Введение к работе
Актуальность проблемы. Очаговые заболевания молочной железы, в том числе злокачественные опухоли, занимают первое место среди всех новообразований у женщин и являются одной из ведущих причин смертности, в том числе лиц молодого возраста (Пинхосевич Е.Г.,1995; Чиссов В.И. с соавт.,1995; Аксель Е.М. с соавт.,1998).
Успех лечебных мероприятий во многом определяется стадией злокачественного опухолевого процесса (Путырский Л.А.,1995; Семиглазов В.Ф.,1996; Rickard М. Т.,1997). Однако в трети случаев рак молочной железы диагностируется в III и IV стадиях, когда прогноз крайне неблагоприятен (Сергеева Н.А. с соавт.,1997). Именно поэтому усилия специалистов нацелены на выявление его начальных (доклинических) форм (Рожкова Н.И. с соавт.,1993; Островцов Л.Д. с соавт.,1994; Сандриков В.А. с соавт.,1998).
Приоритет в диагностике заболеваний молочной железы в настоящее время традиционно имеет рентгеновская маммография. Чувствительность метода в выявлении рака молочной железы составляет по данным Ветшева П.С. с соавт. (1997) 91.0%, специфичность - 97.8%. Ведется активный поиск неинвазивных и неионизирующих методов ранней диагностики злокачественных опухолей молочной железы.
Эхография (серошкальное сканирование) занимает ведущее место среди неионизирующих инструментальных методов диагностики заболеваний молочной железы. Известны ограничения метода в дифференциальной диагностике ее опухолевых заболеваний (Зондерланд Г.М.,1995; Saarela etal.,1998).
В последние годы для исследования молочной железы применяются новые ультразвуковые допплеровские методы: цветное картирование кровотока и спектральный анализ кровотока (Adlerr D.D. et al,1990; Possover М. et al, 1994; Вуфт Л.О.,1991; Зубарев А.В. с соавт.,1998). Высокую степень васкуляризации, выявляемую этими
методами при ряде заболеваний молочной железы, исследователи ассоциируют с процессом малигнизации и степенью его распространения, что очень важно для определения объема оперативного лечения (Харченко В.П. с соавт.,1993; Holkombe С. et al,1995; Lee S.K. et al,1995).
В представленной литературе для проведения дифференциальной
диагностики между доброкачественными и злокачественными
образованиями молочной железы авторы (De Albertis P. et al.,1996;
Cosgrove D.O.,1997) уделяют внимание определению количества
выявляемых при цветном картировании опухолевых сосудов и их
расположению. Madjar Н. и Gufler Н. (1997) считают наиболее
информативным допплерографическим дифференциально-
диагностическим критерием сумму максимальных линейных скоростей кровотока во всех выявляемых сосудах опухоли. В отличии от них Sohn С. at al (1997) и Delorme S. et al (1998) методы количественного определения визуализируемых сосудов считают трудоемкими и ненадежными. По мнению Смирновой Н.А. (1995) и П.С. Ветшева с соавт. (1998) отличительным признаком ракового процесса является повышение максимальной скорости кровотока в сосудах опухоли > 0.28 -0.30 м/с, по мнению Трофимовой Е.Ю. (1997) - > 0.7 м/с. В литературе представлены противоречивые мнения об изменениях индексов сопротивления в сосудах внутри и вокруг зоны ракового узла молочной железы (Madjar Н.,1997; Rettenbacher Т. etal.,1997; SteyaertL. et al.,1997).
Анализ литературных источников показал, что идет постоянный поиск ультразвуковых критериев дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов молочной железы. Отсутствие протокола допплеровского исследования сосудов молочной железы и противоречивость литературных данных о диагностической значимости изучаемых многочисленных допплерографических параметров опухолевого кровотока обусловили необходимость
проведения дальнейших научных разработок с целью улучшения качества дифференциальной диагностики опухолевых поражений молочной железы для применения в хирургической практике.
Цель исследования. Оценить значимость ультразвуковых методов исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований молочной железы для решения вопроса о тактике хирургического их лечения.
Основные задачи:
-
Определить наиболее значимые показатели васкуляризации молочной железы в норме и при ее опухолевых поражениях с целью проведения дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.
-
Разработать протокол исследования пациента с объемными образованиями молочной железы на основе эхографического исследования, ультразвуковой спектральной и цветной допплерографии.
-
Доказать целесообразность применения ультразвуковой допплерографии в дополнение к эхографии в качестве скринингового метода обследования молочной железы для выявления опухолевых ее поражений.
-
Показать возможности данного исследования для определения тактики оперативного лечения объемных образований молочной железы.
Научная новизна работы. Разработана и предложена оригинальная методика оценки васкуляризации молочной железы в норме и при ее опухолевых поражениях. Доказано, что дифференциальную диагностику новообразований молочной железы следует проводить с учетом размера выявленного образования по состоянию сосудистого рисунка, а также изменениям показателей скоростей кровотока как в самих узлах, так и в окружающих тканях молочной железы. Показано
значение этого исследования для определения тактических задач при оперативном лечении опухолевых поражений молочной железы.
Практическая ценность работы. Разработан протокол и алгоритм комплексного ультразвукового исследования молочной железы. Это позволило оценить состояние структуры и васкуляризации ткани молочной железы в норме и при наличии объемного образования, что дало возможность проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных процессов в молочной железе, в том числе малых размеров (<1.5 см). Показана целесообразность применения ультразвуковой допплерографии в дополнение к эхографии в качестве скринингового метода при обследовании молочной железы с целью онкологической настороженности, а также для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.
Внедрение в практику. Проведение комплексного ультразвукового исследования женщин с опухолевыми заболеваниями молочной железы по разработанному протоколу внедрено в клиническую практику в отделе клинической физиологии, функциональной диагностики и ультразвука, хирургических отделениях РНЦХ РАМН и клинической больницы №40 г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Международной конференции "Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики" (март 1997), на заседании Московского городского научного общества врачей ультразвуковой диагностики (апрель 1998), на Международной конференции, посвященной пятилетию журнала "Ультразвуковая диагностика" (май 1998), на V симпозиуме "Клиническая физиология. Современные методы инструментальной диагностики" (сентябрь 1998). Апробация работы состоялась 23 марта 1999 г. на совместной научной конференции сотрудников отделов
клинической физиологии, функциональной диагностики и ультразвука, рентгенологии, радиоизотопной диагностики и хирургии РНЦХ РАМН. '-
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ:
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы включает в себя 186 источников, из них 99 отечественных и 87 иностранных авторов.
