Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Развитие представлений об этиологии, частоте заболеваемости и методах лечения вазоренальной гипертензии 10
1.2. Частота вазоренальной гипертензии и ее причины 12
1.3. Методы диагностики вазоренальной гипертензии 18
1.4. Методы лечения вазоренальной гипертензии 24
1.4.1. Медикаментозное лечение 24
1.4.2. Хирургическое лечение 27
1.4.3. Эндоваскулярные вмешательства 29
Глава 2. Собственные наблюдения 46
2.1. Общая характеристика пациентов 46
2.2. Методы обследования больных с вазоренальной гипертензией 48
2.2.1. Скрининговые методы диагностики 48
2.2.2. Диагностика поражений почечных артерий и выявление связи с артериальной гипертензией 55
2.3. Показания к эндоваскулярным вмешательствам 61
2.4. Статистические методы исследования 62
Глава 3. Техника и результаты эндоваскулярных вмеательств при вазорепальной гипертензии 63
3.1. Техника выполнения баллонной дилатации 63
3.2. Техника внутрисосудистого протезирования почечных артерий 65
3.3. Осложнения ангиопластики почечных артерий 71
3.4. Непосредственные результаты ангиопластики почечных артерий у больных с ВРГ. 74
3.5. Отдаленные результаты ангиопластики почечных артерий 92
Обсуждение 114
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 132
- Частота вазоренальной гипертензии и ее причины
- Методы обследования больных с вазоренальной гипертензией
- Техника внутрисосудистого протезирования почечных артерий
- Отдаленные результаты ангиопластики почечных артерий
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение артериальной гипертензии является одной из важных задач здравоохранения поскольку, вследствие артериальной гипертензии резко возрастает частота нарушений мозгового кровообращения. В России ежегодно происходит более 400.000 инсультов, летальность при которых достигает 35 %. Число'же « гипертоников» в развитых странах достигает 20-30% взрослого населения. (Горин В.В., Арабидзе Г.Г., 2001; Спиридонов А.А., 1972). Вместе с тем, имеется положительный мировой опыт снижения частоты инсультов путем реализации программ борьбы с гипертонией.
Инсульты в России возникают чаще, чем в США и странах Западной Европы, хотя показатели среднего артериального давления у населения этих стран различаются незначительно (Арабидзе Г.Г., 2001; Покровский А.В., 1975). Важно, что информировано о наличии артериальной гипертонии только 57% больных, из них лечение получает 17%, а эффективной терапия оказывается лишь у 8% их них.
За последние годы было опубликовано большое количество рекомендаций и руководств по диагностике и лечению артериальной гипертонии, среди которых рекомендации Обществ и комитетов Канады (1993), Австралии (1994), Новой Зеландии (1995), ВОЗ (1996) и Объединенного Национального Комитета США (1997) [18]. Успешная реализация мер по профилактике и лечению артериальной гипертонии среди населения Российской Федерации позволит сохранить сотни тысяч жизней, улучшить качество жизни нескольких миллионов людей и сэкономить государству около 6 триллионов рублей (Кухарчук В.В., 1997; Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1996; Hernandez-Hernandez R. et al., 1996; Горин В.В., Арабидзе Г.Г., 1998; Бокерия Л.А., 2002).
