Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1.Современные и исторические представления о строении проводящей системы сердца 14
1.2. Морфометрические показатели сердца плода человека 17
1.3.Строение проводящей системы сердца 22
Глава II. Материал и методы исследования 37
2.1. Характеристика наблюдений 37
2.2. Методы собственных исследований 40
Глава III. Морфометрические показатели сердца плода человека 18-27 недель развития 55
3.1. Анатомо - морфометрическая характеристика сердца плода 55
3.2. Параметры правого и левого желудочка сердца плода 84
3.3. Линейные размеры и форма синусной части межжелудочковой перегородки сердца плода 91
Глава IV. Анатомия предсердно - желудочкового отдела проводящей системы сердца плодов человека 18-27 недель развития 106
4.1. Индивидуальные особенности анатомии предсердно желудочкового узла, одноименного пучка, его ножек сердца плодов 106
4.2. Типы строения предсердно - желудочкового отдела ПСС сердца плодов 135
Глава V. Обсуждение полученных результатов 142
Выводы 155
Указатель литературы 156
- Морфометрические показатели сердца плода человека
- Анатомо - морфометрическая характеристика сердца плода
- Линейные размеры и форма синусной части межжелудочковой перегородки сердца плода
- Типы строения предсердно - желудочкового отдела ПСС сердца плодов
Введение к работе
Актуальность темы
Распространенность сердечно – сосудистой патологии определяет интерес морфологов к этому органу. В структуре сердечно – сосудистых заболеваний у детей ведущее место занимают нарушения сердечного ритма, морфологическим субстратом которых является проводящая система сердца (ПСС). Понимание анатомической сущности нарушений в проводящей системе позволяет понять механизмы возникновения тех или иных нарушений ритма (Бокерия Л.А., Беришвили И.И.,2009).
Работ по анатомии ПСС много, но в основном они посвящены её изучению в постнатальном периоде онтогенеза в норме и при патологии (Яницкая Е.Ф., 1959; Братанов В.С.,1970; Умовист М.Н.,1973; Хубутия Б.И., Ермолова З.С., Телятников С.С., 1975; Зашихин А.Л., 1976; Червова И.А., Павлович Е.Р. 1979; Травин А.А., Михайлин С.И., Филиппов В.В. 1982; Чукбар А.В., 1983; Синев А.Ф., Крымский Л.Д. , 1985; Михайлов С.С.1987; Кособокова С.Л.,1988; Соколов В.В., Варегин М.П.,1990; Спирина Г.А., 1993; Бархина Т.Г., Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А, 2002, Воронцова Ю.В., 2004; Соколов В.В., Варегин М.П., Евтушенко А.В.,2005; Чукбар А.В., Братанов В.С., Махмудова З.А., Баратова И.Г.,2010; Stotler W.A., McMachon R.A., 1947; Lev M., Widran J., Erickson E. , 1951; Lev M., 1958; Anderson R.H., Becker A.E., Brechenmacher C., Davies M.J., Rossi L., 1975; Lev M., Bharati S., 1977; Truex R.S., Marino Th.A., Marino, D.R. 1978., Shimada T., Tsuyshi N., 1986; Anderson H.R., Ho S.Y., 2003).
Имеется лишь незначительное число работ по изучению ПСС у эмбрионов (Викулова В.К., Мглинец В.А., 2006; James T.N., 1968; Kim O.S., Viragh S., Moorman A.F., Lamers W.M., 2001), еще меньше у плодов (Спирина Г.А., 1993).
Значительной мотивацией к изучению анатомии предсердно – желудочкового отдела ПСС сердца плодов человека послужило совершенствование оперативной техники лечения аритмий, особенно у новорожденных.
В последнее десятилетие быстрыми темпами развивается фетальная хирургия, оперативные вмешательства все чаще проводят на сердце плода «in utero» (Coceani F., Menciassi A, Murzi B., 2010; Rychik J. at al., 2010; McElhinney D.B., Tworetzky W., Lock J.E.; 2010 Menon P.N., Rao K.L.,2005; Deprest J.A. at al., 2010). Появились работы посвященные кардиологии плода (Затикян Е.П., 2009). Точное знание особенностей хирургической анатомии ПСС при врожденных пороках сердца является надежным путем решения проблемы послеоперационных дизаритмий (Хамидов А.В., Синев А.Ф., Горбачевский С.В., 2001). Изучение индивидуальной изменчивости топографии, параметров и формы узлов и пучков ПСС плода человека является актуальным как для фундаментальной, так и практической медицины (Михайлов С.С., 1987).
Для фундаментальной медицины и фетальной кардиоморфологии, в частности, исследование анатомии предсердно – желудочкового отдела ПСС позволит установить закономерности строения, топографии предсердно – желудочкового узла, одноименного пучка, его правой и левой ножек, а также их взаимоотношение с близлежащими внутрисердечными структурами.
