Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Ультразвуковое исследование при патологии полых органов и кишечной непроходимости 10
Глава 2. Характеристика больных и методов исследований 29
2.1 . Характеристика клинического материала 30
2.2. Характеристика методов исследования и инструментария 43
2.2.1. Лабораторная диагностика 43
2.2.2. Инструментальная диагностика 44
Глава 3. Методика ультразвукового исследования при кишечной непроходимости 48
Глава 4. Результаты исследования. Диагностическая значимость ультразвукового исследования у больных с кишечной непроходимостью 64
4.1. Ультразвук в режиме серой шкалы и рентгенография брюшной полости в определении наличия ОКН 65
4. 2. Дифференциальный диагноз ОКН (механической и динамической) 80
4.3. Определение формы механической ОКН при наличии признаков синдрома 96
4.4. Оценка уровня расположения препятствия при механической ОКН 96
4.5. Свободная жидкость в брюшной полости при ОКН 109
4.6. Определение причины механической ОКН 114
4.7. УЗИ в диагностике патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства 129
Заключение 139
Выводы 167
Практические рекомендации 168
Список литературы 169
- Обзор литературы. Ультразвуковое исследование при патологии полых органов и кишечной непроходимости
- Характеристика клинического материала
- Методика ультразвукового исследования при кишечной непроходимости
- Ультразвук в режиме серой шкалы и рентгенография брюшной полости в определении наличия ОКН
Введение к работе
Актуальность темы. Желание улучшить результаты диагностики различных форм ОКН все еще определяет необходимость поиска и внедрения в клиническую практику современных методов обследования, использования современных аппаратов и новых технологий. Традиционно первостепенное значение при синдроме кишечной непроходимости отводится клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям. Однако оказание квалифицированной и специализированной помощи немыслимо сегодня без совершенствования плана обследования больных за счет внедрения высокоинформативных методов.
Особое внимание в ургентной хирургии в настоящее время уделяется УЗИ, которое дало возможность изменить представления врачей о причинах возникновения острой хирургической абдоминальной патологии, морфологии процесса уже на ранних этапах обращения больных за помощью. По мнению ряда авторов, УЗИ способствует дифференцированной тактике ведения пациентов, несмотря на стертые клинические проявления [10, 17, 19, 30, 34]. Острая кишечная непроходимость - не исключение. В последние два десятилетия в литературе появилось много работ, посвященных разработке эхосемиотики ОКН, применению новых возможностей ультразвуковых сканеров [4, 10, 32, 37, 68, 71, 270]. Авторы уделяют большое внимание методике обследования и описательной картине развивающихся изменений со стороны ЖКТ как при онкологической, так и доброкачественной причинах ОКН.
К сожалению, в литературе до конца не определено место УЗИ, проводимого в режиме серой шкалы, в диагностическом комплексе при ОКН. Именно этот вопрос является клинически весьма значимым ввиду распространенности данных аппаратов в стационарах. Лишь немногими авторами приводится информация о сравнительном анализе диагностической значимости как ультразвукового, так и рентгенологических и эндоскопических методик в повседневной работе [2, 3, 7, 17, 284]. В литературе не решен окончательно важный для
6 хирургов вопрос: ультразвуковое исследование - это дополнительный метод исследования при ОКН, альтернатива традиционно применяемым методикам или неотъемлемая часть диагностического алгоритма [32]? Нет указаний на особенности техники проведения исследования, значимость опыта специалиста, проводящего исследования.
Общепризнанным в настоящее время считается мнение о необходимости использования дифференцированного подхода к ведению больных ОКН. Со-вершенствуются методы консервативных мероприятий при развитии синдрома, хирургического лечения, включая его объем и способы восстановления пассажа по пищеварительному тракту [8, 14, 26]. Здесь и значимость УЗИ окончательно не определены. И все же вопрос о возможностях улучшения диагностики доступными способами приковывает внимание не только врачей функциональной диагностики, но и главным образом практических хирургов. УЗИ при этом привлекает своей доступностью, неинвазивностью [34]. Обнадеживающие результаты опыта внедрения УЗИ подчеркивают актуальность проблемы.
