Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей относятся к тяжелейшим недугам человечества, а проблема их лечения является одной из ключевых в хирургии, клинике внутренних болезней, ангиологии. В целом в развитых индустриальных станах заболеваемость сосудистыми заболеваниями стоит на первом месте. Они широко распространены среди лиц молодого и зрелого возрастов, характеризуются хроническим течением, тенденцией к прогрессированию и приводят в среднем в 60% случаев к снижению трудоспособности, а в 11-15% к инвалидности больных наиболее трудоспособного возраста. В России летальность от болезней системы кровообращения составляет около 55% от общей (В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1991; Е.В.Фроловас соавт.,2003; J.A.Dormandy, 1990; J.P.Millien, 1995).
Неуклонный рост заболеваемости, низкая эффективность медикаментозного, физиотерапевтического и других методов традиционного лечения диктуют необходимость изучения развития артериальной недостаточности при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей и разработки более эффективных методик лечения данного заболевания (А.М.Шелутко, Н.В.Антропова,1996; В.АЛетухов с соавт.,1996).
Медикаментозные методы лечения больных, наряду с санирующими обладают множеством побочных эффектов, что существенно суживает диапазон лечебных мероприятий (К.М.Бишевский,1984; Кошкин В.М., Богданец Л.И.,1998).
В последние годы внимание многих исследователей привлекает возможность применения в различных разделах медицины лазерных установок (А.В.Гейниц, 1999-2004). Однако, несмотря на довольно широкое использование лазерной терапии, она в значительной мере эмпирична, так как существующие гипотезы фо^юиологического действия не дают полного представления о происходящих в организме процессах.
В литературе имеются лишь единичные публикации, касающиеся внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) для лечения больных с артериальной недостаточностью сосудов нижних конечностей. В большинстве случаев авторы в своих исследованиях ограничивались результатами клинических наблюдений за больными на фоне неинвазивной ЛТ, без достаточно объективного динамического наблюдения; не исследовано влияние лазерного излучения на состояние перекисного окисления липидов, играющей одну из основных ролей в возникновении, течении и исходах различных форм поражения сосудов нижних конечностей.
РОС V >>'V \\i\\%
Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать метод комплексной лазерной терапии при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.
Задачи работы:
-
Изучить клинико-инструментальные проявления артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей.
-
Изучить выраженность гемореологических и антиоксидантных расстройств как зтиопатогенетических механизмов формирования артериальной недостаточности у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
-
Разработать метод комбинированной лазерной терапии (внутривенной и наружной инфракрасной лазеротерапии), обосновать клиническую эффективность, провести клинико-биохимические и функциональные параллели в сравнении с аналогичными показателями при традиционном лечении у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
-
Разработать практические рекомендации по режимам инвазивной лазерной терапии с подбором индивидуальных критериев оптимизации лечения.
-
Разработать метод немедикаментозного воздействия на спазматически укороченные мышцы нижних конечностей как факторы, способствующие усилению артериальной недостаточности при облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей.
Научная новизна:
-
Впервые изучены некоторые патофизиологические механизмы возникновения артериальной недостаточности - совокупность нарушений системы гемостаза, антиоксидантной защиты, состояния функциональных резервов микроциркуляции, парциального напряжения кислорода в тканях у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
-
Впервые прослежены взаимосвязи методик клинического, инструментального и лабораторного обследования с оценкой качества жизни больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, предложены методы диагностики и лечения.
-
Впервые проведена внутривенная лазеротерапия у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с учетом индивидуальных параметров нарушений системы гемостаза, микроциркуляции, антиоксидантного статуса.
-
Впервые применено сочетание инвазивной лазерной терапии с кинезиотерапией (КТ) с достижением положительного воздействия на систему гемостаза, перекисного окисления липидов крови и болевой синдром.
Практическая ценность работы:
-
Уточненная клиническая картина, разработка клинико-инструментально-лабораторных критериев диагностики, рекомендации по внутривенной лазеротерапии позволили повысить клиническую эффективность лечения артериальной недостаточности при облитернрующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и внедрить метод в комплексную терапию больных.
-
Научно обоснованная сочетанная терапия - инвазивная (гелий-неоновая) и КТ-терапия - является высокоэффективным методом лечения больных с различной степенью тяжести артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
-
Ремиссия заболевания достигается значительно быстрее и удлиняется по времени.