Вазоренальная гипертензия (ВРГ) - вероятно, одна из наиболее частых причин развития симптоматической гипертензии у человека, хотя точных статистических данных нет. Некоторые исследователи приводят данные о 5-10% этой причины гипертонии от всех ее случаев (Jennings G., Vale S., 1994, 2000). Многие авторы отмечают, что частота выявления вазоренальной гипертензии пропорциональна тяжести артериальной гипертензии (АГ). Существующая информация о распространенности ВРГ заставляет подходить к этой патологии как к социально и экономически значимой. Так, по самым минимальным подсчетам только в России количество больных с ВРГ может достигать 1,5 млн. человек (Арабидзе Г.Г., 2001). Большинству из этих пациентов радикально помочь может только хирургическое вмешательство. Наиболее активно методы хирургического лечения ВРГ разрабатывались в 1960-70-ые годы прошлого века, в годы становления и развития сердечно-сосудистой хирургии, разработки основных видов операций при стенозирующих поражениях почечных артерий (Петровский Б.В., 1961; Князев М.Д., 1973; Покровский А.В., 1970; Ратнер Г.Л., 1973; Спиридонов А.А., 1975; Чернышев В.Н., 1977 и другие). Необходимо отметить, что при хирургическом лечении ВРГ послеоперационная летальность составляет в среднем 5,5-6% (Henry М., 2003).
В 50-60 годы прошлого века на фоне становления и развития сердечнососудистой хирургии стала широко использоваться ангиография. Это привело к развитию внутрисосудистых технологий, которые явились естественным продолжением совершенствования ангиографических методов исследования, а именно ангиопластики и стентирования сосудов (Dotter Ch.T ., Gunther R.W., Рабкин И.Х. и др.). В дальнейшем, эти методы стали называть «транслюми-нальной ангиопластикой», «чрескожной чрезбедренной ангиопластикой», « транслюминальной дилатацией», «рентгеноэндоваскулярной дилатацией».
Первая целенаправленная внутрисосудистая рентгенэндоваскулярная дилатация (РЭД) специально изготовленным двухпросветным баллоном была выполнена Gruntzig S. в 1978 году. В нашей стране впервые о РЭД почечных артерий у больных с ВРГ сообщили в 1981 году Кухарчук В.В. и Рабкин И.Х.. В 80-е годы разработки основных принципов РЭД почечных артерий активно велись как за рубежом, так и в нашей стране (Кухарчук В.В., 1985; Нацвли-швили З.Б., 1984; Байжигитов Б.Б., 1991; Dean R.N., 1984). Вместе с тем, по мере накопления и анализа отдаленных результатов хирургического и эндова-скулярного лечения ВРГ, проблема диагностики и прогнозирования лечения
ВРГ продолжала активно обсуждаться на страницах отечественной и зарубежной литературы. Сравнительно высокая послеоперационная летальность при «открытых» операциях заставила многих исследователей искать новые методы лечения этой сложной патологии (Арабидзе Г.Г., 1981; Спиридонов А.А., 1987; Шабалин А.Я., 1987; Hawrie J.M., 1989; Sos Т.А., 1991).
Дальнейшее развитие внутрисосудистой технологии привело к появлению в конце 80-х годов внутрисосудистых металлических протезов - стентов, что позволило начать выполнять внутрисосудистое протезирование. Первая публикация об успешной клинической имплантации стента (в подвздошную артерию) появилась в 1987 году (Sigwart et al.) Несколько позже об этом сообщали J.S.Palmaz, H.R.Strecker (1988). Следующее десятилетие было посвящено разработке и совершенствованию, как самих стентов, так и технике вмешательств с их применением (Gunter R.W., 1996; Kuhn F.P., 1992; Raynaud А.С, 1994; Palmaz J.C., 1994). Одним из первых, кто сообщил об успешной имплантации стента в почечную артерию при лечении ВРГ, был F. Joffre в 1989 году.
Надо признать, что в эти годы параллельно шел процесс создания современных, высокоэффективных лекарственных гипотензивных средств и накопление опыта по их применению [4,16]. В соответствии с международными рекомендациями разработаны алгоритмы лечения артериальной гипертонии (Горин В.В., Арабидзе Г.Г., Шулутко Б.И., 2001). Все это естественно приносит свои плоды и успехи в лечении АГ, но «обратная сторона медали» - стремление терапевтов лечить все формы артериальной гипертензии медикаментозными средствами приводит к появлению запущенных форм симптоматической гипертонии с характерными для нее осложнениями. С учетом того, что до 20% всех случаев резистентной АГ и до 30 % быстропрогрессирующей или злокачественной АГ являются следствием стеноза почечных артерий (Шустов СБ., 2002), а неустраненный гемодинамически значимый стеноз почечных артерий в течение года приводит к формированию ХПН с «диализными» цифрами (Э.Калабризи, 2003), проблема лечения артериальной гипертензии, в том числе и ее так называемых вторичных форм, включая ВРГ, продолжает оставаться предметом пристального изучения.
