Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы.
I.1 К истории вопроса
I.2 Конституциональный подход в изучении центральныхперфорирующих артерий головного мозга у мужчин с разными антропометрическими показателями .
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
III.1. Вариантная анатомия артерий большого круга головного мозга и их центральных перфорирующих ветвей у мужчин с долихоморфным типом телосложения.
III.2. Вариантная анатомия артерий большого круга головного мозга и их центральных перфорирующих ветвей у мужчин с мезоморфным типом телосложения .
III.3. Вариантная анатомия артерий большого круга головного мозга и их центральных перфорирующих ветвей у мужчин с брахиморфным типом телосложения .
IV. Сравнительная анатомия артерий большого круга головного мозга с их центральными перфорирующими ветвями у мужчин с разными антропометрическими показателями .
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
- Конституциональный подход в изучении центральныхперфорирующих артерий головного мозга у мужчин с разными антропометрическими показателями
- Вариантная анатомия артерий большого круга головного мозга и их центральных перфорирующих ветвей у мужчин с мезоморфным типом телосложения
- Вариантная анатомия артерий большого круга головного мозга и их центральных перфорирующих ветвей у мужчин с брахиморфным типом телосложения
- Сравнительная анатомия артерий большого круга головного мозга с их центральными перфорирующими ветвями у мужчин с разными антропометрическими показателями
Конституциональный подход в изучении центральныхперфорирующих артерий головного мозга у мужчин с разными антропометрическими показателями
Кровоснабжение базальных подкорковых ядер полушарий и стволового отдела головного мозга осуществляют центральные перфорирующие ветви, отходящие непосредственно от артерий, формирующих артериальный большой круг головного мозга [78, 79, 80, 81].
Центральные перфорирующие ветви передней, средней и задней мозговых артерий участвуют в кровоснабжении таких подкорковых структур головного мозга как: скорлупа, бледный шар, внутренняя и наружная капсулы, головка хвостатого ядра [88, 89, 90, 91, 92]. При этом центральные ветви каждой из мозговых артерий кровоснабжают строго определённые участки подкорковых структур. Так, от предкоммуникантного сегмента передней мозговой артерии отходят переднемедиальные и переднелатеральные артерии, которые проникают в головной мозг через переднее продырявленное вещество и участвуют в кровоснабжении головки хвостатого ядра, переднего бедра и колена внутренней капсулы [96, 97, 99, 110, 101]. От сфеноидального сегмента средней мозговой артерии отходят переднелатеральные центральные артерии, которые в свою очередь делятся группы: медиальные и латеральные артерии (некоторые исследователи выделяют также промежуточную группу артерий), которые входят в вещество мозга через переднее продырявленное вещество и принимают участие в кровоснабжении скорлупы, переднего бедра внутренней капсулы, бледного шара [94, 95, 102, 103, 105, 108]. От предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии отходят медиальные таламические ветви (заднемедиальные центральные артерии). Данные артерии проникают в вещество мозга через заднее продырявленное вещество и участвуют в кровоснабжении зрительного бугра [109, 112, 113, 116, 117, 195, 198, 199, 200]
Достаточно полно изучена вариантная анатомия артериального большого круга головного мозга и его ветвей (передние, средние и задние мозговые артерии) [118, 121, 122, 230, 231], в тоже время недостаточно изучены варианты центральных перфорирующих ветвей артериального большого круга головного мозга. Так, по словам Д.Б. Бекова [12] «Отмечается значительная индивидуальная изменчивость как в местах отхождения, так и в количестве, зонах разветвления и анастомозах центральных перфорирующих артерий головного мозга. В литературе встречаются противоречивые взгляды на анатомию внутримозговых артерий». Погружаясь в историю изучения центральных артерий головного мозга, стоит отметить, что данными артериями прицельно начали интересоваться с середины XIX века, после того, как французский невролог Шарко [210], в своих исследованиях указывал, что причиной внутримозговых кровоизлияний является разрыв одной из стриарных артерий (центральные перфорирующие ветви средней мозговой артерии). В настоящее время считается доказанным, что причиной гипертензионных кровоизлияний в головной мозг является разрыв центральных перфорирующих артерий (в том числе и стриарных ветвей средней мозговой артерии), стенки которых подвергаются патологическим изменениям под воздействием длительного повышения артериального давления [203, 204, 207, 212, 215, 219]. При этом тот факт, что у всех гипертоников происходят данные патологические процессы в центральных ветвях мозговых артерий, но лишь у немногих это приводит к их разрыву, до сих пор не имеет всестороннего научного обоснования.
