Содержание к диссертации
Введение
1 Современное состояние оказания помощи больным с абдоминальной травмой (Обзор литературы) 11
1.1 Характеристика пострадавших с травмой живота 11
1.2 Диагностика повреждений при абдоминальной травме 13
1.2.1 Причины, приводящие к диагностическим ошибкам и осложнениям при абдоминальной травме 13
1.2.2 Инструментальная диагностика 17
1.3 Консервативное лечение пострадавших с травмой живота 24
1.4 Тактика и методы хирургического лечения травмы живота 25
1.4.1 Показания к хирургическому вмешательству 25
1.4.2 Традиционные методы хирургического лечения: доступ - лапаротомия. 28
1.4.3 Возможности видеолапароскопии при травме живота. 33
1.5 Результаты лечения пострадавших с абдоминальной травмой 39
CLASS 2 Материал и методы 4 CLASS 4
2.1 Общая характеристика пациентов 44
2.2 Характеристика пострадавших с закрытой травмой живота 46
2.3 Характеристика пострадавших с открытой травмой живота 51
2.4 Методы диагностики 56
2.5 Хирургические методы лечения абдоминальной травмы 62
2.5.1 Первичная хирургическая обработка ран живота при открытой травме. 62
2.5.2 Видеолапароскопические методы лечения 63
2.5.3 Операции из лапаротомного доступа 67
2.6 Ведение послеоперационного периода 69
2.7 Методы оценки ближайших и отдаленных результатов проведенного лечения. 72
2.8 Математическая и статистическая обработка данных: 75
3 Диагностика повреждений органов брюшной полости у пострадавших с абдоминальной травмой 77
3.1 Эффективность лабораторных и лучевых методов в диагностике травмы живота . 81
3.1.1 Лабораторная диагностика 81
3.1.2 Ультразвуковое исследование 84
3.1.3 Рентгенологическое обследование 88
3.1.4 Компьютерная томография 90
3.1.5 Результаты диагностики пострадавших с абдоминальной травмой 92
3.2 Видеолапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости. 96
4 Хирургическое лечение пострадавших с травмой живота 103
4.1 Видеолапароскопические вмешательства при абдоминальной травме 113
4.2 Открытые операции при травме живота 142
5 Сравнительная оценка качества диагностики и лечения пострадавших с абдоминальной травмой с применением эндовидеохирургической техники и без нее 149
5.1 Результаты диагностики и лечения абдоминальной травмы 149
5.2 Анализ летальности 170
5.3 Анализ отдаленных результатов лечения больных с абдоминальной травмой.
6 Заключение 184
7 Выводы 200
8 Практические рекомендации 202
9 Приложение 205
10 Список литературы 210
- Характеристика пострадавших с травмой живота
- Эффективность лабораторных и лучевых методов в диагностике травмы живота
- Видеолапароскопические вмешательства при абдоминальной травме
- Результаты диагностики и лечения абдоминальной травмы
Введение к работе
Актуальность.
Повреждения живота составляют от 1,5 до 36,5% от числа травм мирного времени (в зависимости от региона), а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать [Мидленко В. И. и др.- 2004; Лобанов С.Л. и др.- 1998; Метелев Е.В. и др.- 2002]. Основную часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, что делает проблему скорейшей и наиболее полной трудовой и социальной реабилитации этой группы пациентов особенно актуальной [Бояринцев В.В. и др.- 2005; Борисов А.Е. и др.- 2006; Сингаевский А.Б.- 2005]. Однако, до сих пор при лечении пострадавших с абдоминальной травмой сохраняются высокие цифры диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальных исходов, что свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования диагностической и лечебной тактики при травме живота [Тимербулатов В.М. и др.- 2002; Чернов В.Н. и др.- 1997; Шорох С.Г.- 2004; Афендулов С.А. и др.- 2007].