С целью улучшения результатов обследования больных с ОКН в работе были поставлены следующие задачи:
Установить значимость ультразвукового исследования в комплексном обследовании больных с ОКН.
Оценить диагностические возможности УЗИ, проводимого в режиме серой шкалы, в определении факта наличия ОКН, ее уровня и причины.
Сравнить возможности УЗИ и рентгенологических методик при различных формах ОКН (механической и динамической) и давности развития синдрома в повседневной работе.
4. Оценить роль УЗИ в лечении пациентов с синдромом ОКН.
Научная новизна. Определено место УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени в диагностическом алгоритме при синдроме кишечной непроходимости. Разработана рациональная схема обследования больных с ОКН, об-
легчающая достижение желаемых результатов — улучшения диагностики. В рамках комплексного исследования оценена значимость УЗИ при различных формах и давности синдрома острой кишечной непроходимости. Уточнены показания, методика проведения УЗИ.
Выявлены возможности УЗИ в решении тактических вопросов ведения пациентов с динамической и механической формами кишечной непроходимости в повседневной работе.
Практическая значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов диагностики острой кишечной непроходимости. Даны четкие рекомендации по применению УЗИ при обследовании пациентов с ОКН. На основе совершенствования диагностики патологии желудочно-кишечного тракта с применением УЗИ в повседневной работе приведены рациональные решения по реализации диагностической программы. На основе анализа клинического материала определено место УЗИ при ОКН. Аргументированы четкие показания к применению УЗИ, детали его техники проведения.
Проведено сравнение результатов обследования больных с помощью рентгенологических и ультразвуковой методик с оценкой практической значимости последней. Обоснована целесообразность использования УЗИ с целью проведения дифференцированного подхода ведения больных с различными формами ОКН.
Положения, выносимые на защиту:
Значимость УЗИ в диагностике факта наличия ОКН, ее причины и уровня поражения ЖКТ является нерешенным вопросом в повседневной работе.
Сравнение результатов УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости при различных формах ОКН.
Роль УЗИ при динамической и различных формах механической ОКН не выяснена.
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. каф. профессор В. А. Ступин) государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский Государственный медицинский университет» Росздрава (ректор академик В.Н. Ярыгин) на базе городской клинической больницы № 15 г. Москвы имени О.М. Филатова (гл. врач к.м.н. Э.И. Николаева).
Внедрение в практику. Предложения, изложенные в диссертационной работе, внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова г. Москвы.
Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения студентов, а также в методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУВПО РГМУ.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований изложены:
на научной конференции, посвященной 12-летию Мытищинской ЦКБ (1999);
научно-практической конференции, посвященной 70-летию профессора Ю.А. Нестеренко (2000);
на научно-практической конференции, посвященной 20-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О.М. Филатова (2001);
на научно-практических конференциях городской клинической больницы №15 г.Москвы имени О.М. Филатова (2004 и 2006);
на X Юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (2006).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 88 рисунками и 4 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 407 источников, из которых 61 - на русском языке и 346 - на иностранных языках.