Самарская научная медицинская школа традиционно уделяет многостороннее внимание изучению диагностики и лечения различных форм артери-альной гипертензии (Г.Л. Ратнер, В.Н. Чернышев, Н.Н. Крюков, И.П. Коро-люк, Н.И. Вербовая, Х.А. Калимуллин и другие). Данное исследование является продолжением традиции изучения данной сложной и важной проблемы вазоренальной гипертензии.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью исследования является повышение эффективности лечения больных вазоренальной гипертензией с применением внутрисосудистых операций на стенозированных почечных артериях.
Для достижения этой цели в работе были поставлены следующие основные задачи:
Определить показания к различным видам внутрисосудистых . вмешательств при стенозах почечных артерий.
Отработать технологию внутрисосудистых реканализирующих вмешательств.
Провести сравнительный анализ эффективности баллонной дилатации и стентирования почечных артерий у больных вазоренальной гипертензией в ближайшем и отдаленном периоде наблюдений в зависимости от этиологии и характера стеноза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Изучены возможности внутрисосудистой дилатации и протезирования стенозированных почечных артерий.
Оценены результаты внутрисосудистых вмешательств при вазоренальной гипертензии на основе длительного послеоперационного наблюдения больных.
Предложена хирургическая тактика при устьевом и неустьевом поражении почечных артерий в зависимости от этиологии стеноза.
Выработаны показания! к внутрисосудистой дилатазии и протезированию почечных артерий (ПА) при различных видах стенозов ПА.
Доказана положительная роль ангиопластики ПА на выделительную функцию почек.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.
Доказана эффективность различных видов ангиопластики для коррекции АГ у больных с вазоренальной гипертензией в отдаленном периоде наблюдения.
Выявлено положительное влияние ангиопластики почечных артерий на сохранение почечной функции у больных с ВРГ. Метод позволяет в целом снизить затраты на лечение, реабилитацию, социальную и трудовую адаптацию больных с вазоренальной гипертензией.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. * Основные положения диссертации доложены на секционном заседании VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на № 702 заседании хирургического общества имени В.И. Разумовского (Самара, 2002).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапии и хирургии ИПО СамГМУ; факультетской хирургии СамГМУ; коллективов хирургических отделений Самарской областной клинической больницы имени М.И. Калинина.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.
Практические результаты, вытекающие из результатов исследования, нашли применение в работе отделения хирургии сосудов и нефрологии Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина.
Материалы исследования отражены в практических рекомендациях «Рентгенхирургия в практике современного врача» (1999, 2000).
Положения и выводы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для курсантов института последипломной подготовки Самарского государственного медицинского университета.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Эффективность внутрисосудистой ангиопластики почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией в достижении гипотензивного эффекта.
Целесообразность проведения ангиопластики почечных артерий для сохранения почечной функции у больных с вазоренальной гипертензией.
Целесообразность первичного стентирования при устьевом стенозе и ди-латации (возможно повторной) при неустьевом стенозе почечных артерий.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов и указателя литературы. Общий объем диссертации состоит из 144 страниц, из них собственно текст изложен на 111 страницах. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 44 рисунками. Указатель литературы содержит 163 источников, из них 69 отечественных и 94 иностранных.
Частота вазоренальной гипертензии и ее причины
Артериальная гипертензия - самый распространенный сердечнососудистый синдром во многих странах мира. АГ страдают более 50 млн. американцев (25% взрослого населения). В то же время лишь 35 % больных АГ знают о своем заболевании, лишь 49 % получают медикаментозное лечение, и всего у 21 % из них АД удерживается на уровне ниже 140 и 90 мм.рт.ст.
