Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение травматического гемоторакса (обзор литературы) 9
1.1 Травматический гемоторакс: общие сведения 9
1.2 Видеоторакоскопия в хирургии повреждений груди 27
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов ис следования 47
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 48
2.2 Методы исследования 60
Глава 3. Принципы использования видеоторакоскопии при повреждениях груди 79
Глава 4. Показания и противопоказания для проведения видеоторакоско пии при повреждениях груди 81
Глава 5. Методика проведения видеоторакоскопии при повреждениях груди 91
Глава 6. Алгоритм диагностики и лечения травматического гемоторак са 102
Глава 7. Результаты применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении травматического гемоторакса 109
Глава 8. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении свернувшегося гемоторакса 124
Заключение 129
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Травматический гемоторакс: общие сведения
- Видеоторакоскопия в хирургии повреждений груди
- Общая характеристика клинических наблюдений
Введение к работе
Проблема травматизма как у нас в стране, так и за рубежом стоит очень остро. Сочетанная травма, летальность при которой даже в условиях хорошо оснащенных и укомплектованных специализированных стационаров составляет около 50%, является одной из трех основных причин смертности населения. Механические повреждения занимают ведущее место среди причин смертности людей наиболее трудоспособного возраста (20 - 40 лет). Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни, как это делается во многих странах по рекомендации ВОЗ, то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний, вместе взятых. Среди причин летальных исходов на долю сочетанных повреждений приходится более 60 %, что составляет 8-10% умерших от травм в стационарах (Ермолов А.С., 2004).
Частота закрытых повреждений и ранений груди в настоящее время не имеет тенденции к снижению. Так, по данным Ю.В. Антонова (1998), в мирное время она составляет 35-50% всех повреждений, в военное время встречается у 10-11% раненых с летальностью 5-8% (Брюсов П.Г., 1998; Бисенков Л.Н., 2001; Hardway R.M., 1978).
Увеличение числа повреждений груди в мирное время обусловлено ростом частоты транспортного, производственного и бытового травматизма. Ежегодно в России в дорожно-транспортных происшествиях получают травмы около 300 тысяч человек. Многие авторы отмечают увеличение количества сочетанных травм и ранений груди (Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Баг-ненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др., 2006). В мирное время частота проникающих ранений груди, среди которых преобладают ножевые, составляет до 50-60% (Колесников И.С. и др., 1982; Антонов Ю.В., 1998).
Доминирующая сочетанная травма груди по числу осложнений и летальности по сравнению с таковой других локализаций занимает одно из первых мест. Эти показатели за последние годы, к сожалению, не имеют тенденции к снижению. Летальность при такого рода повреждениях составляет от 60,2 до
5 70,8% (Демченко П.С. и др., 1988; Кутушев Ф.Х. и др., 1989; Moore Е.А. et al., 1980; WienoeK R.G. et al., 1986). Торакальная травма является непосредственной причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанными повреждениями, а у 25% стационарных пациентов с этой патологией допускаются серьезные диагностические и тактические ошибки (Вагнер Е.А. и др., 1985).
В мирное время, по данным Е.М. Вагнера (1981), при закрытых травмах груди, сопровождающихся повреждением легких, гемоторакс возникает в 25,9% случаев. У 55-80% при огнестрельных ранениях груди (Колесов В.И., 1950) и более чем у 2/3 пострадавших с тяжелой закрытой сочетанной травмой груди (Бояринцев В.В. с соавт., 2005) диагностируется гемоторакс и гемопнев-моторакс, которые у каждого пятого нагнаиваются.
В течение последнего десятилетия в хирургии открытых и закрытых повреждений груди широкое распространение получила видеоторакоскопия, которая сочетает в себе большие лечебно-диагностические возможности и малую травматичность (Жестков К.Г., Гуляев А.А., Абакумов М.М., 2003; Шулутко A.M., Овчинников А.А., Ясногородский О.О.и др., 2006; Villavicencio R.T., Au-car J. A., Wall M.J., 1999). В то же время многие аспекты этого метода при данной патологии остаются мало изученными. По многим из них в литературе имеются весьма противоречивые мнения. Прежде всего это касается принципов использования эндовидеохирургических методов, показаний и противопоказаний для проведения торакоскопии при сочетанной шокогенной травме груди, алгоритма и подходов в лечении отдельных видов гемоторакса.