При сочетанной травме трудности диагностики повреждений органов брюшной полости определяются тяжестью общего состояния пострадавшего, обширностью повреждений, применением наркотиков, алкогольным опьянением, что существенно влияет па сроки и качество диагностики, а также на продолжительность дооперационного периода [Абакумов М.М. и др.- 2004; Десятерик В. И. и др.- 2004]. С другой стороны, гипердиагностика приводит к увеличению количества "эксплоративных лапаротомий", количество которых по нашим данным составляет 4%, а по данным литературы достигает 50% и более [Касумьян С. А. и др.- 2004; Александров А.И.- 2002]. Выполнение «напрасной» лапаротомий значительно отяжеляет состояние пострадавшего, особенно при сочетанной патологии [Лобанов С.Л. и др.- 1998; Баулин Н.А. и др.- 1999; Taner A.S. et.all.- 2001]. Таким образом, совершенствование диагностического алгоритма при сочетанной травме живота должно быть направлено, как на сокращение сроков диагностики, так и на исключение необоснованных «эксплоративных» лапаротомии.
При открытой травме живота общепринято, что проникающие ранения живота являются показанием к экстренной лапаротомии, так как исключить повреждение внутренних органов без этого невозможно [Брискин Б.С. и др.-1997; Буянов А.Л. и др.- 1998; Касумьян С.А. и др.- 2002; Ahmed N. et. all.-2005]. Однако, в 30-55% наблюдений хирург убеждается в отсутствии травмы внутренних органов, требующих лечебных манипуляций [Буянов А.Л. и др.-1998; Касумьян С.А. и др.- 2002; Cherry RA. et.all.- 2005]. Возможность исключить повреждения органов брюшной полости при открытой травме живота без выполнения «эксплоративной» лапаротомии, несомненно, улучшила бы результаты лечения этой группы пострадавших.
Таким образом, проведение научных исследований с целью определения показаний и противопоказаний к использованию видеолапароскопии при травме живота, усовершенствования методики эндохирургической ревизии органов брюшной полости, установления показаний к лечебным эндохирургическим манипуляциям на основании общепринятых классификаций повреждений органов брюшной полости, является необходимым для дальнейшего улучшения результатов лечения больных с травмой живота. Цель работы.
Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой живота.
Задачи.
1. Определить приоритетные направления улучшения диагностики и лечения больных с абдоминальной травмой.
2. Оптимизировать методику видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости.
3. Разработать алгоритм дооперационного обследования больных с абдоминальной травмой с учетом возможности применения эндовидеохирургической техники.
4. Установить показания и противопоказания для выполнения диагностической видеолапароскопии при травме живота.
5. Определить возможности видеолапароскопического лечебного пособия при травме органов брюшной полости.
6. Провести сравнительный анализ результатов традиционного и видеолапароскопического вмешательства при абдоминальной травме. Научная новизна.
• Разработан алгоритм комплексной диагностики при открытой и закрытой абдоминальной травме, учитывающий использование эндохирургической техники.
• Впервые рассчитан объем гемоперитонеума, достоверно указывающий на наличие повреждений органов брюшной полости, и определены УЗ-критерии соответствия данному объему.
• Рассчитана допустимая величина разобщения листков брюшины (предполагаемый объем гемоперитонеума), позволяющая проводить консервативное лечение и динамическое наблюдение.
• Определены четкие показания и противопоказания к диагностической видеолапароскопии при травме живота с учетом данных клинической и инструментальной диагностики.
• Впервые выделены группы пациентов с относительными показаниями к эндохирургическому вмешательству, с учетом давности и обстоятельств травмы.
• Впервые предложено использование видеолапароскопии при трудностях в установлении характера повреждения во время ГГХО (проникающее или непроникающее в брюшную полость) и при множественных ранениях живота.
• Впервые определены показания к лечебным эндохирургическим манипуляциям при травме живота с использованием общепринятых классификаций повреждений органов брюшной полости.
• Впервые применен интраоперационный эндохирургический ультразвуковой датчик для оценки внутриорганных повреждений
. паренхиматозных органов.
• Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с абдоминальной травмой с применением видеолапароскопической техники. Практическая значимость.
Определение объема гемоперитонеума и соответствующих УЗ-критриев, указывающих на наличие или отсутствие повреждений органов брюшной полости, позволяет определить возможность консервативного лечения пострадавших с закрытой травмой живота.
