Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эволюция восстановительной хирургии нижних конечностей 11
1.2. Сосудистая анатомия нижних конечностей 15
1.3. Методы исследования регионарного кровотока 22
1.4. Актуальные проблемы восстановительной хирургии нижних конечностей 33
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 40
2.1. Характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы обследования больных 49
2.3. Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Хирургическое лечение 56
Глава 4. Результаты исследования 79
Заключение 100
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список сокращений 112
Список литературы
- Сосудистая анатомия нижних конечностей
- Актуальные проблемы восстановительной хирургии нижних конечностей
- Методы обследования больных
- Практические рекомендации
Сосудистая анатомия нижних конечностей
Следует отметить, что на протяжении последних десятилетий произошла эволюция взглядов на лечение больных с различными посттравматическими заболеваниями нижних конечностей. Огромную роль в этой эволюции сыграло появление метода микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов, давшего мощный толчок к развитию восстановительной и реконструктивной хирургии в общем, и нижних конечностей в частности.
Метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей был впервые экспериментально разработан R.M. Goldwin, D.L. Lamy, W.L. White в 1963 году. С этого времени берёт начало широкое внедрение в реконструктивную хирургию данного метода лечения, заключающегося в свободном переносе тканевых комплексов на питающей сосудистой ножке в реципиентную область с восстановлением их кровоснабжения путем наложения анастомозов с сосудами этой области. Диаметр сосудов такого аутотрансплантата, как правило, не превышает нескольких миллиметров, в связи с чем этот метод потребовал разработки и внедрения специальной прецизионной оптической техники (микроскопов), деликатных шовных материалов, инструментов и методик, сделавших возможным наложение сосудистых микроанастомозов, благодаря чему этот хирургический метод и получил своё название.
До появления данной методики для устранения различных дефектов мягких тканей хирургами широко использовались различные методы несвободной пластики, пластики местными тканями и свободными кожными аутотрансплантатами. Так, для устранения мягкотканных дефектов различных локализаций использовались круглый кожный стебель по Филатову, встречные треугольные лоскуты по Лимбергу, расщепленные кожные трансплантаты по Педжету, пластика по Тальякоцци и пр. (Е.И. Трофимов, 1984) [77].
Однако применение данных методов ограничивалось размером участка поражения, делая практически невозможным укрытие больших тканевых дефектов, вследствие ухудшения кровоснабжения перемещаемых тканей. Значительную проблему представляло собой также и устранение дефектов костной ткани, а лечение больных с посттравматическими дефектами заканчивалось, зачастую, вынужденной ампутацией. Хирургическое лечение требовало этапности и больших временных затрат, необходимости длительной иммобилизации и функционально невыгодного положения, а результаты не всегда были удовлетворительными.
Одним из ключевых преимуществ микрохирургического метода явилась относительная независимость аутотрансплантата от кровоснабжения окружающих тканей реципиентной области, в виду прямого его включения в регионарный кровоток путем наложения сосудистых анастомозов. Таким образом, в большинстве случаев удалось решить проблему ухудшения кровоснабжения перемещаемых тканей.
В дальнейшем микрохирургический метод получил популярность, появилось множество работ, посвященных использованию различных видов аутотрансплантатов. В 1973 году появились сообщения о микрохирургической пересадке свободных реваскуляризируемых кожно-жировых паховых аутотрансплантатов выполненной хирургами из США, Японии и Австралии независимо друг от друга (К. Harii с соавт., G.J. Taylor с соавт., E. Kaplan с соавт., B. Mc.O Brien) [1, 77]. Разрабатывались и внедрялись в клиническую практику новые аутотрансплантаты.
Одной из проблем реконструктивной хирургии, решенных с помощью микрохирургического метода, явилось устранение дефектов костной ткани различных областей. Так, наряду с применением мягкотканных аутотрансплантатов, появляются данные об использовании васкуляризированных фрагментов кости, забранных из различных источников. В 1970 году D. Mckee предложил использование переднего реберного аутотрансплантата, в 1975 году D. Serafm – реберного аутотрансплантата на задних межреберных сосудах, в том же году G. Taylor предложил использовать малоберцовую кость, в 1976 году появились данные о применении реваскуляризированного фрагмента подвздошного гребня, в 1978 году J. Cuoffan предложил использование лучевого костного аутотрансплантата, а 1982 году A. Gilbert – лопаточного костного аутотрансплантата [77].