Обзор литературы. Ультразвуковое исследование при патологии полых органов и кишечной непроходимости
Сложности в диагностике различных форм острой кишечной непроходимости требуют совершенствования распознавания патологии [12, 18, 20, 21, 25, 33, 52]. Это особенно актуально ввиду отсутствия универсальных, современных, неинвазивных методов обследования, не требующих к тому же специальной подготовки больного [206, 370]. Кишечная непроходимость составляет от 3,8 до 8-9% всех неотложных заболеваний брюшной полости [1, 11, 33]. Это диктует необходимость изыскивать новые способы получения объективной информации о патологии, приводящей к непроходимости пищеварительного тракта за короткий промежуток времени после поступления больного в стационар [28, 51, 282, 358]. Экономический момент при этом является одним из основополагающих, особенно при необходимости обследования. Именно результаты диагностического поиска во многом определяют лечебную тактику с учетом особенности патогенеза заболевания [12, 13, 27, 31, 48, 174, 349]. Традиционно первостепенное значение в диагностике кишечной непроходимости имеют клинические и рентгенологические обследования. При этом обзорная рентгенограмма брюшной полости (в прямой проекции и латеропозиции) является общепризнанно первостепенной в диагностике ОКН [54, 61]. Наличие на рентгенограмме горизонтальных уровней жидкости (чаш Клойбера) и контурируемых керкрингеровских складок (положительного симптома Кейси или «рыбьевого скелета»), скопление газа (без уровня жидкости) в петле кишки (симптом Гинт-це (Hintze)) принято считать бесспорными рентгенологическими признаками ОКН. На растянутую и напряженную петлю кишки указывает симптом Штир-лина (Stierlin) (газ в виде арки). Использование в случае клинических сомнений рентгеноконтрастных исследований существенно.не изменило ситуацию. К ним относятся ирригоскопия и бариевая проба Шварца. При контрастировании per os оценивается время достижения барием толстой кишки (в норме оно составляет 4 часа) с оценкой исчерченности тонкой кишки (симптома Кейси) [3, 5, 7, 16, 17, 36, 39, 56, 58, 76, 127, 171, 204, 215, 235, 284] .
В ранние сроки развития синдрома рентгенологические признаки ОКН могут быть недостаточно убедительными и достоверными [159, 289, 290]. Это связано с отсутствием возможности наблюдения за перистальтической активностью кишечника, небольшим количеством жидкости в брюшной полости и опасностью многократного рентгенологического обследования. Ошибка же метода исследования может привести к неверной интерпретации клинической ситуации, к тактической ошибке. В литературе есть указание на то, что у каждого пятого пациента необходимое оперативное вмешательство производится с задержкой [6].
За последние десятилетия УЗИ прочно вошло в диагностическую программу ургентной абдоминальной патологии [34, 155, 197, 252, 314, 315]. Многие авторы отмечают такие преимущества ультразвукового исследования, как неинвазивность, безвредность для больного, относительная простота проведения и низкая себестоимость (в 4-5 раз дешевле компьютерной томографии), сочетающиеся с высокой чувствительностью, специфичностью и возможностью разнонаправленного поиска по органам и системам [78, 90, 112, 200, 259, 268, 292, 303, 316, 325]. УЗИ зарекомендовало себя методикой, обладающей высокими возможностями при заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны, в гнойной хирургии, нефроурологии, гинекологии [34, 104, 213, 286, 260, 317, 357]. Постепенно изменились и представления врачей о возможностях ультразвукового сканирования в диагностике патологии газосодержащих полых органов. Однако данный вопрос не является окончательно решенным. Описания ультразвуковых признаков носят отрывочный характер, а трактовка полученных результатов неоднозначна [2, 233, 268, 291, 292, 336, 375]. До сих пор среди врачей функциональной диагностики, прицельно занимающихся ультразвуком, распространено ошибочное мнение о невозможности и неэффективности использования УЗИ в диагностике заболеваний кишечника ввиду газовых помех, создающих существенные трудности в визуализации самих полых органов как при плановом обследовании, так и в ургентных ситуациях [292]. Большое количество ошибок УЗИ связано с техническими погрешностями в работе с аппаратом, недостаточным использованием его высокой разрешающей способности, произвольностью методики исследования, недооценкой топографо-анатомических особенностей исследуемых органов. Между тем уже сегодня встречается мнение о том, что УЗИ является если не определяющим, то, по крайней мере, одним из наиболее рациональных методов диагностики при любой патологии органов брюшной полости и забрюпшнного пространства, включая заболевания полых органов [34, 55, 180]. УЗИ способно конкурировать по своей разрешающей способности с методиками рентгенологической [9, 118, 170, 190, 285, 292] и магнитно-резонансной томографии [391]. Как указывают ряд авторов, УЗИ способно сокращать комплекс диагностических мероприятий. В основном это относится к опухолевому поражению ЖКТ, первичное выявление которого уже при первичном УЗИ во многом определяет объем лечебного пособия и прогноз для пациента [241, 248].