Актуальность понимания анатомии проводящей системы для специалистов, посвятивших себя аритмологии, определяется необходимостью ориентации в нарушениях той системы, которые собственно и подлежат сначала диагностике и затем лечению (Бокерия Л.А., Беришвили И.И.,2009). Для практической медицины изучение анатомии ПСС в пренатальном периоде онтогенеза дает широкую возможность специалистам различного профиля диагностировать заболевания этого образования до рождения, планировать и разрабатывать тактику дальнейшего лечения. Так, например, ежегодно в городском кардиоревматологическом центре г. Екатеринбурга проходят лечение от 800 до 1000 детей, среди которых лидируют больные с нарушениями сердечного ритма. В последние годы наблюдается отрицательная динамика, заключающаяся в многократном увеличении числа больных с экстрасистолиями и пароксизмальной тахикардией, неуклонно увеличивается число больных с кардиальными расстройствами, сопровождающимися нарушениями проводимости (Чередниченко А.М., 2007). Хронические тахиаритмии и брадиаритмии служат причиной ранней инвалидизации и наиболее часто сопряжены с риском внезапной сердечной смерти. Для коррекции врожденных пороков сердца большое значение имеют и морфометрические исследования сердец плодов и новорожденных с помощью ультразвука, сравнение их с данными, полученными при анатомическом изучении (Косоуров А.К., Айламазян Э.К., Матюшечкин С.В., 1986). Эти сопоставления важны как для клиницистов, так и для анатомов, так как дают возможность уточнить линейные и объемные размеры сердец, их отделов. Знание проекции предсердно – желудочкового узла на эндокардиальную поверхность основания межпредсердной перегородки служит надлежащим ориентиром для предупреждения возникновения полной атриовентрикулярной блокады сердца при фиксации клапана в трехстворчатую позицию у больных с аномалией Эбштейна (Бокерия Л.А. и соавт., 2005; Bernard C., Shrire V., 1963), а также при выполнении криодеструкции атриовентрикулярного узла у больных с наджелудочковой тахикардией в случаях, когда выполнение другой операции представляется невозможным (Бокерия Л.А., 1984).
Соотнося части межжелудочковой перегородки с расположенными в ней предсердно - желудочковым узлом, одноименным пучком, его ножками можно получить представление о топографии ПСС. Следует учесть, что, анатомия предсердно-желудочкового отдела ПСС в пренатальном периоде онтогенеза излагается авторами с разных позиций, без учёта её связи с частями МЖП.
Работ, посвященных изучению топографии и внешнего строения ПСС у плодов, сравнительно мало, так как анатомическое выделение частей ПСС является крайне трудоемким. Вопросы индивидуальной и возрастной изменчивости ПСС у плодов практически не изучались. У плодов составные части ПСС, в основном исследованы на гистологических препаратах, что не создает полной картины о топографии и параметрах частей предсердно-желудочкового отдела ПСС. В основе обнаружения и выделения ПСС с помощью морфологических методов исследования, лежат точные топографические ориентиры, позволяющие определять местоположение предсердно-желудочкового узла, одноименного пучка, его ножек.
Расположение ПСС в толще миокарда хорошо изучено морфологами и физиологами и может быть использовано в качестве основы для построения модели проводящей системы, которую применяют в автоматизированных кардиологических комплексах (Эндека М.Е., 2003).
Количество специальных работ, посвященных изучению межжелудочковой перегородки и сопряженных с ними частях ПСС в динамике даёт ключ к пониманию особенностей процесса их становления, необходимого для интерпретации возможных источников патологических отклонений у плодов.
Понимание анатомической сущности предсердно – желудочкового отдела проводящей системы сердца, с одной стороны, раскрывает механизм возникновения тех или иных нарушений ритма. С другой стороны, сами эти представления опираются на материалы по нормальной эмбриологии проводящей системы (Бокерия Л.А., Беришвили И.И.,2009).
Цель исследования – выявление закономерностей строения и топографии предсердно – желудочкового узла, одноименного пучка, его правой и левой ножки у плодов человека 18 – 27 недель развития во взаимосвязи со строением сердца и возрастом.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить анатомо – морфометрические характеристики сердца плода 18 – 27 недель.
-
Определить параметры правого и левого желудочков сердца.
-
Выявить особенности структурной организации МЖП, желудочков сердца во взаимосвязи с желудочковой частью ПСС.
-
Выявить индивидуальные различия положения, размеров, конфигурации частей предсердно – желудочкового отдела ПСС плодов 18 – 27 недель с учетом строения сердца и сроком развития.
-
Установить анатомическое соответствие частей ПСС и МЖП у плодов 18 – 27 недель развития.
Научная новизна исследования
Впервые выполнено комплексное изучение анатомии частей предсердно – желудочкового отдела ПСС и сердца (на одном и том же препарате у плодов 18 – 27 недель развития). Описана вариантная анатомия положения, формы, параметров предсердно – желудочкового узла, одноименного пучка, его ножек во взаимосвязи со строением сердца и сроками развития.
