Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о тактике лечения больных с перфоративными язвами гастродуоденальной зоны (обзор литературы) 12
1.1. Современные методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 12
1.2. Современные методы диагностики перфоративных язв гастродуоденальной зоны 22
1.3. Показания к хирургическому лечению больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны 25
1.4. Современные подходы к хирургическому лечению перфоративных |
язв гастродуоденальной зоны 29
Глава II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика исследуемого материала 40
2.2. Фиброгастродуоденоскопическое исследование 50
2.3. Рентгенологическое исследование 50
2.4. Исследование кислотообразующей функции желудка 51
2.5. Исследование моторной функции желудка 55
2.6. Исследование тонуса вегетативной нервной системы 57
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 60
Глава III. Результаты собственных исследований 61
3.1. Результаты лечения больных I группы 61
3.1.1. Ближайшие результаты лечения больных I группы 61
3.1.2. Отдаленные результаты лечения больных I группы 74
3.2. Результаты лечения больных II группы 78
3.2.1. Ближайшие результаты лечения больных II группы 78
3.2.2. Отдаленные результаты лечения больных II группы 90
Глава IV. Обсуждение полученных результатов (заключение) 99
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Указатель литературы 121
- Современные методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Характеристика исследуемого материала
- Исследование тонуса вегетативной нервной системы
- Ближайшие результаты лечения больных I группы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Как показали исследования (Булгаков Г.А. и соавт. 2002; Рыбачков В.В., Дряженко И.Г. 2005), за последние годы количество плановых оперативных вмешательств при язвенной болезни (ЯБ) уменьшилось в 1,5-2 раза. В то же время число больных с прободными язвами возросло в 2,6 раза. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является грозным осложнением ЯБ. Оно возникает у 15-30% пациентов с ЯБ (Маневич В.Л. и соавт. 1990; Новиков К.В. и соавт. 1991; Jordan Jr., Thornby J., 1995), составляет от 5 до 15% неотложной хирургической патологии и занимает по частоте четвертое место (Зайцев В.Т. и соавт., 1989; Курыгин А.А. и соавт. 1996). По поводу перфоративных гастродуоденальных язв ежегодно оперируются примерно 7,5-13 человек на 100,000 взрослого населения (Мышкин К.И., Лагун М.А., 1983; Плешков В.Г., 1991; Пацырев Ю.М. и соавт. 2003). Несмотря на появление Н2-блокаторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, антихеликобактерных препаратов и их широкого применения в лечении ЯБ, в последние годы по некоторым данным заболеваемость ЯБ несколько увеличивается (Петров В.П., Осипов В.В., 1997), тем самым увеличивается и число больных осложненными формами ЯБ в виде перфорации (Нагибеда А.Н. и соавт. 1994; Курыгин А.А. и соавт. 1998; Кузин М.И. 2001; Циммерман Я.С. 2002; Ширинов З.Т. и соавт. 2005).
Хирургическое лечение перфоративной язвы начало разрабатываться в конце XIX в. В 1892 году, Heussner с успехом выполнил ушивание перфоративной язвы и вот уже более 100 лет эта операция остается способом выбора во многих крупных отечественных и зарубежных хирургических стационарах. (Белов И.Н., Луцевич Э.В., 1994; Перегудов СИ., 1998; Englund R., Fisher R., 1990; Bonati L., Campenella G., 1995; Coluccio G. et al., 1996; Blom-gren L.G., 1997). Но отдаленные результаты после этой операции не удовлетворяли ряд хирургов, так как число рецидивов ЯБ по разным данным составляет от 15 до 50% (Семенов В.В. и соавт. 1989; Новиков К.В. и соавт., 1990; Плешков В.Г., 1991; Бачев И.И. 1992; Курыгин А.А. и соавт.,1996; Санжин В.П., Федерев А.Ф. 2001), а по данным Н.А. Майстренко и К.Н. Мовчан 2000г. рецидив отмечен у 60-80% больных причем от 35 до 60% больных нуждаются в повторных операциях в ближайшие три года. Это толкнуло хирургов к применению радикальных операций сразу при установлении диагноза перфоративной язвы желудка и ДПК. Так, в 30-50 годы появилась так называемая первичная резекция желудка при прободных язвах (Юдин С.С, 1955), и до сих пор резекция желудка считается радикальной операцией, позволяющей надежно снизить патологически повышенную желудочную секрецию, удалить язву как источник осложнений вместе с зоной возможного рецидива (Русанов А.А.,1981; Горбашко А.И., 1987; Fmeberg H.V. et al.,1981). Однако, это вмешательство сопровождается высокой летальностью, значительным количеством ранних послеоперационных осложнений, а частота развития постгастрорезекционных синдромов, связанных с удалением значительной части органа и выключением из пищеварения ДПК достигает 20-40% (Геллер Л.И.,1986; Помелов B.C. и соавт.,1987; Рычагов ГЛ., 1988; Ширинов З.Т. 2005).