Разработанный комплекс диагностических мероприятий у пострадавших с абдоминальной травмой позволил исключить «эксплоративные лапаротомии» (как при открытой, так и при закрытой абдоминальной травме), и в 58,19% случаев обойтись видеолапароскопическим вмешательством.
Определение возможностей видеолапароскопии как лечебного мероприятия позволяет в 18,08% случаев оказать миниинвазивное лечебное пособие при абдоминальной травме, а также своевременно перейти на лапаротомию (41,81%), что позволяет сократить время до оказания лечебного пособия и в ряде случаев избежать интра- и послеоперационных осложнений.
Исследование ближайших и отдаленных результатов лечения больных с абдоминальной травмой доказало, что у пациентов, перенесших эндохирургическое вмешательство, налицо более ранняя реабилитация (активизация больных на 1,43±0,2 сутки после операции), меньшее количество послеоперационных осложнений (1,9%) и лучшие отдаленные результаты лечения.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертационной работы доложены на следующих съездах, конгрессах, ассамблеях, форумах:
1. 9-й съезд общества эндоскопических хирургов. Москва 2006г.
2. Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика». Москва, 18 октября 2006 года. 3. Пятая московская ассамблея «Здоровье столицы». Москва, 14-15 декабря 2006 г.
4. 10-й съезд общества эндоскопических хирургов. Москва, 2007г.
5. Второй конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 17-18 мая 2007г.
6. 12-й международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 23-25 апреля 2008 г.
7. 3-й международная конференция «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». Санкт-Петербург, 15-16 мая 2008 года.
Результаты диссертационной работы используются в хирургических и реанимационных отделениях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского; на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО.
По материалам работы изданы:
• Методические рекомендации для врачей: «Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных с травмой живота».
По материалам работы подготовлено:
• Информационное письмо для врачей: «Видеолапароскопия в диагностике и лечении больных с травмой полых органов».
Характеристика пострадавших с травмой живота
Травматизм - одна из актуальных проблем современной медицины, поскольку среди пострадавших с политравмой отмечается высокая летальность и высокая степень инвалидизации [66]. Повреждения живота составляют от 1,5 до 36,5% от числа травм мирного времени, а их частота и тяжесть продолжает прогрессивно нарастать [138,11,158,4,194,6]. В структуре неотложной абдоминальной хирургии травма живота составляет 1,7-12% [42,149,122,19,7].
До 90% пострадавших доставляются в больницу бригадами СМП, однако, 10-20% больных обращается за медицинской помощью самостоятельно [138,79]. Большинство пациентов поступает в стационар в первые часы с момента травмы. В 36,7-82% наблюдений сроки с момента получения травмы до госпитализации не превышают 6 часов; через сутки и более с момента травмы поступает 20,7% пациентов [50,138,65,207,200,21]. Причиной поздней госпитализации чаще всего является алкогольное или наркотическое опьянение у пострадавшего (30-80%) и неадекватная оценка им собственного состояния в первые часы [50,138,13,35,174,207,148,200].
На догоспитальном этапе решающим в лечении этой категории больных является максимально быстрая транспортировка пациента в стационар [165,173,48,72,155,249]. Однако, несмотря на это, большая часть (76,3 91,3%) пострадавших с закрытой травмой живота поступают в стационар уже в состоянии шока [55,30,56,48].
По различным данным, из общего числа больных, перенесших операцию по поводу травмы живота, 10-72,5% были с открытой травмой (96,15% с колото-резанными ранениями и 3,85% с огнестрельными) и 17,5-90% с закрытой травмой (из них 60-77% с изолированной закрытой абдоминальной травмой и 18,5-50% с сочетанной травмой) [42,50,134,13,122,204,79,107,19]. Соотношение закрытой и открытой травмы в структуре травмы живота, по данным разных авторов, значительно отличаются друг от друга, что зависит в первую очередь от уровня криминогенности в регионе [257,15].