Впервые у плодов человека 18 – 27 недель анализируются в комплексе особенности строения и положения частей предсердно – желудочкового отдела ПСС во взаимосвязи со структурной организацией МЖП и сердца в целом.
Получены новые данные о типах строения ПСС у плодов 18 – 27 недель. Исследована зависимость линейных размеров частей ПСС от строения частей МЖП, их изменения в сроке от 18 до 27 недель развития.
Показана взаимосвязь частей предсердно-желудочкового отдела ПСС со структурной организацией сердца. Определены их соотношения с сократительным миокардом и фиброзным скелетом сердца.
Впервые предложен оригинальный способ препарирования предсердно - желудочкового отдела ПСС с помощью сапфирового микролезвия (патент на изобретение № 2467700, авторы Ялунин Н.В., Спирина Г.А.)
Теоретическая и практическая значимость исследования
Полученные данные о строении предсердно-желудочкового отдела ПСС в пренатальном периоде развития онтогенеза являются фундаментальными и могут служить основой для исследований в области анатомии человека, фетальной кардиологии и кардиохирургии плода.
Детально рассмотрена и изучена взаимосвязь предсердно - желудочкового отдела ПСС со строением МЖП.
Предложен оригинальный способ препарирования предсердно - желудочкового отдела ПСС с помощью сапфирового микролезвия с держателем, подтвержденный патентом на изобретение № 2467700 (авторы Ялунин Н.В., Спирина Г.А.), который может быть использован в дальнейших исследованиях ПСС.
Варианты строения, положения и морфометрические параметры составных частей предсердно – желудочкового отдела проводящей системы сердца плода человека 18 – 27 недель развития имеют значение для диагностики нарушений ритма, а это, в свою очередь, может послужить одним из обоснований механизмов возникновения врожденных нарушений ритмов сердца.
Установленные закономерности и новые данные могут быть использованы в преподавании анатомии, топографической анатомии, сердечно – сосудистой хирургии, педиатрии, неонатологии, а также в последующих исследованиях строения ПСС в пренатальном периоде развития
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
В 18 – 27 недель внутриутробного развития для положения, формы и параметров предсердно – желудочкового узла, одноименного пучка, его ножек характерна выраженная индивидуальная изменчивость.
-
Независимо от сроков развития и индекса сердца имеются различные варианты формы и параметров частей МЖП, что обеспечивает вариабельность анатомических характеристик сопряженных с ними частей ПСС.
-
Каждому из вариантов строения частей МЖП соответствует определенная совокупность положения, формы, параметров частей предсердно – желудочкового отдела ПСС.
-
У плодов 18 – 27 недель развития представляется возможным, как и в постнатальном периоде онтогенеза, выявить три типа анатомического соответствия ПСС и сердца.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры гистологии, сердечно - сосудистой хирургии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России, кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО УлГУ Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: V Российской научной конференции «Роль природы и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа 2007); IX Конгрессе Международной ассоциации морфологов (г. Бухара, 2008); X Конгрессе Международной ассоциации морфологов (г. Саратов, 2009); V Пироговской студенческой конференции (г. Москва, 2009), 65-ой Всероссийской научно - практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием « Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (III место в секции «Клиническая морфология»; г. Екатеринбург 2010); V съезде кардиологов Уральского федерального округа (лауреат конкурса молодых ученых; Екатеринбург, 2011); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (г. Тюмень 2011), III эмбриологическом симпозиуме Всероссийского научного общества анатомов, гистологов, эмбриологов «ЮГРА – ЭМБРИО - 2011. Закономерности эмбрио – фетальных морфогенезов у человека и позвоночных животных» (г. Ханты-Мансийск, 2011г.); I Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых « Морфология человека в норме и при патологии» Диплом I степени (г. Уфа, 2012); Международной научно – практической конференции «Проблемы современной морфологии человека» (г. Москва,2013).
Публикации
По теме исследования опубликовано 18 работ. Из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, в том числе, 3 статьи.
Получен патент на изобретение № 2467700 «Способ выделения предсердно - желудочкового отдела проводящей системы сердца плода человека 18 – 28 недель развития с помощью сапфирового микролезвия с держателем». Авторы: Ялунин Н.В., Спирина Г.А.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 170 страницах и состоит из Введения, 5 глав, Выводов, Указателя литературы, включающего 164 источника литературы, в том числе, 109 работ отечественных и 55 иностранных авторов. Указатель литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1-2003 «Библиографическая запись. Библиографическое описание», разработанного на основе международного стандарта ISBD (Денисов И.Н.,2007). Работа иллюстрирована 52 рисунками (схемы, фотографии макропрепаратов сердца, гистотопограмм), содержит 37 таблиц.