В 60-70 годы Ю.М. Панцерев, А.А. Гринберг и др. начали широко применять органосохраняющие и органосберегающие операции в лечении перфоративной язвы, что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ЯБ. Послеоперационная смертность в специализированных стационарах снизилась до 0,3-0,4% (Кузин Н.М.,1987), сократились сроки стойкой и временной утраты трудоспособности, значительно снизилась частота развития послеоперационных нарушений пищеварения (Панцырев ЮМД983; Помелов В.Си соавт.,1981,1987; Johnston D.J.,1987). Вместе с этим, рецидив ЯБ после выполнения различных видов ваготомии составляет 3-25%, а частота развития постваготомических синдромов доходит до 15% (Нестеренко Ю.А. и соавт.,1985; Шалимов А.А., Са-енко В.Ф.,1986; Нечай А.И. и соавт.,1987).
При этом операции лапаротомным доступом имеют ряд недостатков, они сопровождаются значительной травмой мягких тканей передней брюш ной стенки. Это может привести к местным осложнениям со стороны раны: нагноение, эвентрация в раннем послеоперационном периоде, грыжи передней брюшной стенки, осложненные кишечной непроходимостью в последующем. Осложнения со стороны кишечника (послеоперационный парез), со стороны легких (послеоперационная пневмония, бронхиты) во многом обусловлены повреждением передней брюшной стенки. Кроме того, даже при не осложненном течении послеоперационного периода срок восстановления нормальной трудовой деятельности достаточно продолжителен (Чернов В.Н. Малаханов С.Н. 1997; Левчик Е.Ю. 1999; Тимербулатов В.М. 2005). Учитывая это, в настоящее время имеются все теоретические предпосылки для выполнения паллиативных операций с использованием малоинвазивных методов. Однако, как показывает практика лишь в половине случаев эту операцию удается завершить, не прибегая к конверсии (Савельев B.C. Кригер А.Г. 1999).
Во многих работах (Маят B.C., Панцырев Ю.М., 1978 и др). подчеркивается, что резекция желудка или органосохраняющие операции, выполненные без учета строгих показаний, могут явиться причиной развития большого числа патологических состояний, требующих настойчивого консервативного лечения, а иногда и повторных оперативных вмешательств.
Паллиативные и радикальные операции при перфоративной язве гаст-родуоденальной зоны не должны конкурировать между собой, а должно быть 2 разных этапа лечения этих категорий больных, причем на первом этапе преимущество должно отдаваться при наличии четких показаний и отсутствия противопоказаний малоинвазивной хирургии перфоративных язв, а радикальные операции должны выполнятся после полного дообследования и строго по показаниям. Только такой подход позволит устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить наиболее выгодные отдаленные функциональные результаты.
Отсутствие четко обоснованных рекомендаций по использованию малоинвазивных методов при перфоротивных язвах гастродуоденальной зоны, критериев выбора лечебной тактики и прогнозирования течения язвенного процесса у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы желудка или ДПК, определило основную цель и задачи нашей работы.
Цель исследования; улучшение результатов лечения больных пер-форативными язвами гастродуоденальной зоны путем индивидуализации показаний к методу и объему оперативного пособия и выбору лечебной тактики в послеоперационном периоде. Задачи исследования;
Разработать показания и противопоказания для использования малоинва-зивных методов при ушивании перфоротивных язв гастродуоденальной зоны.