Немецкий анатом Н.К. Сorning [150] в руководстве по топографической анатомии центральные перфорирующие артерии головного мозга называет «базальными ветвями». Автор описывает, что данные ветви отходят от начальных сегментов передней, средней и задней мозговых артерий и направляются к внутренней капсуле, семиовальному центру и чечевицеобразному ядру. При этом упоминается и важная клиническая значимость данных артерий: «та или иная из этих ветвей может иметь значение для происхождения кровоизлияния».
Большой вклад, в понимание функционального значения центральных перфорирующих ветвей артерий большого круга головного мозга, внёс отечественный учёный начала XX века - Б.Н. Клоссовский [57, 58] в своём классическом труде «Циркуляция крови в мозгу» коротко останавливается на строения некоторых центральных артерий головного мозга. Так, по данным Б.Н. Клоссовского, возвратная артерия в 80% случаев берёт начало от начального участка передней мозговой артерии, но иногда может отходить от внутренней сонной артерии и средней мозговой артерии. Автор отмечает, что это довольно длинная артерия, в диаметре достигающая 1,5мм, участвующая в кровоснабжении головки хвостатого ядра, скорлупы, бледного шара и внутренней капсулы. В данной работе, не все центральные артерии обозначены по современной анатомической классификации, поэтому, в ряде случаев имеются такие описания: «от задней соединительной артерии отходит несколько мелких сосудов, которые распределяются в зрительном бугре, зрительных трактах, сером бугре, сосочковых телах. Эти образования получают кровь также от ветвей задней мозговой артерии». Н.Н. Метельникова [76, 77] изучала особенности кровоснабжения подкорковых структур. По данным автора, в формировании почти каждого участка капиллярной сети в области подкорковых структур принимают участие разные центральные перфорирующие ветви, что обеспечивает взаимозаменяемость источников питания в этих участках мозгового вещества. Н.Н. Метельникова изучала центральные ветви средней мозговой артерии и выделила среди них наличие медиальной и латеральной групп.
В.Н. Шевкуненко [123, 124] были установлены крайние формы изменчивости ветвлений артерий разных органов и систем, с выделением магистрального и рассыпного типов расположения. Данная классификация широко используется анатомами при изучении артерий головного мозга, в том числе и центральных перфорирующих артерий.
Вариантная анатомия артерий большого круга головного мозга и их центральных перфорирующих ветвей у мужчин с мезоморфным типом телосложения
Пучковой тип заднемедиальных центральных артерий, у лиц с брахицефалической формой головы, встречался в 57,8± 0,02% (рис 37).
Установлено, что у лиц с долихоцефалической формой головы, заднемедиальные центральные артерии классического типа встречались, при замкнутом большом артериальном круге, в 80,6±0,04% случаев, а заднемедиальные центральные артерии пучкового типа, при замкнутом артериальном большом круге, встречались в два раза реже – 19,4±0,06% случаев.
Проведённые анализы вариантов отхождения заднемедиальных центральных артерий, в зависимости от длины предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии показали, что при длине предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии от 5,5 мм до 8,5 мм, встречался классический тип заднемедиальных центральных артерий. При длине предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии от 3,5 до 5,4 мм, встречался пучковой тип расположения. Проведённый корреляционный анализ, между длиной предкоммуникантного сегмента ЗМА и типом ветвления заднемедиальных центральных артерий, выявил наличие обратной зависимости средней силы (r=-0,56). То есть, чем короче ствол задней мозговой артерии, тем вероятнее пучковой тип заднемедиальных центральных артерий. У лиц с мезоцефалической формой головы, при замкнутом артериальном большом круге заднемедиальные центральные артерии классического типа, встречались в 83,3±0,07% случаев, а артерии пучкового типа встречались в 16,7±0,03% случаев.
При анализе вариантов отхождения заднемедиальных центральных артерий, в зависимости от длины предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии установлено, что при длине предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии от 6,5 мм до 9 мм, встречался классический тип заднемедиальных центральных артерий.
При длине предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии от 4,5 до 5,7 мм, встречался пучковой тип заднемедиальных центральных артерий.
Проведённый корреляционный анализ, между длиной предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии и типом ветвления заднемедиальных центральных артерий, выявил наличие обратной зависимости средней силы (r=-0,57). То есть, чем короче ствол задней мозговой артерии, тем вероятнее пучковой тип заднемедиальных центральных артерий. При замкнутом большом артериальном круге, у лиц с брахицефалической формой головы, заднемедиальные центральные артерии классического типа, встречались в 67,6±0,04% случаев, в то время как пучковой тип встречался при замкнутом большом артериальном круге в 32,4±0,06% случаев.