К сожалению, несмотря на успехи в создании диагностической аппаратуры и развитии лабораторных технологий, своевременная диагностика симптоматической артериальной гипертензии остается нерешенной проблемой, как для нашей страны, так и для высокоразвитых государств Европы и Северной Америки. Известно, что у значительной части больных ВРГ диагноз устанавливается через 3 года и более от начала заболевания, а у лиц с неудовлетворительными результатами реконструктивных вмешательств на почечных артериях запаздывание диагностики составляет 7 и более лет. Среди пациентов, страдающих артериальной гипертензией, 77-88% приходится на гипертоническую болезнь, в 13,5% случаев АГ является «паренхиматозная» САГ и на ВРГ приходится 1,5-5%. В этиологии ВРГ преобладает атеросклероз (40-70%), на фиброзно-мышечную дисплазию (ФМД) и аортоартериит приходится примерно по 15-20% (С.Б.Шустов, 2002).
Для России проблема повышенного АД особенно актуальна, поскольку, по различным оценкам, до 30-40% взрослого населения РФ имеет уровень АД, превышающий 140/90 мм.рт.ст. [4, 17, 32].
По мнению ряда авторов, среди вторичных причин АГ наиболее часто встречаются реноваскулярные нарушения. Частота их зависит не только от исследуемой группы населения, но и от тяжести гипертонии в этой группе. Частота ВРГ среди больных АГ с диастолическим давлением от 90 до 104 мм.рт.ст. составляет менее 1 %, а среди больных с диастолическим давлением выше 125 мм.рт.ст,. - около 30 %. [5,6]. По данным ВОЗ минимум у 10% взрослого населения встречается повышенное артериальное давление. В группах с симптоматической гипертонией 20-25 % приходится на ВРГ [18]. В свое время Лопаткин Н.А. с соавт. (1975), со ссылкой на целый ряд авторов, указывал, что у 25 % пациентов, страдающих артериальной гипертензией, в возрасте 30-70 лет причиной являются стенозирующие поражения почечных артерий [36]. Ратнер Н.А. (1964) из общего числа гипертоний на «почечные», включающие ВРГ отводит 10,8% [51]. Е. Poutasse (1964) считает, что симптоматические гипертонии составляют 25-30%, из них до 30 % приходится на ВРГ. Такие исследователи как Пытель А.Я., 1965, Петровский Б.В., 1966, Kaufman J., 1969 указывают частоту заболеваемости ВРГ от общего числа гипертоний 1,6 - 54.7 %, приводя собственные данные о частоте ВРГ в 14.4 %. Основной причиной поражения указывается атеросклероз - 62-83 % [36,43].
Чернышев В.Н. (1977) считает, что ВРГ составляет 20-25% от общего числа симптоматических гипертоний [61,62,63]. Имея опыт исследования и лечения более 1000 больных, автор приводит данные о 24 % ВРГ, делая при этом вывод, что «... чем тяжелее течет гипертония, тем с большей вероятностью следует ожидать у больного наличие стеноза почечной артерии» [51]. Приводя данные других авторов (Meany, Dustan, Арабидзе Г.Г.) указывает при этом, что «...частота стенозирующих поражений почечных артерий у больных со стойкой артериальной гипертензией колеблется от 20 до 30 %» [62].