Изучить морфофункциональное состояние желудка и ДПК у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы с использованием малоинвазив-ных методов (кислотообразующую функцию желудка с помощью автоматизированной компьютерной рН-метрии, моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК с помощью гастроманометрии зондом с тензодатчиками и рентгеновского исследования, тонус вегетативной нервной системы (ВНС)с помощью компьютерной вариационной пульсометрии, наличие Helicobacter pylori в желудке).
Обосновать и разработать принципы дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны с использованием малоинвазивных технологий с учетом варианта клинического течения заболевания и морфофункцио-нальных изменений в гастродуоденальной зоне и тонуса ВНС.
Научная новизна. В настоящей работе впервые разработаны одно- и двухэтапный методы комбинированного лечения больных с перфоративной язвой гастродуоденальной зоны. Разработаны показания и противопоказания к ушиванию перфоративной язвы желудка или ДПК с использованием малоинвазивных технологий, одноэтапный или первый этап двухэтапного метода, что позволило значительно снизить процент конверсии и избежать послеоперационных осложнений, связанных с лапаротомным доступом, а так же сократить сроки реабилитации в послеоперационном периоде. В последствии, на втором этапе, разработан дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны с использованием малоинвазивных технологий, основанный на комплексном, многофакторном анализе особенностей клинического течения заболевания, состояния секреторной и моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной системы, тонуса ВНС с использованием автоматизированных компьютерных аппаратно-программных комплексов, наличие инвазии Helicobacter pylori. Это позволило разделить больных на две группы. В первую группу вошли больные с малым риском рецидива заболевания, т.к. терапевтические методы успешно справлялись с имеющимися морфо-функциональными нарушениями верхних отделав пищеварительного тракта. Вторая группа с высоким риском рецидива заболевания и осложнений должна быть оперирована индивидуально подобранным методом согласно нами разработанному алгоритму.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Лечение прободной язвы гастродуоденальной зоны должно быть 2-х этапным: на первом этапе при наличии показаний и отсутствии противопоказаний перфоративная язва должна ушиваться с использованием малоинвазивных технологий. При этом всем больным необходимо проводить эрадикаци-онную терапию, лечение антисекреторными и другими препаратами в раннем послеоперационном периоде. Затем все больные должны быть обследованы по предложенной нами схеме, и в зависимости от полученных результатов разделены на две группы; первая группа - больные с благоприятным прогнозом, без рецидивного течения ЯБ. Эти больные должны находиться "под наблюдением и лечением у гастроэнтеролога. Больные второй группы с неблагоприятным прогнозом рецидива заболевания и осложнений должны находится под наблюдением хирурга.
Имеется четкое соответствие между вариантом клинического течения,
наличием осложнения ЯБ в анамнезе, характером морфофункциональных изменений в гастродуоденальной зоне, кислотообразующей функцией желудка, присутствием Helicobacter pylori в желудке и выбором метода лечения больных, перенесших ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны с использованием малоинвазивных технологий. 3. Дифференцированный подход к лечению больных, перенесших ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны с использованием малоинвазивных технологий с учетом варианта клинического течения и морфофункциональных изменений гастродуоденальной системы позволяет улучшить результаты хирургического лечения у данной категории больных.