-
Разработанные практические рекомендации по использованию внедрены в практику работы поликлиники № 124 ЗАО г.Москвы, ЛДЦ «Оперлаз».
Положения, выносимые на защиту:
-
.Клинические проявления у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей зависят от особенностей механизмов развития артериальной недостаточности.
-
Комплекс клинических, инструментальных и биохимических исследований позволяет оценить патофизиологические механизмы возникновения артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
3.Комплексная терапия, включающая традиционно проводимое лечение, курс внутривенной низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с КТ мышц нижних конечностей, является патогенетически обоснованным методом лечения артериальной недостаточности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
4.Применение курса внутривенной низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетании с КТ в комплексном лечении является патогенетически обоснованным и эффективным терапевтическим методом коррекции артериальной недостаточности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
Апробация работы и публикации:
Апробация работы состоялась на объединенной конференции сотрудников Государственного научного центра лазерной медицины МЗ и СР РФ, ЛДЦ «Оперлаз».
Результаты работы доложены на I международной научно-практической конференции «Теория и практика оздоровления населения России», Смоленск, 24-27 мая 2004г. По материалам работы опубликовано 4 печатные работы.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методы лазерной терапии внедрены в практику работы поликлиники № 124 ЗАО г.Москвы, ЛДЦ «Оперлаз» (г.Москва), материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ и СР РФ, на кафедре нервных болезней СОГМА. Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, результаты исследований, обсуждения, изложенных на 121 страницах и иллюстрированных 8 рисунками, 11 таблицами, 14 диаграммами. Указатель литературы включает 221 публикаций, в том числе 119 отечественных. Материал и методы исследования бальных
Собственные клинические, лабораторные и функциональные исследования проводились в ГНЦ ЛМ МЗ и СР РФ, на базе ЛДЦ «Оперлаз» г.Москвы.
Под нашим наблюдением находилось 131 больных различными формами облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, в возрасте от 23 до 68лет, средний возраст 48,6 лет.
Все обследованные были пациентами мужского пола.
Все больные рандомизированы в 2 группы: 1-ую составило 82 больных, получавших наряду с традиционной курсы лазерной терапии, 2-ую составили 42 больных, получавшие курс традиционной терапии. Распределение больных по возрасту показано в диаграмме 1.
Диаграмма 1. Распределение больных по возрасту в группах наблюдения.
Методы клинического исследования больных включали изучение и анализ данных субъективного и объективного статуса соответственно принятым методикам ангиохирургического обследования, тестирование мышц проводилось в соответствии с ортопедо-вертеброневрологическими методами мануального тестирования, исследовались mm.piriformis, tensor fascia lata, quadriceps femoris.
Качество жизни (КЖ) изучалось согласно результатам заполнения анкеты «SF-36» с оценкой состояния субъективной удовлетворенности больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, самооценки степени выраженности болевого синдрома. Результаты представлялись в виде оценок в баллах по 8 шкалам, большая оценка характеризует лучшее КЖ. Минимальное значение - О, максимальное - 100. Количественно характеризовались следующие показатели: физическое функционирование (Physical Functioning, PF); влияние физического состояния на ролевое функционирование (Role-Physical, RP); интенсивность боли (Bodily Pain, ВР); общее состояние здоровья (General Health, GH); жизнеспособность (Vitality, VT); социальное функционирование (Social Functioning, SF); влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (Role-Emotional, RE); оценка психического здоровья (Mental Health, МЫ). Методики инструментального обследования больных включали в себя;
реовазографию (РВГ) голеней по тетраполярной методике на аппарате РПГ-2-02 с
расчетом амплитудно-временных показателей: реографического индекса, амплитудно-
частотного показателя, амплитуды диастолической волны, артериовенозного соотношения,
периода напряжения, времени максимального кровенаполнения, средней скорости
наполнения;
ультразвуковую допгтерографию (УЗДГ) на аппаратах «Quantoscop» и «Multigon» (USA) с исследованием кровотока в аа. femoralis, poplitea, tibialis anterior et posterior;
методом полярографии определяли напряжение кислорода в коже аппаратом ТСМ-2
("Radiometr Copenhagen") с модифицированным электродом Кларка. Исследования
проводили при температуре датчика 37 и 45 С. Функциональные резервы
микроциркуляторного русла изучали по характеру прироста напряжения кислорода в коже во
время термопробы (быстрого нагревания датчики с 37 до 45 С).