Морфометрические показатели сердца плода человека
В работах, посвященных анатомии сердца, целый спектр вопросов до настоящего времени не нашел окончательного ответа. В литературе имеются указания на существование различных количественных вариантов сердца, зависящих от генетических, конституционных факторов, геофафической зоны, условий жизни, труда, питания, физической активности (Самойлова СВ.,1970; Митрофанов М.П., Sternby N, 1974; Михайлов С.С,1987). По М.С. Гнатюк (1978) морфологам следует пользоваться своими количественными параметрами сердца с учетом возрастных изменений. Имеются разноречивые сведения о положении и взаимоотношении структур сердца, его формы у плодов и новорожденных. Согласно данным литературы в сердце человека разного возраста обнаружена взаимосвязь между параметрами составных частей предсердно-желудочкового отдела ПСС и синусной частью межжелудочковой перегородки (Синев А.Ф., Крымский Л.Д. 1985; Спирина Г.А., 1993). Имеются сведения о взаимосвязи между ПСС и формой сердца (Синев А.Ф., Крымский Л.Д. 1985; Спирина Г.А., 1993). Неоднократно в научной литературе освещался вопрос о положении ПСС в зависимости от индекса.сердца. Г.С. Кирьякулов, И.И. Яблучанский, В.И. Шляховер (1990) считают, что индивидуальная вариабельность размеров сердца обусловлена слагающих его структурных элементов.
Согласно данным Я.Б. Владимирова, Н.В. Сынкова, Т.В. Кокорева (2010) вариабельность размеров сердца указывает на большое количество размеров и форм изучаемого органа, анатомо-типологических особенностей строения, присущих каждому индивидууму, позволяет предположить наличие индивидуальной анатомической нормы. Немногочисленны сведения о параметрах сердца плодов. В трудах Н.П. Гундобина (1906), А.А. Маркосяна (1969) приводятся данные по линейным размерам сердца плодов 7-9 месяцев. По М.Н. Cooper, R.O. Rahilly (1971) у эмбриона 17мм длины размеры сердца - 2,6x3 мм. По мнению С.A. Mandarium-de-Laserda, F.L. Barcellos Sampaio (1988) у 10-30 недельных плодов человека расстояние от верхушки сердца до пограничной борозды в 1, 07 раза больше ширины желудочков. У плодов не выявлено половых различий для параметров сердца (Lesile J., Shen S., Thoronton J.C., 1983).
Сведения, приводимые в литературе о формах сердца у плодов немногочисленные и порой противоречивые (Новиков М.Б., 1972; Попова Латкина Н.В., 1972; Волкова О.В., Пекарский М.И.,1976., Кумка М.М., Пашковский В.М.,1989; Галочкина М.В.,1995; Grant R.P., 1962). По мнению Н.В.Поповой-Латкиной (1972) к началу третьего месяца внутриутробного развития сердце приобретает форму близкую к дефинитивной.
Неоднозначные сведения приводятся о форме сердца, возможности ее трансформации с возрастом. По данным М.Б. Новикова (1972), изменение размеров сердца зависит преимущественно от изменения его положения в грудной полости. По сведениям М.М. Кумки, М.В. Пашковского (1989) у плодов и новорожденных встречаются разные формы сердца: конусообразная, овальная, в меньшей степени шаровидная; наблюдается тенденция к изменению положения сердца от вертикального до косого; верхушка сердца образована левым и правым желудочками в различной степени. Приведенные данные не согласуются с мнением ряда других авторов (СВ. Самойлова, 1970; О.В. Волкова, М.И. Пекарский, 1976), которые считают что у новорожденных форма сердца округлая, положение поперечное, верхушка сердца образована правым желудочком. Согласно исследованиям И.Касым-Ходжаева (1983), у новорожденных и грудных детей сердце преимущественно округлой формы. Однако, по данным R.P.Grant(1962), после 4-5 недель внутриутробного развития происходит в основном изменение размеров сердца, форма меняется незначительно. По мнению М.В. Галочкиной (1995) представляется возможным выделить у плодов короткое широкое сердце, длинное узкое и сердце переходной формы. Этот факт подтверждают работы А.И. Доронина (2001). Динамика изменений в длину отделов притока, оттока желудочков у плодов разного возраста в литературе практически не приводится. Имеются указания на зависимость положения предсердно желудочкового узла, одноименного пучка, его ножек от строения частей МЖП. А. Ф. Синев, Л.Д. Крымский (1985) связывают наличие определенной формы синусной части МЖП в постнатальном периоде онтогенеза с индексом сердца. При индексе сердца 0,6 - 0,79 авторы выявили пятиугольную форму синусной части МЖП, при индексе 0,8 - 0,95 квадратную, а больше 0,95 - прямоугольную. Неоднозначно в научной литературе освещаются вопросы об анатомии межжелудочковой перегородки (МЖП). Различно описывают отделы и части МЖП, границы между ними (Синев А.Ф., Крымский Л.Д.,1985; Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Джананян В.Л., 1991). В единичных работах представлены данные по возрастной изменчивости МЖП, в основном, изученные на плодах человека (Якимов А.А, 2010.)