В России появление микрохирургического метода в реконструктивной хирургии относят к 1974 году (B.C. Крылов, 1974, Т.Я. Перадзе, 1975, И.Д. Кирпатовский, Э.Д. Смирнова, 1978). В 1980 году был опубликован первый успешный клинический опыт свободной пересадки сложных аутотрансплантатов на сосудистых микроанастомозах (Р.С. Акчурин, B.C. Крылов, Н.О. Миланов, А.И. Неробеев, Б.В Петровский, Г.А. Степанов) [1].
В дальнейшем, благодаря работам B.C. Крылова, А.И. Неробеева, Н.О. Миланова (1981, 1982, 1983), Е.И. Трофимова (1984), были подробно рассмотрены и проанализированы особенности микрохирургической аутотрансплантации тканей, а также заложены основы для дальнейшего бурного развития в России микрохирургического метода в восстановительной хирургии.
Анализ накопленного международного и отечественного обширного клинического опыта микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей показал значительное улучшение функциональных и эстетических результатов лечения пациентов с различными по размерам и локализации дефектами тканей, снижение длительности и этапности лечения [9-11, 20, 31, 42, 62, 75, 89, 92, 116, 128, 135, 147, 156, 175].
Актуальные проблемы восстановительной хирургии нижних конечностей
Как уже было сказано, метод микрохирургической аутотрансплантации заключается в свободном переносе тканевых комплексов на питающей сосудистой ножке из донорской области в реципиентную с восстановлением их кровоснабжения путем наложения анастомозов с сосудами последней. Поскольку диаметр сосудов такого аутотрансплантата, как правило, не превышает нескольких миллиметров, используется специальная прецизионная оптическая техника (микроскопы), деликатные шовные материалы и инструменты. Выполнение оперативного пособия требует от хирурга определенного навыка и опыта. Многие техники, используемые микрохирургами, были позаимствованы из сосудистой хирургии.
Одним из ключевых преимуществ микрохирургического метода является относительная независимость аутотрансплантата от кровоснабжения окружающих тканей реципиентной области, в виду прямого его включения в регионарный кровоток. Данный аспект является одним из решающих преимуществ, в сравнении с другими методами свободной пластики и пластики местными тканями. Таким образом, в большинстве случаев удается решить проблему ухудшения кровоснабжения перемещаемых тканей.
В настоящее время в реконструктивной, восстановительной и пластической хирургии применяется свыше 100 различных аутотрансплантатов. Исходя из накопленного клинического опыта, все использованные в нашем исследовании тканевые комплексы в зависимости от их состава можно подразделить на: пластиной 7 ребра (ПЗМ+НК7Р) Также микрохирургические аутотрансплантаты можно распределить по группам в зависимости от сосудистого пучка, лежащего в их основе, например, лоскуты на основе торакодорзальной артерии (ТДЛ, ШМС, ПЗМ и др.), аутотрансплантаты на основе лучевой артерии (лучевой лоскут, ЛНКА и др.) и т.п. В настоящее время принято делить аутотрансплантаты по их типу кровоснабжения на осевые и перфорантные. В основе осевых лоскутов лежат, как правило, крупные магистральные сосуды, отдающие по своему ходу мелкие ветви, кровоснабжающие ткани лоскута (ТДЛ, лучевой лоскут, ПББНКА и др.). Мобилизация такого аутотрансплантата осуществляется вместе с соответствующим участком сосудистых магистралей. Следует отметить, что данный тип аутотрансплантатов и методика их мобилизации хорошо проработаны и изучены. Осевые аутотрансплантаты наиболее распространены при реконструктивных операциях на нижних конечностях, что подтверждается результатами проведенного нами анализа.
В отличие от осевых, перфорантные лоскуты являются новым направлением в реконструктивной хирургии. В основе их кровоснабжения, в противоположность первым, лежат конечные ветви магистральных артерий, в связи с чем их мобилизация не связана с ухудшением кровообращения донорской зоны. Однако, в силу индивидуальной вариабельности сосудистой анатомии, применение данных аутотрансплантатов является более сложным и требует более тщательного предоперационного обследования.
Итак, оперативное лечение больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов состоит из нескольких этапов и выполняется, как правило, несколькими бригадами хирургов.