Характеристика клинического материала
Для решения поставленных задач проанализированы результаты обследования 339 больных с различными формами кишечной непроходимости. Они составили 60,9% от обследованных с подозрением на ОКН (557 человек). Для оценки клинической значимости УЗИ проведено сравнение двух групп пациентов с различными формами и причинами ОКН с использованием данного метода и без него. Окончательный диагноз у больных верифицирован в результате комплексного обследования и интраоперационных данных, что уменьшает до минимума процент ложных данных. Во всех наблюдениях анализируемых групп ОКН была приобретенного характера. Тонкокишечная непроходимость диагностирована в 265 случаях (78,2%), толстокишечная - в 74 (21,8%). У 15 больных из 339 (4,4%) диагностированы проявления тонко - и толстокишечной непроходимости. Исследование проведено с 1994 по 2006 гг. Больные обследованы в условиях общехирургического стационара, в который круглосуточно госпитализируются пациенты мужского и женского пола с острой абдоминальной патологией в возрасте старше 15 лет. Данный временной период соответствует периоду широкого применения УЗИ в диагностике заболеваний полых органов, в том числе и кишечной непроходимости. В анализируемой группе у большинства пациентов (226 человек (66,7%)) подтверждены различные формы механической ОКН. У 113 (33,3%) - выявлена динамическая (паралитическая) ОКН (рис. 1). I Динамическая ОКН 33,3% Механическая ОКН 66,7% Рис. 1. Формы кишечной непроходимости в анализируемой группе (п=339) (%). Среди форм механической ОКН (226 человек) преобладали пациенты с обтурационной непроходимостью (174 (77%)). Больных со странгуляцноннои ОКН было 15 человек (6,6%) и со смешанной - 37 (16,4%) (рис. 2). I Обтурационная ОКН 174 (77%) Стран гуля ционная ОКН 15 (6,6%) Смешанная ОКН 37 (16,4%) I Рис. 2. Формы механической ОКН в анализируемой группе (%) (п=226). В структуре заболеваний, приведших к обтурационной ОКН, диагностированы состояния, вызвавшие сдавление пищеварительной трубки извне (68 человек (39,1%)) и сужение кишки изнутри (106 (60,9%)) (рис. 3). К сдавлению кишки в 63 наблюдениях привел спаечный процесс брюшной полости. Лишь в 5 случаях компрессию кишки вызвали лимфатические узлы, метастазы. Наиболее частой причиной нарушения пассажа по пищеварительной трубке явились опухоли. Они диагностированы в 101 наблюдении из 174 при обтурационной ОКН (58%). Лишь в 5 наблюдениях обтурацию кишки вызвали камни и безоар. В 15 случаях из 339 (4,4%) диагностирована странгуляционная ОКН (рис.4). К смешанной форме ОКН (37 наблюдений из 339 (10,9%)) привели инвагинация (4), спаечный процесс брюшной полости (25) и ущемленная грыжа (8) (рис. 5). Динамическая ОКН диагностирована в 113 случаях из 339 (33,3%)- Во всех случаях непроходимость была паралитического характера. К ее развитию приводили как и нтраабдоминальные причины (99 случаев - (87,6%)), так и патология, расположенная вне брюшной полости (14 - (12,4%)) (рис. 6). 35 Рис. 7. Частота встречаемости опухолевой и неопухолевой ОНК при различных формах синдрома. В структуре больных с обтурационной ОКН больные с опухолевой причиной синдрома составили 60,9%, со странгуляционной - отсутствовали, а со смешанной они составили всего 2,7%. При динамической форме ОКН у 3 больных выявлен канцероматоз (2,7%). Во всех группах проведено сравнение больных по различных показателям. Средний возраст больных с ОКН составил 56,42±19,85. При этом в группах больных с различными причинами ОКН существенна разница в показателе возраста (рис. 8). Опухолевая непроходимость у больных моложе 65 лет диагностирована в 31,9% случаев (36 человек), неопухолевая - в 54% (122 человека) (р=0,000), причем среди пациентов с опухолевыми причинами ОКН синдром чаще встречался у пожилых (старше 65 лет) и стариков. У больных старше 65 лет опухолевая непроходимость диагностирована в 77 случаях из 113 (68,1%), а неопухолевая в 104 (46%) (р=0,000). Среди стариков (старше 75 лет) в представленных группах относительное количество пациентов практически не отличалось (соответственно, 32 наблюдения (28,3%) и 50 (22,1%)) (р=0,262).