Знание анатомии ПСС необходимо, как кардиохирургу, непосредственно оперирующему на сердце, так и кардиологу. Повседневная работа кардиохирурга связана с коррекцией порочно измененного сердца, приближением его к норме, что постоянно требует информации о размерах сердца, его отделов. Одним из важнейших образований сердца является межжелудочковая перегородка. В международной анатомической терминологии (М.,2003) выделяют перепончатую и мышечную ее части. Большинство отечественных и зарубежных исследователей, учитывая эмбриональное развитие, подразделяют мышечную часть МЖП на синусную, трабекулярную и конусную (Синев А.Ф., Крымский Л.Д. 1985; Спирина Г.А., 1993; Lev М. 1957; Hudson R.E.B., 1963; Davies M.J., 1967; Anderson H.R., Но S.Y., 2003).
Г.А. Добровольский, Г.Ф. Андреева, О.А. Кривова (1996), исследуя межжелудочковую перегородку, показали, что её правая и левая поверхности различаются в каждом из своих отделов (синусном, конусном, трабекулярном) размерами, оптимизированными параметрами, кровоснабжением, толщиной мышечных волокон, их насыщением поляризующими свет компонентами. Это обуславливает роль перегородки в дифференцированности функции левого и правого желудочков, что должно учитываться при оперативных вмешательствах на сердце.
По данным Г.Ф. Андреевой (1999, 2001) части межжелудочковой перегородки определяются анатомическими границами, проведенными между отдельными образованиями рельефа перегородки, формой, размерами, малососудистыми зонами на границе, архитектоникой артериальных сосудов.
Исследованиями А.Ф. Синева, Л.Д. Крымского (1985), Г.А. Спириной(1993) выявлена сопряженность положения и длины предсердно-желудочкового узла, одноимённого пучка с формой и параметрами синусной части межжелудочковой перегородки. Для морфометрических измерений необходимо обязательно определить их границы. При разделении МЖП на части наибольшая трудность представляется в делении её на отделы, относящиеся к левому и правому желудочкам.
W.Muller (1983) считал, что межжелудочковая перегородка должна быть разделена между правым и левым желудочками в соотношении 0,3021: 0, 6979. G.R. Hermann и F.N. Wilson (1922) предложили разделять желудочки по белой линии межжелудочковой перегородки, так как она, по их наблюдениям, делит межжелудочковую перегородку на две части, принадлежащие функционально правому и левому желудочкам. V.Levine и J. G. Сагт (1933) разделение желудочков проводили по межжелудочковой перегородке пропорционально толщине боковых стенок соответствующих желудочков. J. Sutton, J.S. Raichlen, N. Reichek (1984) не смогли разделить межжелудочковую перегородку на всём протяжении в соответствии с её причастностью к тому или другому желудочку, так как она представляла собой единое целое, и её разделение могло быть неправильным и невоспроизводимым. Разделение желудочкового комплекса на три отдельных компонента: правый и левый желудочки и межжелудочковую перегородку также затруднительно, так как место соединения левого желудочка с межжелудочковой перегородкой определяется с трудом (Reiner L. ,1959).
Анатомо - морфометрическая характеристика сердца плода
Для изучения топографии и строения предсердно-желудочкового отдела ПСС необходимо знание индивидуальной изменчивости, как самого сердца, так и частей межжелудочковой перегородки, с которыми сопряжены предсердно-желудочковыи узел, одноименный пучок, его правая и левая ножки. Определение количественных характеристик сердца и внутрисердечных структур позволит выявить индивидуальные и типовые особенности частей его проводящей системы у плодов разного срока гестации.
В данной главе проанализированы морфометрические показатели самого сердца, их связь с возрастом плодов. Линейные размеры сердца характеризуют динамику роста и являются информативными показателями. Данные о размерах сердца плодов человека 18-27 недель развития представлены в таблице 3.
По полученным данным (табл.3) прослеживается высокая степень достоверности для средних значений параметров органа. Длина сердца в 26 - 27 недель равна 25,31 ± 0,68 мм, увеличиваясь в 0,7 раза по сравнению с таковой в 18 - 19 недель развития. Ширина сердца составила 15,92±0,64мм в 18-19 недель, возрастая до 25,22 ± 0,69 мм к 26 - 27 недели. Передне -задний размер сердца увеличивается к 26 - 27 неделе по сравнению с исходным в 18-19 недель в 0,7 раза.
Исходя из индекса сердца, представляется возможным все сердца подразделить на три группы: узкие и длинные - с индексом менее - 0,80, сердца переходной формы - с индексом от 0,80 до 0,95, и широкие короткие с индексом более 0,95 (рис. 7).
Количественные показатели абсолютной скорости роста для длины, ширины, передне-заднего размера сердца представлены в виде графика (рис. 8).
Быстрый рост таких параметров как длина и ширина наблюдался в течение 26 - 27 недели внутриутробного развития. Длина и ширина составили корреляционную пару. Рост сердца в длину и ширину происходил практически одновременно. Более медленный рост приходился на период с 18 по 22 неделю. Так в передне - заднем направлении сердце растет наиболее интенсивно с 22 по 27 неделю, что совпадает с усиленными темпами роста длины и ширины в этот возрастной период. Наиболее замедленный рост приходится на 21-22 неделю.
