Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные новообразования являются наиболее частыми и опасными для жизни заболеваниями. В последние годы, как в России, так и во всем мире отмечается отчетливая тенденция к постоянному увеличению показателей заболеваемости и смертности от этой патологии (А.В. Важе-нинссоавт.,2000; В.ИЧиссовс соавт., 2000; В.В Старинскийссоавх, 2000).
Выделение в отечественном здравоохранении онкологии как самостоятельной медицинской специальности и практическая реализация концепции комплексного подхода к лечению злокачественных новообразований позволили спасти жизнь тысячам больных (В.Н. Двойрин, В.Н.Сагайдак, 1996;И.В. Поддубнаяссоавт., 1996). Однако, несмотря на этот несомненный успех клинической онкологии, конечная цель лечения у большинства пациентов не была достигнута. Как оказалось, спасение от смерти и излечение от опасного заболевания еще не делает человека полностью здоровым. К сожалению, за спасение жизни онкологического больного приходится платить высокую цену: у 20 - 70% пациентов после радикального лечения возникают те или иные функциональные расстройства и осложнения, существенно влияющие на восстановление трудоспособности (В.Н. Герасименко с соавт., 1996). По данным статистики процент больных злокачественными новообразованиями, впервые признанными инвалидами, неуклонно увеличивается (8,5 на 10 000 населения в 1995г. и 8,7 - в 1998г., 9,1 - в 1999г.). В 1999 году в России стойкими инвалидами в результате онкологического заболевания стали 133221 человек. В структуре причин инвали-дизации эта патология занимает второе место после болезней системы кровообращения (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2000).
Суть проблемы заключается в том, что радикальное удаление злокачественной опухоли неизбежно наносит организму серьезный изъян. Современная концепция лечения онкологического больного основана на полном удаление злокачественной опухоли. Но поскольку злокачественный процесс характеризуется инвазивным характером роста, в результате радикальной операции неизбежно образуется дефект тканей больших размеров, требующий пластического закрытия. В ряде случаев подобная ситуация ограничивает операбельность больных, в других - приводит к образованию функциональных и косметических дефектов, порождая социальные и психологические проблемы (С. Аско-Сельяваара, 1997; А.М. Боровиков, 2000; О.Н Шарова, 2000).
Вполне очевидно, что без коррекции нанесенного в процессе радикальной терапии ущерба лечение онкологического больного не может считаться законченным (С.Н. Блохин с соавт, 1997; Е.В. Никитина, 1999; J.
Bostwik, 1990). Поэтому восстановительное хирургическое лечение должно быть включено в общую комплексную программу в качестве обязательного компонента. Однако, на сегодняшний день, решение этой проблемы не входит в задачу традиционно сложившегося комплекса.
Во всех экономически развитых странах решение проблем восстановительного хирургического лечения является прерогативой специального раздела медицины, именуемого пластической, реконструктивной и эстетической хирургией (сокращенное название - "пластическая хирургия"), которая в нашей стране до сих пор отсутствует в реестре медицинских специальностей (А.И. Неробеев, 1997). К счастью, юридическое отсутствие пластической хирургии как медицинской специальности не смогло вычеркнуть ее из практической жизни, где она реально существует и очень быстро развивается. При этом особенно интенсивное развитие пластической хирургии происходит в тех областях медицины, где ее технологии белее всего необходимы, в частности - в онкологии. Вместе с тем, отсутствие системного образования, недостаток информации и профессиональных контактов привели к тому, что в реальной жизни для восстановительных операций применяются старые и далеко не самые эффективные технологии.
Несмотря на то, что основы восстановительного лечения онкологического больного были заложены в отечественном здравоохранении более пятидесяти лет назад (Н.Я. Шабашова с соавт., 1989), окончательное решение этой проблемы еще далеко от полного завершения. Ее детальная разработка требует изменения сложившейся системы взглядов на лечение онкологических заболеваний и формирования новой концепции, объединяющей воедино две задачи - максимальную онкологическую радикальность и полную коррекцию анатомических, функциональных и эстетических дефектов, возникающих в процессе реализации терапевтической программы.
Новая медицинская задача - сохранение качества жизни больного при проведении радикального лечения злокачественного новообразования -выводит проблему рака за сугубо онкологические рамки. Успешное решение одновременно как онкологических, так и восстановительных задач требует интеграции двух специальностей - онкологии и пластической хирургии. В свою очередь, интеграция двух специальностей предполагает изменение существующих взглядов на общую стратегию лечения злокачественных новообразований.