При анализе литературы установлено, что при закрытых повреждениях живота наиболее частыми механизмами травм являются: дорожно-транспортные происшествия (30,8-53,6%), падения с высоты (15,4-29,8%)), сдавления (12,3%), и другие (7%) [16,201,35,2,75,126,1,94,225,4]. При сочетании травмы живота с другими повреждениями наиболее часто встречается ЧМТ - 42,3-69,4%, на втором месте травма груди - 17-63,6%, и далее повреждение опорно-двигательного аппарата - 29,3-56%, костей таза 6-23%, позвоночника - 3,8-7% [55,56,127,35,98]. Повреждение трех и более анатомических областей наблюдается у 62,5-90,3% пострадавших [2,189,177,1].
При лечении пострадавших с абдоминальной травмой сохраняющиеся высокие показатели частоты диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальных исходов свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования помощи этой категории больных [108,18,165,168,50,197,48,204,9]. Улучшение качества медицинской помощи пострадавшим с абдоминальной травмой имеет особую значимость в связи с тем, что абсолютное большинство (77-98%о) пострадавших составляют лица трудоспособного возраста, преимущественно мужчины (57 98%) [108,165,16,13,158,174,204,206,244,79,25,4,21].
Повреждения органов брюшной полости у пострадавших с травмой живота, особенно при сочетанных повреждениях, может сопровождаться шоком, коматозным состоянием, нарушением функций головного и спинного мозга, переломами костей таза, ребер, забрюшинной гематомой, алкогольным опьянением [112,165,11,16,17,109,201,167,190,200].
Диагностика повреждений органов брюшной полости в этих случаях часто бывает затруднительной. [168,197,135,160,100]. Вместе с тем, все повреждения, угрожающие жизни больного должны быть диагностированы в максимально ранние сроки после травмы [165,138,62,201,47,174,126,231]. Сбор анамнеза и физикальные приемы в этих условиях нередко теряют свое значение или просто не выполнимы, а первостепенное значение и особую диагностическую ценность приобретают инструментальные методы исследования [138,62,2,60,167,160,177,129,40,9,100].
По данным литературы процент диагностических ошибок при закрытой абдоминальной травме достигает 16-47%, а это в свою очередь приводит к тактическим ошибкам 17,6% [108,138,27]. Гипердиагностика повреждений органов брюшной полости на практике встречается довольно часто, и по данным различных авторов число эксплоративных лапаротомий при закрытой травме живота колеблется от 7 до 68% [138,11,16,42,62,201,229,27,175,25]. При этом во время лапаротомий у 5-35,7% пациентов выявляются поверхностные повреждения органов брюшной полости, не требующих хирургического вмешательства [201,175].
Эффективность лабораторных и лучевых методов в диагностике травмы живота
При обследовании пострадавших с абдоминальной травмой важнейшее значение имеет своевременное установление показаний к хирургическому лечению или, напротив, исключение травмы органов брюшной полости. В связи с этим задачами первичной инструментальной диагностики при абдоминальной травме являлись выявление или исключение следующих симптомов: свободной жидкости в брюшной полости и ее объема, свободного газа в брюшной полости; повреждения паренхиматозных органов; признаков перитонита. С этой целью после клинического осмотра и сбора анамнеза (по возможности) проводился комплекс инструментального обследования: лабораторные анализы (кровь, моча). полипозиционное рентгенологическое обследование. ультразвуковое исследование органов грудной клетки и брюшной полости. КТ исследование органов брюшной полости (по показаниям). диагностическая видеолапароскопия (в сложных для диагностики случаях).
Общий анализ крови выполнялся при поступлении всем пациентам с абдоминальной травмой. При закрытой травме живота и наблюдении пациента проводились динамические исследования крови каждые 2-4 часа. В данной работе были изучены последние анализы, предшествовашие хирургическому вмешательству. Как наиболее распространенные нами изучены результаты определения гемоглобина и лейкоцитов в крови.