Шхвацабая И.К., J.X.Lara, Cameron G. Strong, James C.Hant (1980) дают данные о 10-15 % взрослого населения, страдающего гипертонией, из них 1% приходится на ВРГ [68,114]. В докладе Комитета экспертов ВОЗ по артериальной гипертонии (Женева, 1980) предложена классификация, где в группе вторичных артериальных гипертензий на третьем месте по частоте стоят стенозы почечных артерий. На их долю, по мнению Jennings G. (1994, 2000), приходится около 5% вторичных гипертоний [ПО]. По данным Института Кардиологии АМН СССР, частота ВРГ составляет 2,2% среди больных гипертонией [67]. В последние годы улучшение диагностических возможностей и внедрение новых информативных методов обследования способствовали повышению частоты выявления симптоматической артериальной гипертонии в общей массе больных с гипертонией до 25-50 % (5,42,76). Кохан Е.П. (2000) со ссылкой на Князева М.Д. указывает на частоту ВРГ 2-15%, отводя ей третье место среди всех видов почечной гипертонии [32, 33]. Рассматривая этиологию поражения почечных артерий, на первое место он ставит атеросклероз (68-75%), на второе место фиброзно-мышечную дисплазию (8-10 %), затем неспецифический аортоартериит (8-10%). На такие редкие заболевания как аномалии развития сосудов, нефроптоз со стенозом, аневризмы и фистулы почечных артерий, сдавление извне, травма с тромбозом, тромбоз/эмболия, добавочные сосуды приходится до 5 % [31].
Методы обследования больных с вазоренальной гипертензией
Для физикального обследования больного, общеклинического и антологического обследования применяли исследования свертывающей и противо-свертывающей систем крови (протромбиновый индекс, время свертывания, длительность кровотечения)), биохимические исследования крови (мочевина, креатинин, билирубин).
В результате было выявлено повышение уровня содержания креатинина в крови у 47 больных (38%), умеренное нарушение выделительной-функции почек у 9 больных (8%), хронический латентный пиелонефрит у 9 пациентов (8%), ХПН у 6 больных (5%), выраженное снижение относительного вклада одной из почек у 4 больных, одна нефункционирующая почка обнаружена у трех больных. Таким образом, нарушения почечной функции в той или иной мере были у 78 больных (63 %).
В целях дифференциальной диагностики причин гипертензии применяли лабораторные и биохимические исследования, компьютерную и магнитно-резонансную томографию надпочечников для исключения опухолей надпочечников и связанной с этим АГ.
У 68 % наших пациентов были выполнены КТ- и МРТ исследования за-брюшинного пространства и надпочечников с целью исключения опухолей надпочечников: У 72% обследованных была определена гиперплазия одного или обоих надпочечников или наличие на фоне гиперплазии надпочечника аденомы до 7-9 мм. При отсутствии соответствующих лабораторных данных эти находки интерпретировались нами как вторичные изменения ткани надпочечников на фоне АГ. КТ-исследования проводились на компьютерном томографе «Samotom ARC", MPT - "Signa Contour 0,5TL".
Сцинциграфия почек использовали для, определения выделительной функции почек при выявлении выраженного стеноза почечных артерий и длительном анамнезе для прогноза оперативного вмешательства. Ренография с каптоприлом использовали как прогностический метод для определения эффективности операции, а при стенозе менее 50% и длительности заболевания более трех лет для принятия решения о целесообразности оперативного лечения.
У 29 больных для определения гемодинамической значимости стеноза почечной артерии и прогнозирования гипотензивного эффекта ревакуляриза-ции выполняли каптоприл-ренографию. Методика заключается в следующем. Перед тестированием в течении 4 часов пациенты не принимали твердую пищу и выпивали воды в количестве 7 мл/кг веса тела минимум за 30, а лучше за. 60 минут до исследования). При1 применении внутривенных ингибиторов АИФ (эналаприлат) гидратацию выполняли вливанием физиологического-раствора хлорида-натрия. Перед исследованием ингибиторы АПФ отменяли за 2-5 дней, в зависимости от периода полувыведения лекарственного средства (каптоприл - -2 дня; эналаприл — 3 дня, лизиноприл — 4 дня). Перед исследованием также прекращали прием блокаторовфецепторовангиотензин П.