Практическая значимость. Отработанные показания и противопоказания, а так же техника для использования малоинвазивных методов при ушивании пефоративной язвы гастродуоденальной зоны позволяют значительно сократить число конверсии, что в свою очередь позволило избежать ряда осложнений, связанных с лапаротомией, и значительно сократить пребывание больного в стационаре и реабилитационно-восстановительный период. Разработанная система исследования больных, перенесших ушивание перфоративной язвы гастродуоденальной зоны с использованием малоинвазивных методов, позволяет объективно определить рациональную лечебную и хирургическую тактику, что позволяет добиться улучшения результатов хирургического лечения у этой категории больных: уменьшает процент ре-цидивирования ЯБ после оперативного лечения, уменьшает частоту развития послеоперационного рефлюкса-гастрита, увеличивает количество отличных и хороших результатов лечения.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Рост-ГМУ (1997, 1998, 1999, 2000, 2002, 2003, 2004); на конгрессе хирургических обществ (Ростов-на-Дону, 1997); на XVI (I) Российской научной конференции "Физиология и патология пищеварения" (Краснодар, 1997); на 2-ом Московском международном конгрессе эндоскопических хирургов (Москва 1997), на конференции хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (Новосибирск, 1998), на Северо-Кавказкой конференции, посвященной 40-летию врачебной и хирургической деятельности заслуженного врача РСФСР В.И.Безручко (Ростов-на-Дону—Песчанокопское 1999); в сборнике медицинских научных работ "Наука и практика на рубеже веков", изданный к 75-летию ЦГБ (Ростов-на-Дону, 2000); на Всероссийской научно-практической конференции "Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний" (Ейск, 2001); на II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003); в журнале Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2003. №2-3. Мат. 5-го Славяно-Балтийского науч. форума " Санкт-Петербурга-Гастро-2003", С.187-188;на IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004); на съезде Гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2005); на одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2005); на научно-практической конференции посвященной 90-летию П.М. Шорлуяна (Ростов-на-Дону, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работы, 10 из них в центральной и 16 в местной печати.
Внедрение работы. Основные положения и выводы работьг внедрены в практику хирургического отделения МЛПУЗ ГБ №1 им.Н.А.Семашко г.Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы читаются в элективном лекционном курсе для студентов 3-6 курсов, а также в процессе обучения врачей в интернатуре, ординатуре, аспирантуре.
Современные методы диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
ЯБ человечество болеет на протяжении всей своей истории. За это время выработан комплекс (объективного, лабораторного, инструментального) обследования, но первым этапом диагностики ЯБ является тщательное и детальное изучение субъективных симптомов и клинических проявлений ЯБ, диагностическая ценность которых многие годы считалась исключительно высокой. Детальная характеристика клинических проявлений ЯБ полно и обстоятельно изложена во многих отечественных и зарубежных монографиях (Василенко В.Х. и соавт.,1975; Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С.,1978; Абасов И.Т., Радбиль О.С.,1980; Василенко В.X., Гребенев А.Л.,1981; Ванцян Э.Н. и соавт.,1982; Дорофеев Г.И., Успенский В.М.,1984; Григорьев П.Я.,1986; Василенко В.Х. и соавт.,1987; Дегтярева И.И., Харченко Н.В.,1995; Салупере В.,1988; Demling L.,1970; Bockus H.L.,1974 и др.).
Одним из основных субъективных проявлений ЯБ - боль (связь ее с приемом пищи - ранняя, поздняя, ночная, голодная, периодичность и сезонность болей, интенсивность, локализация и иррадиация болей), оценка степени выраженности диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога, аппетит, нарушение функций кишечника) вместе с данными объективного обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) в большинстве случаев позволяют с большой точностью установить наличие ЯБ с вероятной локализацией процесса, выявить наличие различных осложнений, определить направления, объем дальнейших исследований и выработать рациональную лечебную тактику.
Однако, изучить морфофункциональное состояние при помощи одних лишь субъективных признаков, объективного обследования, к сожалению, невозможно (Салупере В., 1988). Для получения полной и точной информации необходимо применение дополнительных методов исследования (Василенко В.Х. и соавт., 1987).
Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.
Вместе с тем, ряд из применяемых методов дополнительной диагностики направлен не только на установление (подтверждение) диагноза ЯБ и уточнение морфологических характеристик язвенного дефекта, но и оценку секреторной, моторной функций желудка, исследование гуморальных факторов регуляции функциями гастродуоденальной зоны, исследование метаболитов желудочного сока в моче (уропепсиноген), а в последнее время и исследование тонуса вегетативной нервной системы (ВНС). (В.Н.Туголуков, 1965; Р.М.Баевский и совт. 1984; К.Н.Мовчан, 1991; В.Н.Чернов и соав., 1997,; А.Р.Мавлянов и соавт. 2000).