Методика ультразвукового исследования при кишечной непроходимости
До настоящего времени остается актуальным вопрос об улучшении распознавания заболеваний желудочно-кишечного тракта. Особенно интересными для практических врачей остаются ургентные ситуации. Традиционно широко применяемые рентгенологические и эндоскопические методы порой значительно усложняют диагностические программы, не всегда полностью отвечая предъявляемым к ним требованиям. Как показывает клинический опыт, сегодня практически у каждого десятого обратившегося за помощью пациента в экст тренном порядке оказывается весьма затруднительной первичная, интерпретация клинических проявлений: Необходимость же принятия; конкретного решения: за- короткий промежуток времени заставляет искать новые пути распознавания болезни:
В последние два десятилетия широко применяются высокоинформативные методы обследования; (ультразвуковая:, рентгенологическая и. магнитно-резонансная томографии), в том числе ив ургентной хирургии. При этом если при заболевании паренхиматозных и забрюшинно расположенных органов их диагностическая значимость общепризнанно считается достаточно высокой, то при патологии различных отделов ЖКТ ценность-методик расценивается неоднозначно.
В арсенале современных средств диагностики заболеваний полых органов в последние годы все шире используется ультразвуковое исследование. Однако это все ещеодно из новых и наименее изученных направлений. Существует ряд причин, по которым этому методу отводится особое Место в ургентной хирургии. В последние годы УЗИ прочно заняло одну из ведущих позиций в диагностическом комплексе при патологии паренхиматозных органов и панкреатоби-лиарной зоны. Его результаты во многом определяют дальнейший диагностический поиск. Прогрессивное развитие ультразвуковой техники, экономичность, безвредность, возможность одновременного исследования многих органов и систем брюшной полости и забрюшинного пространства делают УЗИ наиболее предпочтительным методом первичного обследования больных с заболеваниями ЖКТ.
При этом до настоящего времени многими специалистами (врачами функциональной диагностики) ЖКТ рассматривается скорее как препятствие для исследования, чем как объект изучения. С их точки зрения, это связано прежде всего с тем, что в различных отделах от желудка до прямой кишки, как правило, содержится определенное количество газа, который создает помехи, препятствующие прохождению ультразвуковых волн.
В последние годы внимание практических врачей направлено на разработку эхосемиотики заболеваний полых органов, совершенствование методических приемов обследования пациентов в плановом порядке. Уже сегодня в отечественной литературе опубликованы материалы по уточненной ультразвуковой диагностике рака желудка [43]. Что же касается исследования тонкой и толстой кишки, то следует отметить, что среди доступных для изучения публикаций удалось обнаружить лишь единичные работы, посвященные методическим, рекомендациям для ургентных ситуаций. Наибольшее распространение в гастроэнтерологии-онкологии УЗИ получило все же в качестве уточнения наличия ближайших и отдаленных метастазов, выявления асцита. Накоплен опыт ультразвукового обследования больных с пальпируемыми объемными образованиями, расположенными экстрагастрально и в брыжейке тонкой и толстой кишки, которые трудно изучать с помощью традиционных методов. При этом авторы указывают на тот факт, что можно убедительно оценивать не только пространственное расположение опухоли, но и изучить ее внутреннюю структуру, в частности выявить наличие детритных масс в кисте, жидкости и пр.