В связи с этим целью исследования стало определение возможностей и эффективности видеоторакоскопии в диагностике и лечении гемоторакса при изолированной и сочетанной травме груди.
Задачи исследования.
Разработать принципы применения видеоторакоскопии при изолированной и сочетанной травме груди.
Определить показания и противопоказания для проведения видеоторакоскопии при изолированной и сочетанной травме груди.
Создать алгоритм диагностики и лечения травматического гемоторакса с использованием видеоторакоскопии.
Оценить клиническую эффективность применения разработанных принципов, показаний, противопоказаний и алгоритма диагностики и лечения гемоторакса у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди с использованием видеоторакоскопии.
Научная новизна.
Выявлено, что основными принципами использования эндовидеохирур-гических операций при изолированной и сочетанной травме груди являются: очередность выполнения эндовидеохирургических и других оперативных вмешательств в строгом соответствии с принципом доминирования повреждений; использование видеоторакоскопии только при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств; возможность проведения видеолапароскопии при травме живота в сочетании с травмой груди с гемопневмотораксом только под общим обезболиванием и после адекватного дренирования плевральной полости; обеспечение полного удаления патологических жидкостей и свертков крови из плевральной и брюшной полостей, выявления и устранения повреждений внутренних органов, полного гемостаза и аэростаза, адекватного направленного дренирования полостей. Установлено, что лечебно-диагностическая видеоторакоскопия показана при среднем и большом гемотораксе, внутриплевральном кровотечении до 500 мл крови в час, свернувшемся гемотораксе давностью до двух недель и противопоказана при тотальном гемотораксе, убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов, профуз-ном внутриплевральном и легочном кровотечении, при неблагоприятном или
7 сомнительном прогнозе для проведения-оперативных вмешательств при травме груди, сопровождающейся травматическим шоком, наличии неустраненных доминирующих повреждений другой локализации.
Практическая значимость.
Использование основных положений и выводов диссертации в клинической практике, заключающееся в обоснованном включении видеоторакоскопии в комплекс диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших с травматическим гемотораксом при изолированных и сочетанных повреждениях груди дает возможность существенно повысить эффективность лечения пациентов, в т. ч. уменьшить частоту торакотомий - в 2,1 раза, продолжительность плеврального дренирования - в 2,2 раза, частоту осложнений травматической болезни - в 1,6 раза, продолжительность стационарного лечения и летальность - в 1,3 раза.
Основные положения, выносимые на защиту.
Основными принципами использования эндовидеохирургических операций при изолированной и сочетанной травме груди являются: очередность их выполнения в строгом соответствии с принципом доминирования' повреждений; использование видеоторакоскопии только при прогнозе, благоприятном для проведения оперативных вмешательств; проведение видеолапароскопии при травме живота в сочетании с травмой груди с гемопневмотораксом только под общим обезболиванием с интубацией трахеи после адекватного дренирования плевральной полости; обеспечение полного удаления патологических жидкостей и свертков крови из плевральной и брюшной полостей, выявления и устранения повреждений внутренних органов, полного гемостаза и аэростаза, адекватного направленного дренирования полостей.
Показаниями для проведения лечебно-диагностической видеоторакоскопии при травматическом гемотораксе являются средний и большой гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с поступлением крови в количестве до 500 мл в час, свернувшийся гемоторакс.
3. По данным неотложной и срочной видеоторакоскопии средний и
большой травматический гемоторакс всегда является частично свернувшимся.
4. Видеоторакоскопия противопоказана при тотальном гемотораксе, убе
дительных признаках ранения сердца и крупных сосудов, профузном внутри-
плевральном и легочном кровотечении, при неблагоприятном или сомнитель
ном прогнозе для проведения оперативных вмешательств при травме груди, со
провождающейся травматическим шоком, наличии неустраненных домини
рующих угрожающих жизни повреждений другой локализации.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 170 страницах, из них 116 страниц текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 249 источников, из них 172 отечественных и 77 зарубежных.
Работа выполнена на кафедре хирургии повреждений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на базе Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
LINK1 Травматический гемоторакс: общие сведения LINK1
Гемоторакс (haemothorax; греч. haema кровь + thorax грудь) - скопление крови в плевральной полости.