Нельзя забывать, какую важную роль в этиологии, патогенезе, развитии рецидива заболевания и осложнений ЯБ играет открытый в начале 80-х годов прошлого века Helicobacter pylori. В настоящее время для диагностики Helicobacter pylori используют: уреазный дыхательный тест, гистологический, уреазный биопсийный тест, бактериологический. Эрадикация Helicobacter pylori устанавливается не менее, чем двумя из вышеуказанных методов (Григорьев П.Я. 1997).
Комплекс визуальных и морфологических характеристик язвы сформирован на основании данных эндоскопического (ФЭГДС) и рентгенологического исследований гастродуоденальной зоны.
Внедрение в практику современных эндоскопов на волоконной оптике сыграло большую роль в совершенствовании диагностики язвенных, эрозивных и воспалительных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
ФЭГДС стала самым надежным методом, позволяющим детально изучить морфофункциональное состояние гастродуоденальной зоны. Совре 14 менное эндоскопическое исследование не только выявляет язвенный дефект, но позволяет определить локализацию язвы, ее размеры, оценить глубину и форму, состояния краев и дна дефекта слизистой оболочки, а также обеспечивает локальное лечебное воздействие на зону поражения (в том числе местный гемостаз при кровотечении), контроль за рубцеванием язвы, надежно гарантирует точность диагноза на морфофункциональном уровне при исследовании биоптатов на наличие хронического или острого процесса, инвазии Helicobacter pylori и возможность малигнизации. (Григорьев П.Я.,1986; Антонов В.Н. и соавт., 2005 Meier R.F. et al.,1986; Voiosu R. et al., 1986; Bovero E.,Cheli R.,1987; Silverstein F.E.,1988; Testas P.,1988; Winkeltau G. et al.,1990) Однако, у ряда пациентов, преимущественно с осложненными формами ЯБ (пилородуоденальный стеноз, состоявшееся кровотечение), при выполнении эндоскопии, иногда не удается визуализировать язвенный дефект.
При этом одним из наиболее существенных методов является рентгенологическое исследование. Несмотря на большие возможности современной рентгенологии, диагностировать ЯБ этим методом иногда весьма затруднительно, так как частота выявления изъязвлений гастродуоденальнои слизистой оболочки колеблется в пределах 50-85% (Кишковский А.Н.,1984; Шапошников А.В. и соавт., 1989), а расхождения между рентгенологическими и эндоскопическими данными достигают 21-35% (Григорьев П.Я.,1986; Demling L.,1970).
Высокая точность рентгенологического распознавания гастродуоде-нальных язв (90-95%) может быть достигнута при наличии высококвалифицированных рентгенологов, рентгеновской аппаратуры, оснащенной электронно-оптическими преобразователями, телевизионной системой, системой видеозаписи, а также применением современных методик исследования -двойное контрастирование, тугое наполнение, дуоденография с медикаментозной релаксацией (Григорьев П.Я.,1986; Василенко В.Х. и соавт., 1987; Браилски Хр., 1976).
Характеристика исследуемого материала
Для достижения цели и решения задач исследования нами обследовано 263 больных, оперированных по поводу перфоративной язвы гастродуоде-нальной зоны, находившихся на лечении в клинике общей хирургии РостГ-МУ на базе МЛПУЗ ГБ№1 г. Ростова-на-Дону в период с 1996 по 2005 гг, разделенные на две группы.
В I группу (контрольную) включены 135 больных, которым проведено обследование и лечение по поводу перфоративной язвы гастродуоденальной зоны по общепринятой методике. Больным этой группы при поступлении выполнялось стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее осмотр, общеклиничекие анализы и обзорную рентгенографию органов брюшной полости на наличие свободного газа. Объем экстренных оперативных пособий у больных этой группы был разным (ушивание перфорации, иссечение язвы с пилоропластикой, резекция желудка), определялся на операционном столе и зависел от фазы и распространенности перитонита, наличия сочетанных осложнений язвенной болезни и квалификациии бригады хирургов. В послеоперационном периоде больным проводилась инфузионная де-зинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, интенсивная терапия, направленная на поддержание и стабилизацию витальных функций организма.