Определяли константу роста для длины, ширины, передне-заднего размеров сердца (рис. 9).
Константа роста сердца, учитывая гармоничное развитие, достигает своего пика для длины в 22 - 23 недели развития; для ширины - в 26-27 недель развития. Однако константа роста передне - заднего параметра значительно превосходит все остальные, как в 20 недель, так и 28 недель развития, что свидетельствует о неравномерном и неодновременном росте сердца. Определялась относительная частота формы сердца в зависимости от возраста плодов (табл. 4.)
При анализе данных табл. 4 на 18 - 19 неделе и 20-21 неделе выявлено, что преобладали сердца с переходной формы, в 22 - 23 неделю -широкие короткие и переходные сердца; в 24-25 неделю, 26 - 27 неделю преобладали сердца с широкой короткой формой.
Узкие длинные сердца отмечены только в единичных случаях. Такая тенденция наблюдается в течение 20-21 недели. Однако в 22 - 23 неделю происходит следующее: широкие короткие сердца по относительной частоте выявления близки к переходным, их средние равняются 0,432 ± 0,027. А Уже к 24 - 25 неделе внутриутробного развития широкие короткие по частоте превышают переходные. На 26 - 27 неделе преобладают сердца с широкой короткой формой (0,676 ± 0,083), а частота встречаемости переходной формы только в 0,324 ± 0,041, что позволяет выявить значительное преобладание переходных и широких коротких сердец по форме. Преобладание сердец с индексом 0,8 - 0,95 выявлено также в сроках 18-19 недель и в 20 - 21 неделю развития. В 22 - 23 недели увеличивается частота выявления препаратов сердца плода с индексом более 0,95. Относительная частота их выявления увеличивается до 0,432 ± 0,027. Уже в 24 - 25 недель относительная частота наблюдений сердец с индексом более 0,95 превышает долю сердец с переходной формой. После 24 - 25 недели развития и в последующих сроках гестации значительно преобладают по форме широкие короткие сердца (табл. 5).
Исходя из данных табл.5 и рис. 10.1; 10.2; Ю.З., представляется следующее, что длина у узкого длинного сердца увеличивается от 18,00 ± 0,05 мм в 18 - 19 недель до 24,0 ± 0,70мм в - 22-23 неделю. У сердца с переходной формой от 18,00 ± 0,45мм в 18 - 19 недель до 25,41 ±1,1 Змм в 26 - 27 недель. У широкого короткого сердца от 18,00 ± 0,81мм в 18 - 19 недель до 25,26 ± 0,85мм в 26 - 27 неделю. Наиболее интенсивно сердца переходной формы растут в длину в период с 26 по 27 неделю развития, а широкие короткие в период с 24 по 27 неделю.
Ширина длинного узкого сердца увеличивается от 13,65 ± 0,27мм в 18 недель до 24,32 ± 0,73мм в 29 недель. Ширина для переходной формы сердца в этот же возрастной период возрастает с 15,71 ± 0,52мм в 18 недель до 29,12 ± 1,63мм, широкого - от 18,66±1,36мм до 33,87 ± 1,09мм (табл. 6.)
Передне-задний размер у сердца с переходной формой составил в 18-19 недель 11,57 ± 0,48мм, увеличиваясь к 27 неделе до значения 18,58 ± 1,43мм, а у сердец с широкой короткой формой от 10,65 ± 0,72мм в 18-19 недель до 16,76 ± 0,75мм в 26 - 27 недель развития (табл. 7).
Осуществлен анализ связей между длиной и шириной, длиной и передне - задним размерами сердца, передне - задним размером и шириной сердца в одном и том же возрасте.
При определении связей между длиной и шириной сердца плода 18 -27 недель выдвигалась гипотеза о равенстве нулю коэффициента корреляции в генеральной совокупности, определялся коэффициент детерминации.
Проведен анализ между длиной и шириной сердца в 18 - 19 недель среднее выборочное для длины составило 18,73 ± 0,31мм, для ширины в одноименный срок гестации среднее выборочное составило 15,92 ± 0,64мм. Средние квадратичные отклонения случайных величин для длины равны 1,11мм; для ширины - 2,30мм соответственно. Прослеживается существенная разница между указанными параметрами. Выборочный коэффициент корреляции между длиной и шириной сердца в 18 - 19 недель развития составил 0,602, что свидетельствует об умеренной степени тесноты связи.
Представим регрессию между длиной и шириной сердца в возрасте 18-19 недель в виде графика (рис. 13.1).
Линейные размеры и форма синусной части межжелудочковой перегородки сердца плода
Во всех возрастных группах определяли форму синусной части на правой стороне межжелудочковой перегородки. Выделяли следующие формы синусной части МЖП сердца плода: прямоугольную форму, квадратную форму, трапециевидную форму и пятиугольную форму. Данные заносили в табл. 17.