Анализ вариантов расположения заднемедиальных центральных артерий, в зависимости от длины предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии показал, что классический тип заднемедиальных центральных артерий встречался при длине предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии от 5,7 мм до 6,8 мм. Пучковой тип встречался при длине предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии от 3,5 до 5,7 мм.
Проведённый корреляционный анализ, между длиной предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии и типом ветвления заднемедиальных центральных артерий, выявил наличие обратной зависимости средней силы (r=-0,56). То есть, чем короче ствол задней мозговой артерии, тем вероятнее пучковой тип заднемедиальных центральных артерий Таким образом, длина предкоммуникантного сегмента задней мозговой артерии с обозначенной вероятностью может служить ориентиром для определения типа заднемедиальных центральных артерий.
Исходя из полученных данных, среди переднелатеральных центральных артерий и заднемедиальных центральных артерий, преобладают классические (рассыпные) типы расположения.
Вариантная анатомия артерий большого круга головного мозга и их центральных перфорирующих артерий у лиц с мезоцефалической формой головы.
После проведения антропометрических измерений было выявлено 44 трупа мужчин с мезоморфным типом телосложения. В свою очередь, после проведения краниометрических измерений, с последующим вычислением краниального индекса головы было выделено: 23% лиц с долихоцефалической формой головы, 27% лиц с мезоцефалической формой головы и 50% лиц с брахицефалической формой головы. После изъятия препаратов головного мозга у трупов с долихоцефалической формой головы, производилось измерение внемозговых артерий, и было выявлено, что артерии большого круга головного мозга были замкнуты в 73,6± 0,04% случаев. Все случаи незамкнутого артериального большого круга (26,4±0,06%) были обусловлены вариантами расположения задних соединительных артерий: в одних случаях они были облитерированы и не пропускали краситель, в других случаях сетевидно распадались, не достигая задней мозговой артерии.
У лиц с мезоцефалической формой головы было выявлено, что замкнутый большой артериальный круг встречался в 45,4±0,06% случаев. В 34,1±0,09% случаев разомкнутость артериального большого круга определялась гипоплазией и облитерацией одной из задних соединительных артерий, реже (20,5±0,05%) артерия, имея нормальный диаметр (при отхождении от внутренней сонной артерии), сетевидно распадалась в области ножки мозга и не достигала задней мозговой артерии.
При изучении препаратов головного мозга, изъятых у лиц с брахицифалической формой головы, было выявлено, что артерии большого круга были замкнуты в 76,7±0,03% случаев, а в 23,3±0,07% случаев артерии большого круга были не замкнуты. При не замкнутости артериального большого круга наблюдается, в одних случаях, гипоплазия одной из задних соединительных артерий, в других случаях задняя соединительная артерия не доходила до задней мозговой артерии (сетевидно распадаясь в области ножки мозга). В 1,19± 0,01% артерии большого круга головного мозга были не замкнуты, за счёт отсутствия передней соединительной артерии. В тоже время, лица с мезоцефалической и долихоцефалической формой головы, имели переднюю соединительную артерию в 100% наблюдениях.
Вариантная анатомия артерий большого круга головного мозга и их центральных перфорирующих ветвей у мужчин с брахиморфным типом телосложения
Далее после проведения арахноидальной препаровки для лучшей визуализации центральных перфорирующих ветвей передней и средней мозговых артерий резецировались базальные отделы лобной и височной долей.
Краситель (метиленовый синий) вводился в перевязанный сегмент пункционно инсулиновым шприцем, очень медленно под небольшим давлением. При несоблюдении этих правил (быстрое введение под большим давлением) небольшие веточки перфорантых сосудов рвались, краситель вытекал, и приходилось останавливать дальнейшее исследование.
На препаратах изучались следующие параметры: 1. Замкнутость артерий большого круга головного мозга. 2. Длины и диаметры предкоммуникантного отдела передней мозговой артерии, сфеноидального сегмента средней мозговой артерии, предкоммуникантного отдела задней мозговой артерии. 3. Количество и диаметр возвратных артерий, переднемедиальных артерий, переднелатеральных центральных артерий средней мозговой артерии, заднемедиальных центральных артерий задней мозговой артерии.
Полученные цифровые значения по длине и диаметру артерий большого круга головного мозга и их перфорирующих ветвей, а также зарисовки и фотографии заносились в специально созданную базу данных.