Особого внимания заслуживает вопрос определения значимости УЗИ при острой кишечной непроходимости. Стремление к улучшению результатов лечения данного синдрома заставляет хирургов постоянно искать новые пути совершенствования тактики ведения пациентов. При этом ошибки и запоздалая диагностика расцениваются как одна из главных причин неудач. Несмотря на то, что рентгенологические исследования считаются главенствующими методами обследования в повседневной работе при различных формах ОКН, практические врачи стремятся к уточненной диагностике. Они стараются применять нестандартные диагностические комплексы, используя современные методики и технологии. Многие десятилетия накапливался опыт применения в хирургии эндоскопических методов, ангиографии и сцинтиграфии. Однако они не получили широкого распространения из-за дороговизны, инвазивности и малой значимости при кишечной непроходимости.
Оснащение стационаров ультразвуковыми приборами постепенно привело к тому, что сегодня невозможно себе представить повседневную работу без их широкого применения. Основная же часть пациентов обследуется в отделениях функциональной диагностики. В связи с этим остается затруднительной оценка значимости методики в ургентных ситуациях, при круглосуточном поступлении больных в стационар с острой абдоминальной патологией. С нашей точки зрения, особого внимания заслуживает определение значимости УЗИ с использованием аппаратов, работающих в режимах серой шкалы и реального времени. Именно данные приборы наиболее распространены в российских клиниках.
Среди хирургов традиционно считается, что, обследуя больного с подозрением на острую кишечную непроходимость, необходимо получить ответы на следующие вопросы: 1. Есть ли у больного непроходимость кишечника? 2. Какой характер она носит (механический или динамический)? 3. Какова форма механической непроходимости? 4. Насколько выражены нарушения вводно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и эндотоксикоза?
Ультразвук в режиме серой шкалы и рентгенография брюшной полости в определении наличия ОКН
Решение данного вопроса основывалось прежде всего на оценке основного ультразвукового симптома ОКН — «внутрипросветного депонирования жидкости». Последний обусловлен нарушением эвакуации, двигательного автоматизма, нейрогуморальной регуляции за счет гиперсимпатикотонии, дефицита серотонина, мотилина, холецистокинина-панкреозимина, повреждения интра-мурального аппарата, дефицита микроэргов кишечной стенки, угнетающего влияния эндо- и экзотоксинов, нейротензина [31, 49]. При этом имеют значение также изменения всасывания кишечного содержимого, вследствие угнетения полостного и пристеночного пищеварения за счет повреждения гликокаликса щелочной каемки энтероцитов и активных транспортных систем, уплотнения микроворсинок (в среднем на 28,6%), нарушения регенерации энтероцитов, ферментопатии, активизации сапрофитной микрофлоры. Происходит также транссудация жидкости в просвет кишки и свободную брюшную полость ввиду повышенной проницаемости кишечной стенки на фоне неизбежно развивающихся микроциркуляторных и гипоксически-ишемических изменений в ее стенке и нарастания перекисного окисления липидов [370]. Компенсаторный выброс вазоконстрикторов (катехоламинов, тромбокса-на и др.) не способен обеспечить нормальный сосудистый тонус. При этом «секвестрация» жидкости в третье пространство сопровождается полным выключением от 1 до 10-15 л жидкости организма из обменных процессов [48, 174, 349]. На ранних этапах заболевания эти изменения обычно выражены незначительно и в основном проявляются нарушениями двигательной активности кишечника [9]. Торможение моторики