Гемоторакс диагностируется 55-80% при огнестрельных ранениях груди (Колесов В.И., 1950) и более чем у 2/3 пострадавших с тяжелой закрытой соче-танной травмой груди (Бояринцев В.В. с соавт., 2005). В мирное время, по данным Е.М. Вагнера (1981), при закрытых травмах груди, сопровождающихся повреждением легких, гемоторакс наблюдается у 25,9% пациентов; чаще он встречается при травмах с повреждением костей (30,2%), чем без таковых (12,4%).
Опыт лечения травм груди вообще и гемоторакса в частности имеет многовековую историю. Так, выделение из раны пенистой крови и воздуха при ранениях груди описаны еще А.К. Цельсом в 30 году до нашей эры. Описание травматического пневмоторакса и подкожной эмфиземы содержится в трудах известных врачей средневековья Парацельса и А. Паре. Главной опасностью при ранениях груди А.Г. Рихтер считал скопление в плевральной полости крови и гноя. При кровотечениях из межреберных сосудов использовали тампонаду раны салфетками. При скоплении в плевральной полости небольших количеств крови проводилось консервативное лечение, при «загнивании» и больших скоплениях крови для ее удаления в нижних отделах грудной клетки делалось отверстие.
В 1807 г. И.Ф. Бушем для лечения пневмоторакса при проникающих ранениях груди предложен метод закрытого дренирования плевральной полости трубками. На основании опыта лечения раненых в войне 1812 г. Д.Ж. Ларрей пришел к выводу о нецелесообразности отсасывания гемоторакса и необходи мости герметизации раны пластырем при открытом пневмотораксе. Основным методом лечения ран груди в конце XVIII и начале XIX века было кровопускание.
Н.И. Пирогов на основании проведения опытов с животными и клинических наблюдений считал, что открытый пневмоторакс представляет большую опасность, чем кровотечение: «Давление чистой кровью тем отличается от воздушного или смешанного давления, что последствия его вообще менее опасны». Н.И. Пироговым установлена ведущая роль пневмоторакса в формировании плеврального нагноения. Им изложены исходы гемоторакса и обращено особое внимание на частоту его нагноения в зависимости от наличия инородных тел. При острых нагноениях Н.И. Пирогов не рекомендовал спешить со вскрытием плевральной полости, и, наряду с этим, точно определял, когда гемоторакс требует неотложного вмешательства (сдавление, тяжелая инфекция). Он рекомендовал сначала проводить лечение пункциями, сохраняя герметичность плевральной полости, и только при их «безуспешности» прибегать к то-ракотомии. При ранениях сердца и крупных сосудов Н.И. Пирогов также использовал кровопускание (Петровский Б.В., 1978).
В 1879 г. М.С. Субботиным для лечения посттравматической эмпиемы плевры предложен метод закрытого активного дренирования. В 1890 г. Г. Бю-лау введен в практику закрытый сифонный дренаж. В 1898 г. для этих целей Г.Ц. Пертес рекомендует использовать систему из двух бутылей. Приблизительно в это же время предложена банка А.А. Боброва.
Начало XX века знаменуется борьбой сторонников выжидательного лечения и активной хирургической тактики. Так, в 1908 г. хирургом Обуховской больницы Санкт-Петербурга Л.Г. Стуккеем рекомендуется при всех проникающих колото-резаных ранениях груди по прошествии не более 12 часов производить торакотомию для ревизии и ушивания ран легкого. В то же время его коллеги - хирурги этой же больницы И.И. Греков, В.В. Лавров и А.А. Кадьян при ранениях легкого из-за высокой летальности после таких вмешательств пришли к вполне обоснованному в заключению о необходимости выжидательной тактики при ранениях груди. На XIV съезде хирургов России в 1916 г. большинство выступающих придерживалось такого же мнения, считая необходимым герметизацию ран при пневмотораксе и закрытое аспирационное дренирование плевральной полости при гемотораксе.
К концу первой мировой войны было четко установлено, что раны груди с открытым пневмотораксом требуют срочного ушивания. Однако было совсем неясно, как поступать с гемотораксом. Одни хирурги считали плевральные пункции и дренирование излишними, другие, напротив, признавали аспирацию крови при гемотораксе полезным и нужным мероприятием. В отношении сроков отсасывания гемоторакса и количества удаляемой за один прием крови существовали самые разнообразные мнения. В первую мировую войну было распространено убеждение, что эвакуация крови из плевральной полости в первые дни после ранения может привести к опасному повторному кровотечению из поврежденного легкого. Поэтому большинство хирургов призывало не торопиться с плевральными пункциями и откачивать непременно лишь небольшие количества жидкости. О ранних плевральных пункциях и об их широком использовании не могло быть и речи.