50 мг каптоприла давали за 1 час перед исследованием и проверяли АД каждые 10-15 минут до визуализации. Изображение получали на "гамма-камере" ("Gamma МВ9200" соскоростью 1 кадр в 20сек. в течение 20-минут); детектор располагается под столом для-визуализации; вводится очень маленькое количество радиоактивного почечного» индикатора - технемага (200 МБк Tc-99m MAG3). Визуализация продолжалась 30 минут; через 45 минут после инъекции или приема радиофармпрепарата выполняли повторную ренографию.
Результат графически выполняется в виде кривой, где восходящая, часть отображает фазу секреции и в норме должна длиться до максимального подъема для технемага 3-4 минуты. При программировании на. высокую частоту снимаемых импульсов в первые 20-30.секунд можно выполнить так называемую непрямую радиоизотопную ангиографию почечных артерий. Нисходящая часть кривой отображает фазу экскреции и норме для. технемага должна длиться 6-8 минут.
Положительным тест считали при изменении ренограммы после введения ИАПФ, что указывает на гемодинамический характер СПА. Для сравнения мы проводили базовую, или исходную ренографию - без введения каптоприла за 2-4 дня до каптоприловои ренограммы. Патологическая ИАПФ-ренограмма имеет признаки более длительного транзита радиоактивного индикатора-через корковый слой почки. Кривая, отображающая фазу экскреции, как правило, более пологая, длиться более пяти минут и не достигает нормальной высоты.
Техника внутрисосудистого протезирования почечных артерий
При неудовлетворительных непосредственных результатах дилатации почечных артерий в виде остаточного или резидуального стеноза, то есть отсутствия, технического успеха, с октября 2000 года мы стали применять технологию внутрисосудистого протезирования почечных артерий. Такие вмешательства выполнены 31 пациенту, в 3-х случаях для снижения риска тромбоза почечных артерий проводилось двухстороннее внутрисосудистое протезиро-вание с интервалом 48-72 часа. У пяти больных стентирование сочетали с одномоментной дилатацией с другой стороны. Еще у четырех пациентов стентирование почечной артерии проводили в период до 6 месяцев после дилатации при ее неэффективности. У всех этих больных было устьевое, атеросклероти-ческое поражение, и у всех был рестеноз до 50 %.
Для внутрисосудистого протезирования ПА нами были использованы стенты, расширяемые на баллоне: «Palmaz-Schatz"(8 стентов - 40%), "Corintia"(3-5%), «Genesis» (7 стентов) (Cordis,CIIIA), «Neuton"(10 стентов -40%) (Balton, Польша), так и саморасширяющиеся - «Wallstent» (1стент-5%) (Shnaider, Германия), «Smart» (1 стент-5%) (Cordis, США). Иногда, при устьевом поражении, для позиционирования стента использовали проводниковый катетер 8F, через который проводили контроль расположения стента перед его имплантацией. Иногда, для более четкого контроля (в основном при стентиро-вании устья почечной артерии) в аорту контрлатеральным доступом проводили второй диагностический катетер, который располагался выше устья почечных артерий (рис. 14).
Раскрытие стента осуществляли созданием избыточного давления ин-дефлятором в-8-10 атмосфер. При устьевом поражении стремились расположить стент таким образом, чтобы его проксимальная часть выступала в аорту на 1-1,5 мм. Для внутрисосудистого протезирования устья почечных артерий использовали только стенты, распшряемые на баллоне. При двухстороннем поражении стентирование почечных артерий проводили в два этапа, с интервалом в 48-72 часа у трех больных и одного одномоментно.
Постельный режим после манипуляции назначали больным в течении первых 24 часов, палатный в течении последующих двух суток. Послеоперационное лечение заключалось в назначении сосудистой терапии - спазмолитиков, дезагрегантов.