Экономические трудности, переживаемые нашей страной и отсутствие в Российском здравоохранении специальности пластическая хирургия вызывают необходимость решения организационных задач по разработке
практической модели реализации тезиса интеграции онкологии и пластической хирургии в повседневной практике лечения онкологических больных.
Цель исследования
Повышение качества специализированной помощи онкологическим больным за счет использования современных методов пластической хирургии в комплексной программе лечения злокачественных новообразований.
Задачи исследования
-
Провести анализ основных тенденций развития современной онкологии и пластической хирургии.
-
Сформулировать основополагающие принципы интеграции онкологии и пластической хирургии.
-
Разработать общую унифицированную классификацию трансплантатов и тканевых лоскутов, а также классификации тканевых дефектов и методов пластики некоторых анатомических отделов головы.
-
Отобрать из существующих методов пластической и реконструктивной хирургии наиболее подходящие для использования в стандартных клинических ситуациях хирургического восстановительного лечения онкологических больных.
-
Усовершенствовать технику некоторых методов пластической хирургии, применяемых в онкологии.
-
Разработать алгоритмы выбора методов пластики тканевых дефектов в комплексной программе лечения основных групп онкологических больных.
-
Изучить особенности психологических изменений у женщин, перенесших радикальную мастэктомию, с целью определения целесообразности «эстетических» показаний к реконструктивным операциям.
-
Разработатьпути решения организационных вопросов проведения восстановительного хирургического лечения онкологических больных в повседневной клинической практике на базе многопрофильного онкологического центра.
-
Провести анализ результатов восстановительного хирургического лечения онкологических больных.
Научная новизна
В результате выполнения настоящей работы была разработана новая концепция комплексного лечения онкологического больного, основанная на единстве двух целей: максимальной онкологической радикальности и
полного восстановления анатомической, функциональной и эстетической целостности организма, нарушенной в процессе лечения.
Разработана и внедрена в практику экономически эффективная организационная структура службы пластической хирургии в составе многопрофильного областного онкологического диспансера.
Созданы следующие новые классификаций: классификация аутотка-невого пластического материала; классификация дефектов век, носа, нижней челюсти; классификации методов пластики дефектов век, реконструкции носа, восстановительных операций на нижней челюсти.
Разработаны следующие оригинальные методики пластических операций: метод формирования полнослойного кожного аутотрансплантата с передней поверхности брюшной стенки, формирования пекторального лоскута на питающей ножке, формирования пекторального лоскута на питающей ножке с включением фрагмента V ребра для реконструкции шишей челюсти, метод реконструкции молочной железы с дополнительной васкуляризацией, метод фаллопластики TRAM лоскутом на питающей ножке глубоких эпигастральных сосудов.
Предложены алгоритмы выбора методов пластики центрального, латерального и медиального полнослойных дефектов верхнего и нижнего век; методов пластики дефектов области носа, методов пластики дефектов верхней и нижней губы, алгоритмы выбора методов реконструкции сегментарного костного дефекта нижней челюсти, реконструкции нижней челюсти при наличии обширного мягкотканого дефекта, алгоритм определения противопоказаний к использованию свободного лоскута малоберцовой кости в зависимости от особенностей артериального кровоснабжения конечности.
Усовершенствована тактика хирургического лечения больных с поздними стадиями рака гортани, включающая одномоментную пластику пекторальным лоскутом на питающей ножке.
Изучены особенности психических расстройств у женщин, возникающих после радикального лечения рака молочной железы и влияние реконструкции молочной железы, как эффективного метода устранения указанных изменений.
Предложены следующие технические устройства для проведения реконструктивных и восстановительных операций: устройство для фиксации кости, внутрикостный имплантат для крепления зубных протезов, устройство для сгибания головки зубного имплантата, устройство для вырезания круглого отверстия в слизистой оболочке альвеолярного отростка, устройство для установки внутрикостной резьбовой части зубного имплантата, устройство для фиксации мелких деталей зубного имплантата, устрой-
ство для сгибания головки зубного имплантата.
Практическая значимость
Использование в повседневной практической работе классификации аутотканевого пластического материала, а также классификаций методов пластики век, носа, нижней челюсти позволяетунифицировать многообразие существующих методов пластических операций, что облегчает их описание и правильный выбор.