Содержание лейкоцитов в крови было определено у 170 пациентов, уровень гемоглобина у 169 пострадавших. Отклонения в лабораторных показателях от нормы у пострадавших с травмой живота отражены на рисунке 3:
Таким образом, лейкоцитоз и снижение гемоглобина ниже 100г\л у пациентов с абдоминальной травмой с большой долей вероятности указывали на наличие повреждений органов брюшной полости (при исключении связи выявленных изменений в анализах крови с сочетанной травмой). Однако, отсутствие этих изменений не исключали травму органов живота и не могли служить причиной отказа от хирургического вмешательства ввиду низкой чувствительности этого метода (12,07% для снижения гемоглобина ниже 100г/л и 61,86% для лейкоцитоза). Высокая чувствительность и специфичность лабораторных методов отчасти объясняется тем, что для их определения учитывались последние перед операцией исследования крови.
Всего выполнено 519 ультразвуковых исследований брюшной полости у 322 пострадавших с травмой живота.
Данный метод был наиболее информативен для выявления и оценки объема свободной жидкости в брюшной полости, а также повреждений паренхиматозных органов.
На представленном рисунке 7 видно, что УЗИ обладало высокой чувствительностью (72,35%) и специфичностью (87,50%) для выявления свободной жидкости в брюшной полости, что полностью подтверждается практикой. Однако, при травме паренхиматозных органов чувствительность ультразвукового метода составила всего 38,8%, в то же время выявленные УЗ-признаки повреждения паренхиматозных органов обладают высокой степенью достоверности (специфичность 92,6%). Низкая чувствительность
УЗ-метода при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка) объясняется соблюдением следующего принципа: после установления показаний к операции дальнейшая топическая диагностика привела бы к затягиванию дооперационного периода, т.е. при обнаружении значительного количества жидкости в брюшной полости выполнялась экстренная лапаротомия, при которой устанавливали источник кровотечения.
При определении показаний к хирургическому вмешательству, а также для оценки возможности эндохирургической операции при абдоминальной травме большое значение имеет предполагаемый объем свободной жидкости в брюшной полости.
Для определения величины гемоперитонеума, при которой повреждения органов брюшной полости наиболее вероятны, были сопоставлены объем гемоперитонеума и частота повреждения органов брюшной полости. Полученные данные представлены в таблице 23:
Видеолапароскопические вмешательства при абдоминальной травме
Как видно из рисунка 23 эндохирургические вмешательства преобладали при закрытой травме живота.
Видеолапароскопические вмешательства выполнялись подэндотрахеальным наркозом. После наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара (игла Вереша и троакар для лапароскопа вводятся традиционно параумбиликально) первоначально оценивался объем и характер выпота в брюшной полости, реакция брюшины, состояние петель тонкого кишечника. После осмотра брюшной полости принималось решение о целесообразности продолжения миниинвазивных манипуляций или перехода к лапаротомии. Показаниями к конверсии при первичном осмотре брюшной полости считали: Гемоперитонеум более 500мл. Перитонит. Кишечное или желудочное содержимое в свободной брюшной полости.
Видеолапароскопическая картина гемоперитонеума приведена на рисунке 24:
Визуальная оценка объема гемоперитонеума по данным литературы и по нашим наблюдениям не всегда точна, чаще наблюдается его завышение количества. Поэтому объем излившейся крови оценивался нами при ее аспирации.
Видеолапароскопическими признаками распространенного перитонита считали: расширение петель тонкой кишки (более 3,0см), отсутствие перистальтических сокращений петель кишечника, гиперемированная и тусклая серозная оболочка, наложения фибрина на серозной оболочке тонкой кишки и на других органах живота, наличие мутного выпота в брюшной полости. Видеолапароскопическая картина перитонита приведена на рисунке 25.
Нецелесообразность видеолапароскопической топической диагностики повреждений в этих случаях доказывается средней продолжительностью эндохирургической ревизии - 59,8±6,6 минут, так как ровно на этот период времени происходила бы отсрочка лечебных манипуляций, что на наш взгляд недопустимо.
При отсутствии показаний к конверсии дополнительно вводились три троакара. Троакары вводились под обязательным визуальным контролем после завершения диагностического этапа вмешательства. Рабочие троакары вводились в следующих точках: В левой подвздошной области. В правой подвздошной области. В гипогастральной области слева от срединной линии. Инструмент оперирующего хирурга вводится через троакары расположенные слева, троакар в правой подвздошной области используется для введения инструмента ассистента, а также, при необходимости, для лапароскопа.