Относительная частота формы синусной части представлена в виде гистограмм. Первый столбец соответствует прямоугольной форме синусной части. Второй столбец - квадратной форме синусной части. Третий столбец - неправильной четырехугольной форме; четвертый столбец - пятиугольной форме синусной части (рис. 16.1; 16.2; 16.3; 16.4; 16.5;16,6.)
В 18-19 неделю, 20-21 неделю и 24 - 25 неделю развития у сердец с узкой длинной формой преобладала прямоугольная форма синусной части. В 26 - 27 неделю преобладали сердца с квадратной формой синусной части.
Определяли формы и параметры синусной части на правой стороне межжелудочковой перегородки при индексе от 0,80 до 0,95 (табл. 19).
При переходной форме сердца во всех возрастных группах преобладала прямоугольная форма синусной части МЖП. В 20 - 21 неделю её частота составила 78,9%; в 22 - 23 недели 75,1%; в 24 - 25 неделю 60,2%; в 26 - 27 неделю 44,5%.
Определяли формы и параметры синусной части на правой стороне межжелудочковой перегородки при индексе более 0,95 (табл. 20).
У сердец с широкой короткой формой преобладала прямоугольная форма синусной части МЖП. В 18-19 неделю 100%; 20-21 неделю она составила 84,6%; в 22 - 23 недели 60,9%; в 24 - 25 неделю 70,8%; в 26 - 27 неделю 57,1%.В препаратах сердца с одинаковым индексом отмечены разные формы синусной части межжелудочковой перегородки на правой ее стороне.
Определены параметры синусной части на правой стороне межжелудочковой перегородки при различных индексах сердца (табл. 21).
Независимо от индекса сердца во всех возрастных группах преобладала прямоугольная форма синусной части на правой стороне межжелудочковой перегородки. Определяли соотношение её длины и ширины в процентах (табл. 22).
Превалируют сердца переходной формы с соотношением между шириной и длиной СЧ - 1 : 1,3 максимум наблюдений приходится на 18-27 неделю - 41,2%, а соотношение 1:1,5 на 20 - 23 неделю. Низкий уровень выявления сердец с соотношением ширины и длины синусной части как 1:1,2.
Для оценки изменения синусной части правой стороны МЖП у плодов вычислялось соотношение между длиной синусной части МЖП и длиной сердца (рис.17)
Определено отношение длины синусной части к ширине сердца (рис.18).
В течение рассматриваемого периода соотношение длины синусной части межжелудочковой перегородки к её ширине составило в 18 - 19 недель 1:1,3; 20 - 21 неделю 1:1,34; в 22 - 23-й недели - 1:1; в 24 - 25 недели - 1:1,4; на 26 - 27 неделе 1:1,3.
С помощью коэффициента корреляции Пирсона проанализирована зависимость между длиной отделов притока и оттока правого желудочка; синусной части правой стороны МЖП, размерами сердца.
Для большинства величин выявлена прямая положительная зависимость. Высокая степень тесноты связи во всех изученных группах (г 0,7) прослеживается между длиной синусной части и длиной сердца (0,92); длиной синусной части и шириной сердца (0,90); длиной синусной части и шириной сердца (0,90); длиной синусной части и передне - задним размером органа (0,87); длиной синусной части и шириной сердца (0,98); длиной синусной части к ширине синусной части (0,97); длиной синусной части к отделу притока правого желудочка (0,97); длиной синусной части к отделу оттока правого желудочка(0,87); длиной отдела притока к отделу оттока левого желудочка(0,96); шириной синусной части к ширине сердца(0,96);ширины синусной части к переднее - заднему размеру сердца (0,95).
Зависимость ширины синусной части на правой стороне МЖП от возраста сердца при различных формах представлена на рис. 21.1; 21.2; 21.3; 21.4.
Типы строения предсердно - желудочкового отдела ПСС сердца плодов
При изучении архитектоники предсердно - желудочкового отдела ПСС, представляется возможным выделить у плодов 18-27 недель развития три типа анатомического соответствия её и сердца, как и в постнатальном периоде. На основе анатомической соразмерности взаимосвязанных частей ПСС и сердца на правой стороне межжелудочковой перегородки анализировали строение предсердно - желудочкового отдела ПСС беря за основу критерии типов анатомического соответствия ПСС и сердца, выделенные А.Ф. Синевым, Л.Д. Крымским (1985).
В данном исследовании опирались на фундаментальную работу Г.А. Спириной (1993), которая выделила промежуточные формы анатомического соответствия ПСС у плода человека.