Клиническое наблюдение. Больная Л.,61 года, история болезни № 2248 поступила в отделение хирургии сосудов СОКБ 20.01.00 года с диагнозом «Симптоматичекая гипертензия». АД 240 и 160 мм.рт.ст. с очень трудной медикаментозной коррекцией. Выявлено - Атеросклероз, генерализованная форма с преимущественным поражением почечных артерий. Стеноз устья (70%) правой почечной артерии. ХПН0 (рис. 15 а,в). 27.01.00 - дилатация правой почечной артерии с хорошим техническим результатом (рис. 15 б,г). Артериальное давление на фоне гипотензивной терапии снизилось и при выписке составило 140 и 100 мм.рт.ст. В течение полугода АД колебалось с тенденцией к повышению. В сентябре 2000 года при контрольном обследовании, когда АД достигло 200 и 100 мм.рт.ст. выявлен рестеноз правой почечной артерии (Рис. 22д). 20.09.2000 выполнено внутрисосудистое протезирование почечной артерии путем имплантации стента (Palmaz-Schatz) с его раскрытием до 6 мм и полной реваскуляризацией сосуда (рис. 15 з,и). Послеоперационный период гладкий. АД снизилось до 150-160 и 100 мм.рт.ст и в настоящий момент стабилизировалось на этих цифрах. Выделительная функция почек сохраняется на прежнем уровне (рис. 15).
Клиническое наблюдение. Больная Е., 61 года, история болезни № 16007, поступила в отделение хирургии сосудов СОКБ 17.04.2000 года с подозрением на вазоренальную гипертензию. АД 180/100 мм.рт.ст. Больной себя считает в течение года. При обследовании выявлена субокклюзия 1 сегмента левой почечной артерии. 24.04.2000 года выполнена РЭД левой почечной артерии с хорошим ангиографическим и непосредственным клиническим результатом - полное восстановление сосуда и снижение АД до 150/90 мм.рт.ст. Через 3 месяца АД вновь поднялось до 180/100 мм.рт.ст. В ноябре 2000 года при повторном обследовании выявлен рестеноз 1 сегмента. 22.11.2000 выполнено протезирование правой почечной артерии путем имплантации стента Palmaz («Cordis") с полной реваскуляризацией сосуда. АД снизилось до 150/90 мм.рт.ст. Находится на динамическом наблюдении, жалоб нет (рис. 16).
Отдаленные результаты ангиопластики почечных артерий
B ближайшем периоде ни у одного пациента не отмечено нарастание нарушения выделительной и секреторной функции почек.
Кроме того, ,у 8 пациентов (35 %) произошло улучшение почечной функции, так у трех больных с ХПН и у одного с хроническим пиелонефритом исчезли их лабораторные проявления в виде нормализации креатинина, а у четырех больных со1 снижением- относительного вклада одной из почек и не-функционирующей почкой отмечено восстановление выделительной функции оперированной почки.
У 12 пациентов (60%) перенесших протезирование почечных артерий так же не отмечено нарастание нарушения выделительной функции почек. Хотя у 9 из них (75 %) в предоперационном периоде отмечены нарушения (у четверых повышение концентрации креатинина от 90 до 327 ммоль/л, у двух -ХПН и у трех пациентов выявлена одна нефункционирующая почка).
У трех пациентов (25%) при проведении сцинциграфии почек выявлено улучшение почечной функции, так у одного пациента с двухсторонним устьевым поражением ПА (артериит) и резким замедлением выделительной функции левой почки удалось полностью восстановить функции почек, а у двух больных с атеросклеротическим устьевым стенозом ПА и. снижением относительного вклада одной из почек так же удалось - восстановить выделительную функцию почек.
У двух пациентов с нефункционирующими почками после реваскуляри-зации уже в ближайшем периоде наблюдения удалось восстановить, выделительную функцию почки.
Таким образом, можно отметить, что из 33 пациентов.(24 после РЭД ПА и 9 после стентирования) имеющих различные степени нарушения выделительной и секреторной функции почек до-операции у 13 из них (40 %) в раннем послеоперационном периоде отмечено улучшение почечной функции.