Практическое применение разработанных новых и усовершенствованных современных методов пластических операций в сочетании с предложенными алгоритмами их применения позволяет повысить надежность и качество восстановительных хирургических операций, выполняемых в процессе комплексного и комбинированного лечения онкологических больных.
Предложенный вариант организационной модели службы пластической хирургии в структуре онкологического диспансера предоставляет возможность эффективно реализовать на практике задачу интеграции онкологии и пластической хирургии с минимальными финансовыми затратами.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в лечебную практику Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинского городского онкологического диспансера, Челябинской городской клинической больницы №1, Челябинской городской клинической больницы №6, Челябинской городской клинической больницы №8, Самарского областного онкологического диспансера.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы были доложены на: заседаниях Челябинского областного общества онкологов (1996,1997,1998,1999,2000, 2001), Челябинского областного общество офтальмологов (2001), I съезде онкологов Челябинской области (2000), юбилейной конференции онкологов Свердловской области (Екатеринбург, 2000 г.), первом международном симпозиуме «Пластическая хирургия в онкологии» (Москва, 1997), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реконструкгивно-восстановительной хирургии рака молочной железы» (Челябинск, 1999), Российско-Американском семинаре «Реконструктивная хирургия в онкологии» ( Челябинск, 2000), России с ко-Английском семинаре «Реконструктивная и пластическая хирургия в онкологии» (Челябинск, 2001.), втором международном семина-
ре по пластической и реконструктивной хирургии (Москва, 2001), II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии ( Екатеринбург, 2001), Российско-американской научно-практической конференция «Лицом к лицу - в новое тысячелетие» (Екатеринбург, 2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы маммологии» (Москва, 2001), Юбилейной научно-практической конференции Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца(2001), сессии пластических хирургов Университета Майями (Майями, Флорида, США, 1999),. сессии пластических хирургов Техасского Университета (Галъ-вестон, Техас, США, 1999), XII конгрессе международной конфедерации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Сан-Франциско, Калифорния, США, 1999), сессии пластических хирургов Вашингтонского Университета (Сиэтл, Вашингтон, США, 1999 ), сессия хирургов Клиники Мейо (Скотсдейл, Аризона, США, 2001), общеклиническая конференция Клиники Мейо (Скотсдейл, Аризона, США, 2001), клинической конференции отделения пластической хирургии Медицинского Колледжа Олбани (Олбани, Нью-Йорк, 2001).
Положения, выносимые на защиту
-
Общая цель комплексной программы лечения онкологического больного должна основываться на максимально возможном радикальном излечении от злокачественного новообразования при условии минимизации анатомических, функциональных и эстетических повреждений.
-
Восстановительное хирургическое лечение должно быть включено в качестве обязательного компонента в комплексную программу лечения злокачественных новообразований.
-
Наиболее эффективный путь внедрения современных методов восстановительного хирургического лечения в комплексную программу помощи онкологическим больным заключается в интеграции онкологии и пластической хирургии.
-
Интеграция пластической хирургии в комплексную программу терапии злокачественных новообразований позволяет повысить качество лечения онкологических больных за счет достижения следующих эффектов:
повышение радикальности лечения в результате расширения границ операбельное у больных с поздними стадиями заболевания и сложными анатомическими локализациями опухолевого роста;
повышение качества жизни онкологических больных за счет коррекции анатомических, функциональных и эстетических нарушений, полученных в процессе радикального лечения;
- снижение экономических затрат на лечение некоторых категорий онкологических больных за счет сокращения сроков лечения и ранней хирургической реабилитации. 5. Оптимальным и экономически эффективным вариантом организации восстановительного хирургического лечения онкологического больного является создание группы пластической хирургии на базе крупного многопрофильного онкологического диспансера.
Публикации и изобретения
По теме диссертации опубликовано 35 научных работы: из них одна монография и одна глава в многотомном руководстве для врачей. В центральной печати были опубликованы 3 статьи. Получены два патента на новые методы хирургических операций, а также 9 авторских свидетельств на полезную модель.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из оглавления, введения, семиглав, заключения, выводов и списка литературы на русском и английском языке. Объем диссертации - 505 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 154 рисунками. Список литературы включает 416 источников (198 отечественных и 218 зарубежных).