Потребление кислорода кожей вычисляли по формуле:
а-рОз
V02=
где а-растворимость кислорода (в мл г~ ); рОг - скорость транскутанного рОг в атм.мин при локальной ишемии, создаваемой путем давления на поверхность датчика. Для измерения потребления Ог кожей создавали локальную ишемию при температуре электрода 37С, а также после предварительной вазодилятации при температуре электрода 45С.
Лабораторно-биохимическая диагностика включала в себя:
исследование начальных и конечных продуктов показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) - диеновых конъюгат (ДК) по И.Д.Стальной, В.Б.Гаврилову (1988) в мембранах эритроцитов; малонового диальдегида (МДА) по методике Jajl.R. в модификации Ishihara М. (1982) с измерением концентрации в плазме и эритроцитах.
изучение показателей свертывающей системы крови: фибриногена в плазме по Р.А.Ругберг (1961); эндогенного гепарина крови по методу Э.Сирмаи (1957); антитромбина Ш по Abilgaard U., Graven J. (1970); времени рекальцификации плазмы и протромбинового индекса.
Методы лечения и аппаратура.
Метод лазерной терапии. Всем больным назначалось комплексное лечение, включающее стандартное лечение, а также курс внутривенной и наружной ИК-лазерной терапии. В качестве источника лазерного излучения нами использовались физиотерапевтические лазерные установки, выполненные на базе оптического квантового генератора типа ОКГ-12 с выходной мощностью в диапазоне 25-32 мВт; полупроводниковые лазерные установки с длиной волны 0,89 мкм.
Расчет индивидуального подбора доз облучения, основным критерием которого является исследование ответной адаптационной реакции на внутривенное лазерное облучение крови, производился по формуле Е = КМ, где Е - суммарная доза облучения в Дж; К - коэффициент, составляющий для взрослых и детей 1,1 Дж/кг; М - масса тела в кг.
Режимы внутривенного лазерного облучения крови: индивидуально по
цитодифрактометрии число сеансов на курс внутривенного облучения крови гелий- і
неоновым лазером определяется следующим образом: 2 > 2' но не более чем на 60 % - 5 - 6 сеансов на курс, процедуры проводятся ежедневно; 2 = 2' -4-5 сеансов на курс, процедуры проводятся ежедневно.
Длительность процедуры внутривенного лазерного облучения крови, эффектом «сдвиговой деградации» в контуре цитодифрактора определена как 20 минут при мощности на конце световода в 1 мВт, 10 минут при мощности в 2мВт.
Методика наружной полупроводниковое лазерной терапии включала назначение наружного облучения проекций бифуркации брюшной аорты и грушевидной мышцы
полупроводниковым инфракрасным лазерным аппаратом «УЗОР», частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 60 сек.
Методы кинезио- (мануальной) терапии включали ншемическуго компрессию по D.G.Travell, D.Simons; релиз (release)- эффект по K.Lewh; постизометрическую релаксацию мышц (ПИРМ); мобилизацию позвоночных и периферических суставов.
Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью биометрических методов анализа (Е.В.Сидоренко,1975). Вычислялись среднее значение Р, среднее квадратичное отклонение а, средняя ошибка среднего значения Sp. Для анализа признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, применялся метод выявления различия признаков по средним величинам, а также метод линейной корреляции (коэффициент корреляции г). Достоверность различий определялась с помощью формулы критерия Стьюдента с определением уровня достоверности различий (з). Достоверными считались различия с доверительной вероятностью 95% (р<0,05). Для выяснения степени статистической зависимости между изучаемыми параметрами использовались коэффициенты линейной или ранговой корреляции. Оценка эффективности течения проводилась с помощью полного критерия Стьюдента. Для оценки показателей, не подчиняющихся закону нормального распределения, т.е. непараметрических, использовался коэффициент корреляции Rs метода ранговой корреляции Спирмана (Е.В.Гублер, А.А.Тепкин,1973; Ю.Н Тюрин,1978; Р.Рунион,1982). В этом случае для оценки достоверности различий между признаками использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Для расчета вклада изучаемых признаков в развитие и тяжесть заболевания применялся метод Ваальда. Математические вычисления проводились на PC "Pentium IV" с использованием пакета стандартных статистических программ "Statistica for Windows 402" (Stat Soft 6,0).
![Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4339/209564.png "Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Горбов Леонид Валентинович")