При I типе строения ПСС (рис. 47,48) предсердно-желудочковый узел располагается на центральном фиброзном теле (ЦФТ), одноименный пучок и его анатомическая бифуркация - на вершине мышечного гребня синусной части межжелудочковой перегородки под углом до 20, правая и левая ножки пучка полностью расположены на одноименных с ними сторонах межжелудочковой перегородки. При этом положении предсердно-желудочкового пучка его длина совпадает или почти совпадает с прямой, обозначающей пересечение сагиттальной и горизонтальной плоскости до 20. В этих случаях анатомическая бифуркация предсердно-желудочкового пучка происходит таким образом, что начальная (проксимальная) часть правой ножки образует с пучком угол, близкий к 90. Передний край неразветвляющейся части левой ножки пучка также образует с ним угол близкий к 90. Передний край правой ножки и неразветвляющейся части левой ножки в своих проксимальных частях образуют слабо выраженный изгиб выпуклостью кпереди. Контур левой ножки предсердно-желудочкового пучка является близким по форме к равнобедренному треугольнику, вершина которого находится в самой передней точке анатомической бифуркации пучка, а углы основания треугольника расположены у оснований передней и задней сосочковой мышц.
При II типе (рис.49, 50) анатомического соответствия ПСС и сердца, как правило, ширина сердца больше его длины, синусная часть расположена на правой стороне МЖП прямоугольной формы с соотношением сторон 1 : 1,5. Предсердно — желудочковый узел так же расположен на центральном фиброзном теле. Положение пучка на границе перепончатой и мышечной частей межжелудочковой перегородки аналогично таковому при I типе строения. Желудочковая часть предсердно-желудочкового пучка находится на вершине мышечного гребня синусной части межжелудочковой перегородки под углом 20 по отношению к горизонтальной плоскости при уменьшении величины угла анатомической бифуркации до 60.
Начальные части правой и левой ножек предсердно-желудочкового пучка расположены на межжелудочковой перегородке и образуют с предсердно - желудочковым пучком угол 110-130. В результате этого начальная часть правой ножки почти прямая.
Изменяется и конфигурация левой ножки предсердно - желудочкового пучка. У сердец 18 -27 недель развития передний край неразветвляющейся части левой ножки вогнут кпереди. Основание левой ножки широкое. Располагается под эндокардом. Следует выделить промежуточные формы (рис.51, 52) между I и II типами анатомического соответствия. Доля наблюдений таких форм составило большинство наблюдений около 70 % от общей выборки. По полученным данным, независимо независимо от индекса сердца у плодов 18 - 27 недель развития преобладала прямоугольная форма СЧ МЖП с соотношением ширины к длине 1 : 1,3 (от 30 до 40% всех наблюдений), при этом, расположение предсердно - желудочкового узла, одноименного пучка соответствует II типу. Имеются значительные колебания угла отхождения правой и левой ножек предсердно желудочкового пучка. По полученным данным, независимо от индекса сердца у плодов 18 - 27 недель преобладала прямоугольная форма синусной части с соотношением сторон 1 : 1,3 ( от 30 до 40% всех наблюдений).
При III типе строения в узких длинных сердцах отмечена пятиугольная форма синусной части правой стороны межжелудочковой перегородки, при этом предсердно - желудочковый узел располагался под отверстием венечного синуса, увеличивался угол положения предсердно желудочкового пучка до 45, изменялись углы отхождения правой и левой ножки, и их конфигурация.
При промежуточном типе строения предсердно - желудочкового отдела ПСС. Предсердно - желудочковый узел располагался на центральном фиброзном теле, желудочковая часть на вершине мышечного гребня под углом 20 к горизонтальной плоскости. Изменялась величина углов отхождения от предсердно - желудочкового пучка правой и левой ножек, анатомической бифуркации пучка, конфигурация начальной части правой и переднего края неразветвляющейся части левой ножек.
Для описания возможной ростовой трансформации предсердно - желудочкового узла, одноименного пучка сердца плода человека использована формула для вычисления значений вурфов.
Принцип конформной симметрии находит отражение в построении желудочков, ПСС и сердца в целом, определяет единство в построении ПСС. Среднее значение вурфа колеблется в интервале от 1,094 до 1,136.
Сопоставляли следующие параметры, а именно: длину предсердно -желудочкового узла, длину предсердно - желудочкового пучка и длину его пенетрирующей части (табл.37).
В 18-27 недель развития предсердно - желудочковый узел, одноименный пучок являются сформированными. Занимают определенное положение среди внутрисердечных структур.
Увеличение их размеров соответствует законам роста. Наиболее часто встречалась промежуточная форма ПСС. У плодов соотношение между шириной и длиной сердца не является определяющим фактором для выделения типа анатомического соответствия его и ПСС, между I и II типами.
Анализ данных топографии и морфометрии предсердно - желудочкового узла, одноименного пучка, его правой и левой ножек позволил обнаружить определенные закономерности в их строении.
В 18-19 недель внутриутробного развития поверхностная и глубокая части предсердно - желудочкового узла составляют единое образование. Индивидуальная изменчивость предсердно - желудочкового узла, одноименного пучка, его ножек у плодов 18-27 недель развития проявляется на таких их характеристиках как положение, форма, линейные размеры и тесно связана со структурной организацией сердца, особенно межжелудочковой перегородки. В 18 - 27 недель преобладает промежуточная форма строения ПСС.