На первом этапе производится подготовка тканевого дефекта, заключающаяся в его хирургической обработке: иссекаются края и дно язвенного дефекта, рубцово-измененные ткани вокруг очага поражения. При свищевой форме остеомиелита проводится дебридмент, заключающийся в фистулсеквестрэктомии и экономной резекции измененной костной ткани. Далее в соответствии с размерами сформировавшегося дефекта (большими по сравнению с начальными) изготавливается шаблон. Также важным моментом данного этапа является выделение реципиентного сосудистого пучка. При выборе реципиентных сосудов для выделения хирург ориентируется на локализацию дефекта и особенности выявленных на этапе предоперационного обследования нарушений регионарного кровотока нижних конечностей. В ряде случаев интраоперационно может быть выявлена непригодность сосудистого пучка для наложения анастомоза (стенотические и окклюзивные поражения, выраженные рубцовые или воспалительные изменения, сосудистые аномалии и пр.). Это подчеркивает необходимость более тщательного изучения регионарного кровотока на этапе предоперационного планирования. В таких случаях в качестве реципиентных могут быть использованы альтернативные сосудистые пучки нижних конечностей, либо сосуды, расположенные выше участка поражения. При этом в дальнейшем может возникнуть необходимость использования аутовенозных вставок для удлинения сосудистой ножки аутотрансплантата. Первый этап заканчивается временным укрытием реципиентной раны и доступа к выделенному сосудистому пучку.
На втором этапе осуществляется мобилизация лоскута. При этом, как было сказано ранее, этот этап может выполняться параллельно и одновременно второй бригадой хирургов. Выделяется сосудистая ножка аутотрансплантата. Аналогично реципиентным сосудам в ряде случаев может быть интраоперационно выявлена несостоятельность сосудистой ножки аутотрансплантата (например, в силу рассыпного типа кровоснабжения или крайне малого диаметра сосуда). Это подчеркивает необходимость тщательного изучения в предоперационном периоде регионарного кровотока не только реципиентной, но и донорской области. Далее в соответствии с изготовленным шаблоном производится мобилизация лоскута необходимого размера. После выделения лоскута его сосудистая ножка пересекается на максимально необходимой длине. Донорская рана ушивается с использованием различных методов местной пластики (мобилизации краев раны, пластики встречными лоскутами, частичным укрытием расщепленной аутокожей) для уменьшения натяжения краев раны. Рана дренируется системой с активной аспирацией.
Методы обследования больных
У больных из группы значимых осложнений показатель объемного кровотока в лоскуте по данным ультразвукового исследования составил 9,9±7,05 мл/мин, а у больных без осложнений данной группы, 14,45+13,55 мл/мин. При этом наблюдалась тенденция к повышению относительного риска развития осложнений у больных с объемной скоростью кровотока менее 10 мл/мин по данным ультразвукового обследования. Относительный риск у таких больных составил 1,500±0,577, р 0,05 (Таблица 17).
Риски развития осложнений у больных с линейной и объемной скоростями кровотока в артерии аутотрансплантата менее 25 см/с и 10мл/мин, соответственно.
Изменениепоказателейкровотока Относительный риск (RR) Абсолютныйриск восновнойгруппе (EER) Абсолютныйриск в контрольной группе (CER) Границы95% ДИ(CI) Снижениеотносительногориска (RRR) Разностьрисков(RD)
Таким образом, изменение линейной и объемной скоростей кровотока по данным ультразвукового обследования после выполнения микрохирургического реконструктивного этапа может служить критерием для оценки вероятности развития осложнений в послеоперационном периоде. Это в свою очередь может помочь восстановительному хирургу избежать негативных последствий, тем самым улучшая функциональные исходы лечения.
У 11 больных (12%) по результатам ультразвукового обследования выявлялись различные поражения магистральных артерий нижних конечностей – от стенозов до окклюзий – являющиеся, как правило, результатом полученной травмы. Наличие поражений магистральных артерий ассоциировалось с повышением частоты развития послеоперационных осложнений, несмотря на то, что во время оперативного вмешательства в качестве реципиентных использовались непораженные артерии. Так относительный риск развития послеоперационных осложнений у больных с наличием поражения магистральных артерий нижних конечностей по данным ультразвукового метода обследования составил 1,589±0,289, p 0,05 (Таблица 18).
Таблица 18. Риски развития осложнений у больных со стенозом и окклюзией магистральных артерий по данным УЗИ и ангиографии.