Ранняя эвакуация гемоторакса с помощью повторных плевральных пункций с 2-х суток после травмы до полного опорожнения полости от крови и экссудата, как необходимая составляющая концепции хирургического лечения ранений груди, впервые была успешно применена во время советско-японско-маньчжурского вооруженного конфликта (193 8-193 9гг.) и советско-финляндской войны (1939-1940гг.). благодаря усилиям известных советских военно-полевых хирургов М.Н. Ахутина, ГЪА. Куприянова, М.С. Григорьева, А.А. Вишневского и др.
Видеоторакоскопия в хирургии повреждений груди
В современной литературе имеется довольно большое количество публикаций, посвященных использованию торакоскопии как при колото-резаных и огнестрельных ранениях, так и при закрытой травме груди. Видеоторакоскопия подкупает своими высокими лечебно-диагностическими возможностями и низкой травматичностью. В последние годы она нашла широкое применение в ди агностике и лечении прежде всего проникающих ранений груди (Оранский И.Ф., 1999).
Проникающие ранения грудной клетки - наиболее частый вид колото-резаных ножевых и огнестрельных повреждений. В мирное время они составляют 8-10 % общего количества механических повреждений груди, 34,9- 37,5% открытых травм всех локализаций и представлены в большинстве (55,2— 63,3%) неогнестрельными ранениями без повреждения костей, нанесенными режущими или колющими предметами (Вагнер Е. А., 1981).
Особенностью проникающих ранений грудной клетки является возможность повреждения жизненно важных органов: легких, сердца, крупных сосудов. Поэтому у пострадавших с такими ранениями следует как можно быстрее выявить имеющиеся осложнения, наметить пути их устранения, а при необходимости предпринять экстренные оперативные вмешательства. Состояние многих пострадавших остается удовлетворительным или средней тяжести и после ряда простейших мероприятий (плевральная пункция, дренирование плевральной полости, симптоматическая медикаментозная терапия) стабилизируется; в дальнейшем они не нуждаются в интенсивном лечении. Лишь у 10— 12 % больных с проникающими ранениями груди имеются показания к неотложной торакотомии. Многие хирурги по-прежнему при проникающих ранениях грудной клетки начинают лечение с дренирования плевральной полости и динамического наблюдения, а показания к операции определяют по количеству и интенсивности выделения крови по дренажам без учета характера внутригрудных повреждений, т. е. пользуется традиционным «слепым» методом лечения. Внедрение современных эндоскопических технологий существенно расширило диагностические возможности распознавания внутригрудных повреждений, что заставляет пересмотреть принятую и апробированную в последние десятилетия тактику оперативного лечения пострадавших с травмами груди (Вагнер Е. А., 1994; Жестков К. Г., Гуляев А.А., Абакумов М.М. и др., 2003).
Применять торакоскопию при проникающих ранениях груди в нашей стране начали еще во время Великой Отечественной войны. После публикации Ф.В. Шебанова (1944) эндоскопические исследования плевральной полости при огнестрельных ранениях грудной клетки стали производить в конце 40-х годов Ф.А. Эфендиев, Г.И. Пинчук, И.С. Колесников и др. В тот период торакоскопию чаще всего выполняли в отдаленный период после травмы по поводу гнойно-воспалительных осложнений.
В период, когда ригидная эндоскопия на органах груди и живота проводилась без применения видеотехники, по мнению многих авторов, торакоскопия имела большое значение для уточнения характера внутригрудных травматических повреждений (Червинский А.А., Селиванов В.П., 1968; Кутепов СМ., 1977; Вагнер Е.А., 1981; Уракчеев Ш.К., 1987; Кутушев Ф.Х., Иванов В.И. и др., 1989; Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев С.А. и др., 1990).
С появлением ЭВХ торакоскопию стали применять шире. В прежние годы, рассматривая основные показания к неотложной торакотомии при ранениях груди, основывались на временных и объемных параметрах поступления крови и воздуха из плевральной полости, не учитывая причину патологических нарушений (Шляпников С.А., Оранский И.Ф., Рыбкин А.К. и др., 1998; Pons F., Lang-Lazdunski L., de Kerangal X. et al., 2002). У пациентов с внутриплевраль-ным кровотечением и формированием тотального гемоторакса видеоторакоскопия является хорошим диагностическим и лечебным методом, который позволяет избежать торакотомии, уменьшить количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки госпитализации и тяжесть течения травматической болезни в целом (Порханов В.А., Семендяев С.С., Кононенко В.Б., 2000; Martinez М., Briz J.E.,Carillo Е.Н., 2001).