ЖКТ [3, 137, 264] приводит к накоплению в приводящей петле осмотически активных метаболитов, биогенных аминов. Происходит газонаполнение, нарастает объем секвестрируемой жидкости, усиливающееся перерастяжение кишечной стенки и ее компрессия, что приводит к нарушению интраорганной гемодинамики. Порочный круг замыкается [261]. Патофизиологические изменения, развивающиеся при странгуляционных видах ОКН, более многообразны и скоротечны, чем при обтурационных формах, преимущественно за счет более выраженных микроциркуляторных, водно-электролитных и коллоидно-осмотических нарушений [261]. В подобных ситуациях отсрочка лечебных мероприятий, ввиду неясности диагноза, чревата необратимыми последствиями для больного. На протяжении последних десятилетий при ОКН широко внедрена в практическую работу рентгенологическая методика, которая считается основной при обследовании [48]. При традиционной обзорной рентгеноскопии (-графии) диагностика основывалась на выявлении газа и уровней жидкости в петлях кишечника. Наиболее ранним признаком служит пневматоз кишечника (симптом Штирлинга) [1, 18]. 67 Из 339 больных с верифицированной ОКН анализируемой группы подобные изменения выявлены в 172 наблюдениях (50,7%). В большинстве наблюдений (в 87 случаях из 172 (50,6%)) этот симптом диагностирован при различных формах ОКН и ранних сроках появления клинических признаков синдрома (до суток). При обследовании от 24 до 48 часов симптом выявлялся в 65 наблюдениях (37,8%), позднее - лишь у 20 пациентов (11,6%) (рис. 18). [ОбтураииотшяОКП Стран ry.mu ионная ОКИ Смеша пияч ОКИ D Динамическая ОКИ Рис. 18. Признаки ОКН по данным обзорной рентгенографии брюшной полости в зависимости от вида ОКН и сроков проведения исследования от момента появления клинической симптоматики синдрома. При механической ОКН указанный симптом встречался реже (в 103 из 226 случаев (45,6%)), чем при динамической - в 69 из 113 (61,1%) (р=0,010). В общем же при механических формах синдрома он, при обследовании до суток от момента появления клинической картины, диагностирован чаще (в 54 случаях из 74 (73%)), чем в более поздние сроки (в 49 из 152 (32,2%)) (р=0,000). При паралитической ОКН подобное соотношение следующее: соответственно - 33 случая из 58 (56,9%) и 36 из 55 (65,5%) (р=0,460). Сравнивая результаты выявления этого симптома в указанные сроки от появления симптомов до инструментального исследования, мы получили следующие результаты. При обследовании больных в первые 6 часов при механической ОКН он диагностирован чаще (54 из 74 (73%)), чем при динамической (33 из 58 (57%)) (р=0,080). В бо- 68 лее поздние сроки соотношение обратное (соответственно, 49 из 152 (32,2%) и 36 из 55 (65,1%)) (р=0,000). Таким образом, симптом пневматоза кишечника может иметь диагностическое значение при динамической ОКН и при проведении обследования позднее суток от начала появления клинической картины. Для проведения УЗИ пневматизация кишечника создает определенные трудности непосредственного осмотра петель кишечника. При этом сразу за брюшной стенкой лоцируются яркие, повышенной эхогенности сигналы, создающие определенный экран для проникновения ультразвуковых волн вглубь брюшной полости (рис. 19). Рис. 19. Эхограмма. Дилятированная петля тонкой кишки. Пневматоз. 1 -передняя брюшная стенка; 2 - воздух в просвете тонкой кишки; 3 - просвет тонкой кишки; 4 - слизистая тонкой кишки.
![Роль ультразвукового исследования в диагностике острой тонкокишечной непроходимости [Электронный ресурс]](/i/i/4709/190835.png "Роль ультразвукового исследования в диагностике острой тонкокишечной непроходимости [Электронный ресурс] Макарова Екатерина Евгеньевна")
