф. Авторами других исследований при ДСТ выявляются полиморфизмы генов коллагенов, особенно COL3A1 [34, 205]. Проведенные нами молекулярно-генетические исследования не выявили статистически значимых ассоциаций полиморфизмов генов COL1A1, COL2A1 и COL3A1 с фенотипическими признаками нДСТ, что, вероятно, было связано с малой выборкой пациенток. Таким образом, молекулярно-генетическими критериями неполноценности рубца на матке можно считать полиморфные локусы генов LAMC1: -2204 ОТ, VEGFA: -634 G C, VEGFA: -2578 А С, ESR1: -397 Т С (Pvull) и -351G A (Xbal).
По аналогии с классификацией тканевого состава рубцов кожи по А.Б. Шехтеру у пациенток с нДСТ выявлялись комбинированные и сочетанные рубцы на матке после КС. Среди рубцов матки при нДСТ определялись как нормотрофические, так и атрофические, и гипертрофические рубцы. Истончение рубца на матке до 2 мм и меньше расценивалось нами как атрофический рубец. В нескольких случаях HP матки также были выявлены гипертрофическая и нормотрофическая его формы. В структуре самого рубца матки нами были выделены несколько видов рубцовых тканей, а именно: фиброзно-измененный миометрий, нормотрофическая и гипертрофическая рубцовая ткань. Фиброзно-измененный миометрий выявлялся преимущественно в ПР матки как у пациенток с нДСТ, так и у здоровых женщин. Нормотрофическая рубцовая ткань также обнаруживалась преимущественно в ПР матки в подгруппе без нДСТ в виде упорядоченных, плотно упакованных пучков коллагеновых волокон с небольшим содержанием фибробластов. Гипертрофическая рубцовая ткань выявлялась во всех видах рубцов в виде типичной и узловой ткани. При отсутствии нДСТ отмечалась инертность и стабильность рубцовой ткани, что позволило считать ее зрелой. Напротив, при нДСТ выявлялись признаки незрелости рубцовой ткани, а также отмечалось наличие пролиферирующих фибробластов, клеток воспалительного инфильтрата и сосудов. Среди HP матки с наибольшей частотой обнаруживались сочетанные рубцы, построенные из мышечной, гипертрофической рубцовой ткани и фиброзно-измененного миометрия. У пациенток с нДСТ в HP матки преимущественно обнаруживалась гипертрофическая рубцовая ткань с воспалительными клеточными реакциями, тогда как у женщин без нДСТ - фиброзно-измененный миометрий.
Обобщая данные литературы, можно заключить, что основными причинами развития процессов дезорганизации соединительной ткани являются иммунопатологические процессы, как например при коллагенозах [27, 196], ишемическое повреждение тканей, а также гормональная дисрегуляция. Так, в исследованиях, посвященных системной красной волчанке, был установлен полиморфизм гена ERa, что подтвердило наличие сочетания иммунопатологического и гормонального фактора развития дезорганизации соединительной ткани [70]. В нашем исследовании были выявлены полиморфизмы ERa и ERP, что указывало на дисгормональный фактор измененной репарации миометрия и развития структурных нарушений в виде дезорганизации соединительной ткани в составе рубца матки.