Отдаленные результаты, как один из важных критериев оценки эффективности эндоваскулярных вмешательств, при стенозе почечных артерий при ВРГ анализировали на основании динамики артериальной гипертензии у пациентов, изменения почечной функции и выживаемости пациентов. Всего в отдаленном периоде обследовано 103 пациента.
У 21 больного при рецидиве стойкой артериальной гипертензии для выработки дальнейшей тактики применяли контрольную брюшную аортогра-фию, трансрадиальную в том числе. У 12 пациентов при рестенозе, в случае его расположения в 1-2 сегменте применялась повторная РЭД (8 случаев) с хорошим техническим и клиническим результатом и еще у 4-х при устьевом поВ отдаленном периоде хорошие результаты отмечены у всех 10 больных с ФМД. 8 пациентов (80 %) здоровы, у двух отмечено улучшение (20%), только один пациент принимает один гипотензивный препарат. На контрольных ан-гиограммах у 2-х больных нормальный просвет почечных артерий сохраняется на всем протяжении, выделительная функция почек не изменена.
При атеросклерозе хорошие результаты сохраняются при неустьевом расположении стеноза в 74 % случаев, у 26 % больных гипотензивный эффект отсутствовал - пациенты постоянно принимали 2-3 гипотензивных препарата. Цифры артериального давления колебались от 140/85-90 до 160-170/90-95 мм.рт.ст. выделительная функция почек была сохранена или имелись незначительные нарушения. При билатеральном атеросклеротическом поражении почечных артерий хорошие результаты в отдаленном периоде сохранялись в 55% случаев. В 4 случаях (15%) у пациентов с отсутствием гипотензивного эффекта на контрольных ангиограммах определялся рестеноз, который потребовал повторной дилатации стенозированного участка (рис. 30).
Выделительная функция почек у всех пациентов была сохранена. Худшие результаты в отдаленном периоде при атеросклерозе наблюдались при дилатации устья почечной артерии. Отсутствие гипотензивного эффекта отмечено у 15 больных (62,7%). На контрольных ангиограммах выявлено 8 рестенозов ПА, которые потребовали проведения повторных вмешательств, причем в 4 случаях применялось стентирование с хорошим эффектом. Необходимо отметить, что в 50 % случаев отсутствия гипотензивного эффекта РЭД проходимость почечных артерий сохранялась даже при устьевом поражении, выделительная функция почек была умеренно или незначительно нарушена.
Клиническое наблюдение. Больная А., 45 лет., история болезни №41309, поступила в отделение хирургии сосудов СОКБ в ноябре 2002 года с высокими цифрами артериального давления (200 и 105 мм.рт.ст) и диагнозом «Симптоматическая гипертензия». В результате обследования выявлен устьевой стеноз левой почечной артерий (70%), незначительное нарушение выделительной функции левой почки. 27.11.2002 проведена внутрисосудистая ангиопластика (дилатация) левой почечной артерии с восстановлением проходимости сосуда. Послеоперационный период гладкий, в течение недели АД снизилось до 140 и 90 мм.рт.ст. Через три месяца, несмотря на постоянный прием двух гипотензивных препаратов, постепенно АД повысилось до 170-180 и 110-120 мм.рт.ст. На контрольном обследовании в мае 2003 года выявлено незна-чительное сужение устья левой почечной артерии (8-10%), умеренное нарушение выделительной функции обеих почек, снижение относительного вклада левой почки. После проведения ренографии с каптоприлом выявлено умеренное нарушение выделительной функции слева, выраженное нарушение справа. Отрицательный результат каптоприловой пробы. Учитывая незначительную гемодинамическую значимость рестеноза слева и низкую прогностическую возможность гипотензивного эффекта, а так же проходимость почечных артерий от повторной операции решено было воздержаться. Больной рекомендован индивидуальный подбор препаратов и динамическое наблюдение (рис.31).