Общая характеристика клинических наблюдений
В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения в период с 2002 по 2006 гг. 407 пострадавших со средним и большим травматическим гемотораксом и гемопневмотораксом при изолированных и сочетанных колото-резаных ранениях и закрытых повреждениях груди в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и больнице № 10 г. Минска. 321 из них проводили традиционное обследование и лечение без применения торакоскопии (контрольная группа). 86 пациентам традиционное лечение дополнялось проведением в соответствии с изложенными ниже принципами и методикой видеоторакоскопии (основная группа).
Исследованием не охвачены пострадавшие с непроникающими ранениями груди и пострадавшие с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди с малым гемотораксом и малым гемопневмотораксом. Это сделано осознанно, так как малый гемоторакс без пневмоторакса с накоплением в плевральной полости крови в количестве от нескольких десятков до 500 мл, хотя и встречается довольно часто, но во многих случаях, особенно при сочетанной травме груди, остается нераспознанным из-за отсутствия клинической картины на фоне других тяжелых нарушений, и по данной причине недоступным для точного учета и анализа. Такой гемоторакс в случае диагностики с помощью рентгенологического или ультразвукового исследования хорошо поддается лечению традиционным «слепым» способом без привлечения дорогостоящей эн-довидеохирургической техники и относительно редко приводит к осложнениям.
В качестве контроля взяты пациенты со средним и большим гемотораксом и гемопневмотораксом при ранениях и закрытых повреждениях груди, которым в силу различных организационных и технических причин видеоторакоскопию выполнить не удалось, хотя показания для этого были. Верификацию гемоторакса производили на основании результатов доооперационного клини ческого, лучевого и лабораторного исследования и с учетом операционных находок.
Общая характеристика клинических наблюдений
Из 407 пострадавших 258 имели проникающие колото-резаные ранения груди, 149- закрытую травму груди. У всех имелся средний или большой гемоторакс, поскольку концептуальная основа настоящего исследования касается совершенствования методики обследования и лечения именно этой наиболее сложной категории пострадавших. Возраст пациентов составлял от 17 до 75 лет (таблица 4). Таблица лодого (до 40 лет) и зрелого (от 41 до 60 лет) возраста, наиболее трудоспособные и ведущие активный образ жизни.
У большинства из них гемоторакс возник в результате колото-резаных ранений в быту (таблицы 5 и 6). Закрытая травма груди у обследованных пациентов стала причиной гемоторакса почти в 2 раза реже и была получена, как правило, в дорожно-транспортных происшествиях и при падении с высоты.
К сочетанным повреждениям груди относили те, которые сопровождались травмами одной или более из других шести остальных анатомических областей тела - голова, шея, живот, позвоночник, таз и конечности. Сочетанное повреждение могло быть получено как при однократном, так и при многократном воздействии одного или нескольких травмирующих факторов.
Доминирование травмы определяли по балльной шкале шокогенности повреждений Ю.Н. Цибина с соавт. (1976), приведенной в таблице 23. Доминирующей среди других анатомических областей считали травму, которая имеет наивысший балл шокогенности.
К множественными относили повреждения, полученные в результате двух или более воздействий одного или нескольких травмирующих агентов. Повреждения одного органа при многократном воздействии одного или нескольких травмирующих агентов принадлежат к множественным моноорганным. Травмы нескольких органов в результате однократного воздействия одного травмирующего агента, относятся к одиночным полиорганным.
Из данных таблицы 9 видно, что исследованием охвачено 407 пострадавших, у 227 из которых имелась сочетанная травма груди, а у 180 остальных - изолиро ванная. Их частота в сравниваемых группах почти одинакова. Более чем у по ловины пациентов практически одинаково часто в обеих группах имела место сочетанная травма груди с двумя или более воздействиями травмирующего агента, т. е. согласно указанной классификации была множественной (таблицы 10 и 11). Изолированная травма груди у пациентов как основной, так и контрольной группы в большинстве случаев была одиночной.