Фотографии обрабатывались в графическом редакторе Windows XP – Paint. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica v.7.0 (StatSoft). Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводился с использованием критерия КолмагороваСмирнова. Для анализа признаков, распределение которых было отличным от нормального, использовались непараметрические критерии Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равный 0,05 [39, 51, 93].
В ходе исследования 166 трупов второго периода и пожилого возрастов было выявлено 84 трупа с брахиморфным типом телосложения, 44 трупа с мезоморфным типом телосложения и 38 трупов с долихоморфным типом телосложения. После определения типа телосложения, проводились краниометрические измерения с последующим вычислением краниального индекса. Полученные результаты представлены в таблице 12.
Анализ 166 трупов мужчин показал, что у трупов мужчин, умерших от причин не связанных с патологией центральной нервной системы, рост колеблется от 157 до 195 см, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 170178 см, значение медианы 173 см, а моды 172 см. Вес трупов мужчин, колеблется от 45 до 135 см, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 6885 см, значение медианы 76 см, а моды 74 см. Площадь тела трупов мужчин по DuBois, колеблется от 1,4 до 2,6 м2, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 1,82 м2, значение медианы 1,9 м2, а моды 1,9 м2. Диаметр плеч у трупов мужчин, колеблется от 31 до 41,5 см, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 3639 см, значение медианы 37,8 см, а моды 38,5 см. Диаметр таза трупов мужчин колеблется от 25 до 39 см, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 27,530 см, значение медианы 28,5 см, а моды 27,5 см. Поперечный диаметр грудной клетки у трупов мужчин колеблется от 21 до 34 см, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 2730 см, значение медианы 28,5 см, а моды 30 см. Продольный диаметр грудной клетки у трупов мужчин колеблется от 17 до 26,5 см, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 2123,5 см, значение медианы 22,5 см, а моды 21,5 см. Обхват грудной клетки у трупов мужчин колеблется от 62 до 117 см, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 8697 см, значение медианы 90 см, а моды 86 см. Толщина жировой складки на животе справа от пупка у трупов мужчин, колеблется от 0,4 до 4,3 см, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 1,32,2 см, значение медианы 1,7 см, а моды 1,5 см. Длина туловища у трупов мужчин колеблется от 45 до 63,5 см, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 5155,5 см, значение медианы 53 см, а моды 51 см. Индекс Шевкуненко у трупов мужчин, колеблется от 26,5 до 35,8, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет 29,731,4 см, значение медианы 30,5, а моды 29,7. Индекс Пинье у трупов мужчин колеблется от 18,1 до 52, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет от 5,5 до 20, значение медианы 9,5, а моды 12. Индекс J. Tanner у трупов мужчин колеблется от 650 до 980, разброс значений в пределах межцентильного интервала Р2575 составляет от 790 до 880, значение медианы 850, а моды 880. Индекс Rees–Eysenck у трупов мужчин колеблется от 96,7 до 109,7, разброс значений межцентильного интервала Р2575 составляет от 86,7 до 101,4, значение медианы 100,7, а моды 108,4.
Сравнительная анатомия артерий большого круга головного мозга с их центральными перфорирующими ветвями у мужчин с разными антропометрическими показателями
Таким образом, лица с брахицефалической формой головы, имеющие наибольшие поперечные размеры головы (в сравнении с другими формами головы) имеют и наибольшую длину артерии, имеющей близкое к поперечному расположение.
Все мозговые артерии имели диаметр в пределах 2-3 мм. При этом значимых различий в диаметре передней, средней и задней мозговых артерий у трупов с разной формой головы не выявлено. Это говорит о том, что диаметр сосуда имеет важное значение для постоянного притока крови к структурам головного мозга, и в своём относительном постоянстве не подвержен конституциональным особенностям. Проведённый корреляционный анализ между показателями индекса головы, длиной и диаметром мозговых артерий показал, что в большинстве случаев корреляционной связи между исследуемыми показателями не установлено. Выявлена только зависимость между показателем длины средней мозговой артерии и индексом головы (r=0,56 слева, r=0,59 справа). Полученные данные ещё раз подтверждают тот факт, что лица с брахицефалической формой головы, с наибольшими значениями индекса головы имеют наиболее длинный сегмент средней мозговой артерии.
Центральные ветви передней мозговой артерии – переднемедиальные артерии встречались при всех формах головы с двух сторон в 100% случаев, в количестве от 2 до 4, в среднем по 2 артерии с каждой стороны. Отхождения данных артерий от предкоммуникантного сегмента передней мозговой артерии не выявлено.