Метод обследования Относительный риск (RR) Абсолютныйриск восновнойгруппе (EER) Абсолютныйриск в контрольной группе (CER) Границы 95% ДИ (CI) Снижениеотносительногориска (RRR) Разностьрисков(RD) УЗИ 1,589±0,289 0,600 0,378 0,902-2,800 -0,589 -0,222 Ангиография 2,250±0,842 0,750 0,333 0,432-11,711 -1,250 -0,417 В случае выявления стенозирующего поражения артерий нижних конечностей по данным ультразвукового исследования для уточнения распространенности поражения и его локализации больным выполнялась рентгеноконтрастная ангиография. В случае окклюзивного или стенозирующего поражения в качестве реципиентных использовались непораженные артерии, либо накладывался сосудистый анастомоз выше места поражения. Однако, у больных с наличием поражения магистральных артерий, подтвержденного ангиографическим исследованием, несмотря на использование в качестве реципиентных невовлеченных в поражение артерий, отмечалось увеличение частоты развития послеоперационных осложнений. Так относительный риск развития послеоперационных осложнений у больных с наличием поражения магистральных артерий нижних конечностей по данным ангиографии составил 2,250±0,842, p 0,05 (таблица 18).
На основании полученных данных можно сделать вывод, что на исход лечения больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей оказывает влияние не только изменение кровотока в реципиентных и донорских сосудах, но и изменение кровотока в конечности в целом, иными словами, изменение регионарного кровотока. Это интересное наблюдение может объясняться снижением репаративных процессов и процессов остеогенеза вследствие нарушения трофики пораженного сегмента конечности ввиду снижения артериального притока.
Для исследования объемного кровотока в нижних конечностях выполнялось радиоизотопное исследование с 99м-Тс-пирфотехом. При исследовании регионарного кровотока с помощью радиоизотопного метода у пациентов на различных этапах лечения при сравнении пораженной и здоровой конечности отмечалось как относительное снижение, так и повышение данного показателя, а также различная его динамика. При анализе выявленных изменений (Таблица 19) относительный риск развития послеоперационных осложнений в дооперационном периоде практически не отличался как в группе пациентов с исходным снижением регионарного кровотока в пораженном сегменте конечности, так и в группе с его увеличением (0,943±0,495 и 1,061+0,495, соответственно, р 0,05). Однако его изменение в динамике в послеоперационном периоде ассоциировалось с изменением частоты развития осложнений. Так при увеличении относительного показателя кровотока в пораженном сегменте конечности в послеоперационном периоде наблюдалось снижение показателя относительного риска развития осложнений, а при снижении кровотока было, напротив, отмечено увеличение частоты развития осложнений (0,714+1,287 и 1,400+1,287, соответственно, р 0,05). Схожая динамика наблюдалась и в отсроченном периоде - при увеличении относительного показателя кровотока в пораженном сегменте конечности наблюдалось снижение показателя относительного риска развития осложнений, а при снижении кровотока было, напротив, отмечено увеличение частоты развития осложнений (0,800±0,742 и 1,250±0,742, соответственно, р 0,05).
Следует отметить, что снижение кровотока при выполнение радиоизотопного исследования может маскироваться наличием выраженного воспалительного процесса (что часто наблюдалось при наличии остеомиелитического процесса), давая ложноположительный результат увеличения объемного кровотока в пораженном сегменте нижней конечности. Вероятно, в этой связи выявленная ранее зависимость развития послеоперационных осложнений от снижения регионарного кровотока выглядит менее очевидной, однако, тем не менее подтверждается результатами анализа выполненных сцинтиграмм в динамике в послеоперационном и отсроченном периодах. Таким образом, увеличение показателей регионарного кровотока в динамике в послеоперационном и отсроченном периодах по данным радиоизотопного исследования может служить благоприятным прогностическим признаком, а их снижение, напротив, негативным.
Практические рекомендации
В настоящее время в связи с ростом индустриализации, резким увеличением количества транспортных средств, на фоне постоянного роста травматизма, наблюдается увеличение числа сложных, множественных и сочетанных травм среди населения, изменение тяжести и характера повреждений, увеличение числа открытых переломов костей конечностей, в том числе с обширным повреждением мягких тканей. Проблема лечения больных с такими повреждениями, а так же осложнений и последствий этих травм, приобретает важное медико-биологическое и социальное значение.