II группу (исследуемую) составили 128 больных, у которых лечение проводилось с использованием разработанных в клинике принципов. Всем больным этой группы выполнялось только ушивание перфорационного отверстия с использованием малоинвазивных технологий (лапароскопическое ушивание, ушивание из мини-доступа). При поступлении больным II группы кроме стандартного набора лабораторных и рентгенологических исследований в обязательном порядке выполнялась экстренная ФЭГДС, при которой определялась локализация и размеры язвенного дефекта, характер язвенного поражения, наличие сочетанных осложнений, количество язв, проводилась биопсия слизистой антрального отдела желудка для определения степени об-семененности Helicobacter pylori и уреазного теста, определялась возможность выполнения минимальной по объему операции - ушивание перфорации. Экстренное оперативное пособие начиналось с диагностической лапароскопии, при которой уточнялась локализация перфорационного отверстия, его размеры, выраженность перифокальной воспалительной инфильтрации, распространенность перитонита и характер экссудата в брюшной полости. После диагностического этапа принималось решение о методе оперативного вмешательства: лапаротомия, ушивание перфорации; лапароскопическое ушивание перфорации с лапароскопической санацией брюшной полости; ушивание перфорации из мини-доступа с лапароскопической санацией брюшной полости. Операции проводились под эндотрахеальным поликомпонентным наркозом, желудок обязательно интубировался назогастральным зондом и в предоперационном периоде больным внутривенно вводились це-фалоспорины третьего поколения, Но-гистаминоблокаторы (квамател 40 мг/сут), лечение которыми продолжалось и после операции. Ушивание пер-форативного отверстия гастродуоденальной зоны выполнялось с использованием аппаратуры и инструментов фирм "OLIMPUS", "AUTO SUTURE" а также инструментов отечественного производства. При выполнении операции из минилапаротомии использовались инструменты из набора «Мини-Ассистент» отечественного производства. В послеоперационном периоде все больные II группы кроме стандартной инфузионной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии получали комбинированную противоязвенную терапию, включающую: 1) антисекреторные препараты - Нг-гистаминоблокаторы (квамател 40 мг/сут) или блокаторы протонной помпы (лосек 40 мг/сут) с использованием инъекционных форм до восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; 2) антибактериальные препараты, направленные на эрадикацию Helicobacter pylori. После выписки больные направлялись под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства, а спустя 1-2 месяца амбулаторно обследовались на базе клиники общей хирургии по разработанной схеме. Комплекс обследования включал: компьютерную двухуровневую рН-метрию желудка, компьютерную вариационную пульсометрию, компьютерную гастроманометрию, ФЭГДС с Ruest для определения степени обсемененности Helicobacter pylori, рентгеноскопию желудка с дуоденографией. Выбор дальнейшей лечебной тактики после ушивания перфорации проводился на основании дифференцированного подхода, учитывающего вариант клинического течения, морфологические изменения желудка и ДНК, состояние секреторной и мо-торно-эвакуаторной функции гастродуоденальной системы, а также тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Дальнейшая судьба больных прослежена с помощью анкетирования.
В I группе мужчин было 121 (89,6%), женщин -14(11,4%). Во II группе лиц мужского пола было 117 (91,5%), женского - 11(8,5%).
Исследование тонуса вегетативной нервной системы
В I группу вошли 135 больных с перфоративной язвой гастродуоде-нальной зоны, у которых при выборе объема и метода оперативного вмешательства руководствовались общепринятыми методами.
В связи с клиникой перфорации полого органа, все больные оперированы в экстренном порядке. Распределение больных по виду перенесенного оперативного вмешательства представлено в таблице 10.
Как видно из таблицы 10 оперативные вмешательства в I группе больных были различны по методике и объёму. Большинству больных (109 человек - 80,7%) выполнены органосохраняющие операции: ушивание перфорации - у 68,9% больных, иссечение перфоративной язвы - у 4,4% больных, иссечение перфоративной язвы с пилоропластикой - у 5,2% больных, ушивание перфоративной язвы с наложением гастроэнтероанастомоза - у 2,2% больных. Показаниями для выполнения иссечения перфоративной язвы являлись локализация язвы в желудке (для исключения малигнизации), большие размеры воспалительного инфильтрата, приводящие к прорезыванию швов. Иссечение язвы с пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом выполня-лось при явлениях стеноза выходного отдела желудка. Резекция желудка в различных модификациях выполнена у 26 больных (19,3%). Резекция желудка в модификации Гофмейстера-Финстерера выполнена у 14,1% больных, резекция желудка в модификации Бильрот I выполнена у 4,4% больных, антру-мэктомия выполнена у 0,7% больных. Показанием к выполнению радикальных операций служили: длительный язвенный анамнез, перенесенные ранее осложнения язвенной болезни, сочетание перфорации язвы с другими осложнениями язвенной болезни, серозный характер перитонеального экссудата, сроки от момента перфорации не более 12 часов, квалификация бригады хирургов.