Для оценки глубины повреждения паренхиматозных органов применяли интраоперационныи ультразвуковой датчик. Это же позволило оценить состояние паренхимы в недоступных для обзора лапароскопом участках: ножка селезенки, задняя поверхность печени или наличие центральных гематом.
Осмотр желудка начинали от кардии к 12-перстной кишке. При этом наиболее ответственным этапом являлся осмотр области 12-перстной кишки. Гематома, эмфизема, желчное прокрашивание этой области являлись признаком ее повреждения и показанием к конверсии.
При необходимости осмотра задней стенки желудка, вскрывали сальниковую сумку. При сомнениях в целостности желудочной стенки и стенки 12-перстной кишки выполняли интраоперационную ЭГДС.
Ревизию тонкой кишки начинали с илеоцекального угла, так как при видеолапароскопии определить подвздошную кишку проще и быстрее, чем связку Трейца. Для визуализации илеоцекального перехода телу пациента придавали положение Фовлера с поворотом на левый бок. В большинстве случаев этого было достаточно для локализации купола слепой кишки с началом подвздошной.
Результаты диагностики и лечения абдоминальной травмы
Для достоверного сравнения результатов эндохирургических вмешательств и операций через лапаротомный доступ из группы пациентов, пролеченных с применением видеолапароскопии, были исключены больные, потребовавшие конверсии. Большая часть операций из видеолапароскопического доступа носила диагностический хаоактер (68,93%о), и лишь у 31,07% больных с травмой живота были выполнены минимальные лечебные пособия. В связи с этим, для сравнения с группой пострадавших, перенесших эндовидеохирургическую операцию, были взяты больные, которым была выполнена диагностическая лапаротомия (т.е. больные без повреждений органов брюшной полости): Больных, перенесших эндовидеохирургическое вмешательство, носившее диагностический или лечебный характер было 103. Пострадавших с травмой живота после диагностической лапаротомии, во время которой не были выявлены повреждения, было 98.
Результаты лечения пациентов с травмой живота, потребовавших выполнения лапаротомии после диагностической видеолапароскопии (конверсия), сравнивались с таковыми у больных, перенесших лечебную лапаротомию: Пациентов, потребовавших конверсии после диагностической видеолапароскопии было 74. Больных, перенесших лечебную лапаротомию было 146. Схематично эти группы больных изображены на рисунке 54:
Средний возраст не имеет различий в исследуемых группах больных. Обращает на себя внимание, что в группе пациентов, перенесших диагностическую лапаротомию по поводу травмы живота, наименьшее количество пострадавших с сочетанной и закрытой травмой живота. При оценке индекса тяжести травмы (ISS) было установлено, что в группе пациентов перенесших эндохирургическое вмешательство ISS выше, чем в группе пострадавших после диагностической лапаротомии: 11,5±0,63 баллов у пациентов после видеолапароскопии и 5,9±0,37 баллов при диагностической лапаротомии (р 0,05). Наибольшая тяжесть повреждений выявлена у пациентов, потребовавших конверсии: 14,7±0,73 баллов, и 11,8±0,45 баллов у пострадавших, перенесших лечебную лапаротомию (р 0,05).
Была изучена сравнительная частота повреждения органов брюшной полости у пострадавших, которым пришлось выполнить конверсию и у группы пациентов после лечебной лапаротомии. При сравнении результатов диагностики и лечения абдоминальной травмы среди выделенных групп получены следующие данные:
Средняя длительность дооперационного периода (время от поступления больного в стационар до начала операции) для пациентов, перенесших эндовидеохирургическое пособие, составила 15,0±7,1 часов, для больных, потребовавших выполнения диагностической лапаротомии, 2,2±0,4 часа (р 0,05); у пациентов, потребовавших конверсии, средний дооперационный период составил 14,6±5,1 часов, в группе больных, перенесших лечебную лапаротомию, 3,2±0,6 часов (р 0,05). Эти данные схематитческии изображены на рисунке 55.