Лечение таких больных является сложной проблемой восстановительной хирургии. Одним из наиболее эффективных и радикальных методов лечения посттравматических дефектов костей и мягких тканей в восстановительной хирургии нижних конечностей является метод микрохирургической аутотрансплантации, заключающийся в свободном переносе комплексов тканей на питающей сосудистой ножке в реципиентную область с восстановлением их кровоснабжения путем наложения анастомозов с сосудами этой области.
Однако, несмотря на достигнутые успехи, остается ряд нерешенных проблем, главной из которых является высокая частота осложнений, приводящих зачастую к утрате опорной функции конечностей и инвалидизации.
Многими отечественными и зарубежными авторами подчеркивается важность изучения регионарного кровотока и его влияние на исходы хирургического лечения больных с костными и мягкотканными дефектами нижних конечностей.
С целью улучшения результатов хирургического лечения у группы больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей, проведено ретроспективное исследование влияния изменений регионарного кровотока на исходы хирургического лечения.
Всего 92 больным было выполнено 108 оперативных вмешательств с использованием микрохирургических аутотрансплантатов. Количество больных мужского пола составило 74, женского 18, соответственно 80,4% и 19,6%. Возраст пациентов составил от 4 до 67 лет (35,24±15,14).
Подчеркивая тяжесть поражений, следует отметить, что давность первичной травмы составила у 79 больных от 1 до 90 месяцев (23,8±22,6), свыше 100 месяцев у 13 больных (220±104,1). Количество различных реконструктивных вмешательств перенесенных до микрохирургического этапа составило от 0 до 12 (3,5±2,2), 81 человек (88% больных) было оперировано неоднократно. Кроме того, поражение нижних конечностей было осложнено развитием остеомиелита у 38 больных (41,3%).
Данные результаты демонстрируют низкую эффективность применения традиционных методов лечения больных с посттравматическими заболеваниями и осложнениями травм нижних конечностей. Таким образом, перед восстановительными хирургами встает сложная задача решения проблем и лечения осложнений не только непосредственно самой травмы, но и ятрогенных осложнений, связанных с ошибками и дефектами, допущенными при лечении на предшествующих этапах.
По локализации все поражения распределялись следующим образом: бедро - 12 больных, голень - 49 (в том числе сочетанное поражение обеих голеней - 1), стопа - 29 (в том числе сочетанное поражение обеих стоп - 2) и у 2 больных отмечался сочетанный дефект голени и стопы.
Этиология заболеваний нижних конечностей была весьма разнообразна. Количество больных с различными дефектами мягких тканей нижних конечностей составило 55 человек (59,8%), с дефектами костной 32 человека (34,8%), у 5 больных (5,4%) отмечалось сочетание дефектов костной и мягких тканей.
Размер посттравматических дефектов мягких тканей составил 5-230 см2 (61 ±58,7) и определялся площадью их поверхности, дефектов костной ткани - 5-240 см3 (47±29,2) и определялся объемом утраченной костной ткани.
Для изучения регионарного кровотока в до- и послеоперационном периоде в динамике применялись ультразвуковая диагностика с допплерографией, радиоизотопное исследование с 99мc-пирфотехом, а также в дооперационном периоде ангиография и, в некоторых случаях, мультиспиральная компьютерная томография с целью уточнения распространенности и степени поражения магистрального артериального русла. В первую очередь оценивались кровотоки сосудов предполагаемого аутотрансплантата и исследовались сосудистая анатомия и гемодинамические показатели реципиентной области. В качестве реципиентных использовались различные сосудистые пучки нижних конечностей.
Результаты микрохирургического реконструктивного этапа оценивались по наличию осложнений со стороны реципиентной области в раннем послеоперационном и отсроченном периодах, а также функциональному исходу. К этим осложнениям относились, в первую очередь, нарушения кровоснабжения лоскута, выражающиеся в его некрозе различной степени (тотальный, частичный и краевой), некроз краев послеоперационной раны реципиентной области, рецидивы язвенного дефекта или вторичное изъязвление, рецидивы остеомиелита, отсутствие консолидации костных фрагментов и выраженный остеопороз, приводящие к утрате опорной функции конечности, а также случаи отсроченной ампутации конечности. Суммарно данные осложнения наблюдались у 36 больных (39,7%) или в 43 случаях (39,8%) всех выполненных микрохирургических аутотрансплантаций. Причем следует отметить, что после выполнения последующих реконструктивных вмешательств, у подавляющего большинства из этих больных в результате лечения получен удовлетворительный функциональный исход.