Данные о ранних послеоперационных осложнениях и летальности у оперированных больных I группы представлены в таблице 11.
Как видно из таблицы 11 ранние послеоперационные осложнения отмечены у 21,1% больных I группы, которым выполнены органосохраняющие вмешательства и у 69,2%о больных, которым выполнены резекции желудка в различных модификациях. В структуре послеоперационных осложнений у больных I группы, перенесших органосохраняющие вмешательства превалировали нагноения послеоперационной раны (5,5%), полиорганная недостаточность (4,6%), гнойные интраабдоминальные осложнения (4,6%), моторно-эвакуаторные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (3,7%). Послеоперационная летальность в этой группе больных составила 2,7%. У больных, перенесших более обширные, радикальные операции в структуре ранних послеоперационных осложнений превалировали полиорганная недостаточность (26,9%), гнойные интраабдоминальные осложнения (19,2%), нагноения послеоперационной раны (11,5%). У большинства больных развитие данных осложнений было фатальным, что отразилось в показателях послеоперационной летальности, которая составила 19,2%. Таким образом, с увеличением объема оперативного пособия отмечается значительное увеличение количества ранних послеоперационных осложнений и показателей послеоперационной летальности. Общее количество ранних послеоперационных осложнений у больных I группы составило 30,4%, а послеоперационная летальность - 5,9%. Зависимость частоты ранних послеоперационных осложнений и летальности от возраста пациентов представлена в таблице 12.
Из представленных в таблице 12 данных видно, что имеется четкая зависимость частоты послеоперационных осложнений и летальности от возраста оперируемых пациентов и объема операции. Так, в группе больных до 30 лет послеоперационные осложнения при выполнении органосохра-няющих операций отмечены у 7,2% больных, послеоперационной летальности не было. В этой же возрастной группе при выполнении радикальных оперативных вмешательств послеоперационные осложнения отмечены у 50% больных, послеоперационной летальности также не было.
В группе пациентов от 30 до 60 лет послеоперационные осложнения при выполнении органосохраняющих операций отмечены в 19,4% случаев, а послеоперационная летальность составила 1,6%. После ушивания перфорации количество послеоперационных осложнений составило 17,5%, тогда как при расширении объема операции до иссечения язвы или иссечения язвы с пилоропластикой этот показатель возрастает до 50% и 33,4% соответственно. При выполнении радикальных вмешательств у больных этой же возрастной группы послеоперационные осложнения зафиксированы у 58,8% больных, а показатели послеоперационной летальности возросли до 11,8%.
Наиболее плохие результаты отмечены у больных старшей возрастной группы (старше 60 лет). Так при выполнении органосохраняющих вмешательств у этой группы пациентов послеоперационные осложнения отмечены у 47,4% больных, а послеоперационная летальность составила 10,5%. При выполнении радикальных вмешательств послеоперационные осложнения отмечены у 100% больных, а показатели послеоперационной летальности выросли до 28,6%.
Ближайшие результаты лечения больных I группы
Операции проводились под эндотрахеальным наркозом с использованием аппаратуры и инструментария фирм "OLIMPUS" и "AUTO SUTURE", а также инструментов отечественного производства. Перед операцией всем больным устанавливался назогастральный зонд, на этапе вводного наркоза внутривенно вводились цефалоспорины третьего поколения и Н2-гистаминоблокаторы лечение которыми продолжалось в послеоперационном периоде.