Возвратные артерии имели разные варианты отхождения от передней мозговой артерии. Так, возвратная артерия могла отходить от передней мозговой артерии на уровне передней соединительной артерии (ПСА), на уровне дистальных отделов предкоммуникантного сегмента передней мозговой артерии (А1-сегмент) и на уровне проксимальных отделов посткоммуникантного сегмента передней мозговой артерии (А2-сегмент). Установлено, что при всех формах головы наиболее часто (в 63,8±0,02-72,3±0,07% случаев) возвратная артерия отходила от передней мозговой артерии на уровне передней соединительной артерии, а наиболее редко – на уровне посткоммуникантного (А1) сегмента передней мозговой артерии – 7,1±0,09-15,3±0,07% случаев. При этом значимых различий в частоте отхождения возвратной артерии от разных сегментов передней мозговой артерии у трупов мужчин с разной формой головы не выявлено.
При исследовании центральных ветвей средней и задней мозговых артерий (переднелатеральные центральные и заднемедиальные центральные ветви) выделено два типа их расположения: классический (рассыпной) и пучковой типы. Частота встречаемости переднелатеральных центральных и заднемедиальных центральных артерий разного типа отхождения, указывает на то, что и среди переднелатеральных центральных артерий и среди заднемедиальных центральных артерий преобладают классические (рассыпные) типы. При этом отмечается неодинаковая частота встречаемости рассыпного и пучкового типов расположения названных артерий у трупов мужчин с разной формой головы.
Так, наиболее часто переднелатеральные центральные артерии пучкового типа встречались у лиц с брахицефалической формой головы (24,9±0,01% случаев), в то время как у лиц с долихоцефалической формой головы пучковой тип данных артерий встречался в три раза реже (7,9±0,01% случаев).
Пучковой тип заднемедиальных центральных артерий у лиц с долихоцефалической и мезоцефалической формами головы встречается довольно редко (19,5±0,05-19,7±0,03% случаев), в то время как у лиц с брахицефалической формой головы пучковой тип встречается чаще (57,8±0,02% случаев).
Таким образом, по данным исследования центральных перфорирующих ветвей средней и задней мозговых артерий, лица с брахицефаличсекой формой головы, в сравнении с долихоцефалической и мезоцефаличсекой формами головы, имеют чаще пучковой тип центральных артерий.
Классический тип переднелатеральных центральных артерий встречался при всех формах головы при длине сфеноидального сегмента средней мозговой артерии в пределах 12,6-15 мм, пучковой тип встречался при длине сфеноидального сегмента средней мозговой артерии в пределах 11,5-13,6 мм. Таким образом, прослеживается связь: чем короче сфеноидальный сегмент средней мозговой артерии, тем более вероятно наличие переднелатеральных центральных артерий пучкового типа. По нашим данным в диапазоне длины средней мозговой артерии 11,5-12,6 мм встречался только пучковой тип, а в диапазоне13,6-15 мм встречался только классический (рассыпной) тип. Соответственно в диапазоне длины средней мозговой артерии от 12,6 до 13,6 мм мог встречаться как пучковой, так и рассыпной типы переднелатеральных центральных артерий.
Такая же зависимость прослеживается и при исследовании зависимости частоты встречаемости пучкового типа заднемедиальных центральных артерий при разной длине предкоммуникантного (Р1) сегмента задней мозговой артерии. Так, классический (рассыпной) тип заднемедиальных центральных артерий наблюдается при длине Р1-сегмента задней мозговой артерии в пределах 5,5-9 мм, а пучковой тип при длине 3,5-5,7 мм. Соответственно в диапазоне длины задней мозговой артерии от 3,5 до 5,5 мм встречался только пучковой тип заднемедиальных центральных артерий, а при длине 5,7-9 мм, только рассыпной тип. Соответственно в небольшом интервале 5,5-5,7 мм могли встречаться оба варианта расположения заднемедиальных центральных артерий. Таким образом, между длиной средней мозговой артерии и задней мозговой артерии и их центральными ветвями определяется связь: чем короче сегмент, тем более вероятен пучковой тип расположения центральных ветвей.
Однако исследования показали, что у лиц с брахицефалической формой головы, имеющих наибольшее значения длины сфеноидального сегмента средней мозговой артерии (на 1 мм больше, в сравнении с лицами с мезоцефалической и долихоцефалической формами головы), наиболее чаще отмечается наличие переднелатеральных центральных артерий пучкового типа.