После создания карбоксипневмоперитонеума (12-14 мм.рт.ст) вводился параумбиликальный троакар для видеолапароскопа и правый подреберный троакар для манипулятора и аквапуратора. Использовались троакары с внутренним диаметром 10 мм, что позволяло работать необходимыми для санации брюшной полости инструментами большого диаметра. После уточнения локализации перфоративной язвы, выраженности воспалительной инфильтрации стенки желудка и ДПК, распространенности перитонита, характера воспалительного экссудата в брюшинной полости и фазы течения перитонита определялись показания к оперативному способу ушивания перфорации: лапароскопически, из мини-доступа, традиционная лапаротомия. пароскопически, из мини-доступа, традиционная лапаротомия.
При локализации перфорации на передней стенке желудка или ДПК, размерах перфоративного отверстия не более 1 см в ДПК и 2 см в желудке, отсутствии выраженного перифокального воспалительного инфильтрата, отсутствии сочетанных осложнений ЯБ, наличии местного неотграниченного или диффузного серозно-фибринозного перитонита в реактивной или фазе острой энтеральной недостаточности выполнялось лапароскопическое ушивание перфорации. Для этого в брюшинную полость вводились дополнительные 1 -2 троакара для манипуляторов. Прежде всего выполнялась тщательная лапароскопическая санация брюшной полости с максимальной эвакуацией воспалительного экссудата и промыванием брюшной полости растворами антисептиков до чистых промывных вод (3-6 л). Перфорация ушивалась однорядными или двухрядными узловыми швами, накладываемыми с помощью иглодержателя и пинцета. Техника ушивания зависит от размера перфорации и перифокального инфильтрата. При диаметре инфильтрата менее 2 см возможно формирование интракорпоральных узлов с использованием синтетического рассасывающегося плетеного шовного материала № 2/0-3/0, который лучше "держит узлы" при интракорпоральной методике их формирования. Иглам предавалась форма лыжи, что позволяло избегать промежуточного выкола. При диаметре язвенного инфильтрата более 2 см применялся синтетический нерассасывающийся монофиламентный материал №1/0-2/0 с экстракорпоральным формированием узлов по Roeder. Зона ушивания во всех случаях дополнительно перитонизировалась прядью сальника. При подозрении на стенозирование выполнялась интраоперационная ФЭГДС. Затем выполнялась окончательная санация и дренирование брюшной полости. Для дренажей использовались трубки из силиконовой резины с наружным диаметром 9 мм. Число и расположение дренажей зависит от распространенности перитонита. Активная декомпрессия желудка через назогастральный зонд продолжалась обычно в течение двух суток после операции. Дренажи удаляли на 2-3 сутки. При обнаружении на этапе диагностической лапароскопии перфора-тивного отверстия более 1 см в ДПК и более 2 см в желудке, выраженного воспалительного инфильтрата, неудобной для эндовидеохирургического ушивания локализации перфорации и любых других технических трудностей, удлиняющих срок операции, после лапароскопической санации брюшной полости, ушивание перфорации выполнялось из мини-лапаротомного доступа с использованием набора "Мини-ассистент". Лапароскопически ас-систированное ушивание перфорации из мини-доступа сочетает эффективность лапароскопической санации брюшной полости, минимальную травму при мини-доступе с надежностью традиционного ручного шва полых органов. Заключительным этапом этой операции является контрольная лапароскопия с повторной санацией брюшной полости. Вопрос о необходимости дренирования брюшной полости решается индивидуально в каждом случае и определяется степенью выраженности воспалительных изменений в брюшной полости.
Показанием к выполнению лапаротомии и традиционного ушивания перфорации после диагностической лапароскопии послужили сочетанные осложнения ЯБ (перфорация с внутрибрюшным кровотечением), распространенный фибринозно-гнойный перитонит (невозможность адекватной лапароскопической санации брюшной полости, необходимость выполнения назоин-тестинальной интубации для проведения энтеральной детоксикации), несоответствие эндоскопической картины лапароскопической находке (локализация перфорации на задней стенке полого органа), технические погрешности выполнения лапароскопического ушивания перфорации (на этапе освоения методики утеряна игла).
Похожие диссертации на Выбор лечебной тактики у больных с перфоративными язвами гастродуоденальной зоны
