Трудные для разпознавания формы холедохолитиаза Нечай, Игорь Анатольевич

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Нечай, Игорь Анатольевич. Трудные для разпознавания формы холедохолитиаза : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.00.27.- Санкт-Петербург, 1993.- 24 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность темы. Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний. По материалам Всемирного союза хирургов в мире ежегодно пыполняется более одного миллиона холециотэктомий и по тем же данный не менее, чем у 15 000 из них остаются неудаленные камни в :<::элчнкх протоках. Холедохолитиаз-одно из наиболее частых осложнений острого и хронического калькулезно-го холецкс ."ята. Камни в желчных протоках обнаруживаются у 8,1-27,1% больных с калькулезным холециститом ( ДіФ-Благовидов с соавт.,1.81;

Б.И.Мирогсников-п соавт.,1991; .Н.К. Carter et al, 1987 , R. Panca-ldi et al, 1989.)0чень важно как до операции, так и во время оперативного вмешательства принять необходимые меры для своевременного выявления конкрементов в желчных протоках. В последние годы диагностические возможности в этом плане возросли, но по-прежнему актуальной остается проблема оставленных или иначе забытых, просмотренных, незамеченных или как чаще пишется сейчас, резидуальных камней (В.Н.Климов с соавт.,1982; А.И.Нечай с соавт.,1980; А.Ш. НурмаКов с соавт. 1993; В.В.Родионов с соавт.,1990; G. Bedoeni et al, 1уа5.). Камни в желчных протоках - самая частая причина,.так называемого, постхо-лецистэктомического синдрома( В.С.Земсков с соавт.,1986; Д.М. Кадыров, М.А. Гафарова, 1988; О.Б.Милонов с соавт., 1988; А.И.Нечай с соавт., 1989; А.А.Шалимов, К39.).Поэтому распознавание холедохо-литиаза до операции и принятие затем необходимых мер для выявления и удаления камней во время оперативного вмешательства остается актуальной проблемой хирургии желчнокаменной болезни. Вместесотем, клиническая симптоматика холедохолитиаза многообразна и сочетается с болевым приступом холецистита, панкреатита или холангита, а в какой-то мере перекрывается ими. Наиболее частым признаком возможных камней в желчных протоках является желтуха, возникающая в связи с. приступом печеночной колики.

В тех случаях, когда при приступах печеночной колики отсутствует желтуха, или хотя бы кратковременная билирубинемия, распознавание таких камней в желчных протоках затруднено.

В последние годы в литературе стал применяться такой термин как "безжелтушный холедохолитиаз" и тем самым обоснованно повысилось внимание к этой форме холедохолитиаза. Широкое внедрение ультразвукового метода исследования не разрешило в полной мере диагностические сложности.в распознавании холедохолитиаза, и опасность резидуальных камней сохраняется. Эта форма холедохолитиаза нуждается в специальном изучении, чему посвящена отдельная глава диссертации. .'.'.

Другую трудность для своевременного распознавания камней в желчных протоках составляет.возможность их нахождения в неши-' роком гепатикохоледохе. Как известно, камни в протоках обычно . ведут к билиарной гипертензии и расширению желчных путей. Час- . .тота холедохолитиаза в нешироких протоках недостаточно выяснена. Некоторые авторы полагают, что у лиц с неширокими желчными протоками можно отказаться от операционной холангиографии.при оперативном вмешательстве, предпринимаемом по поводу калькулезного холецистита. Вопрос явно недостаточно исследован. Несомненно важными.являются представления о нормальной ширине желчных протоков, 'так как расширенные.протоки рассматриваются почти всеми "_' .хирургами как основание дляхоледохогомии. Вместе с тем, достаточно определенных и обоснованных специальными исследованиями представлений о нормальной ширине гепатикохоледоха в литерагу-'.- ре нет. Условно принято относить протоки к расширенным, когда

их наружный диаметр превышает 10-12 мм. Вопрос о той ширине ., ;Протокоа, которую можно считать нормальной (с известной услов-

ностью) явно" нуждается в изучении. Эти вопросы рассматриваются в отдельной главе диссертации.

Из практики известно, что в некоторых случаях обнаруживаются камня в желчных протоках без конкрементов в желчном пузыре. Это также привлекло к себе внимание при анализе конкретного материала исследования по опыту оперативного лечения большой группы бо skhx талчнокаменно/ болезнью.

Важным методом в диагностике холецохолитлаза является операционная холангиография. Во многих случаях только благодаря этому методу своевременно распознаются бессимптомные камни в протоках. Вместе с тем ряд авторов обсуждает показания к операционной холангиографии, стремясь выявить группу больных, у которой'можно обоснованно отказаться от этого исследования во время операции. Вопрос этот нуждается в специальном изучении, особенно в связи с распространением в последние годы лапароскопической холецистэктомии, при которой выполнение холангиографии сопряжено с некоторыми техническими сложностями.

Все эти обстоятельства побудили нас к специальному исследованию современных возможностей распознавания камней в жёлч— ных протоках с тем, чтобы своевременно можно было удалить их," помня о реальной опасности резидуального холедохолитиаза после холецистэктомии.

Цель работы- оценить современные возможности распознавания камней в желчных протоках с обращением особого внимания на трудные для диагностики формы их - безжелтушчый холедохолитиаз, холедохолитиаз в нешироких желчных

протоках и ходедохолигиаз при отсутствии камней в келчноы пузыре.

Задачи исследования:

Оценить диагностическое значение клинических симптомов разных форм холедохолигиаза;

Выяснить диагностическую ценность ультразвукового метода исследования в распознавании камней в желчных протоках;

Выяснить по данным ультразвукового исследования до операции и операционной холангиографии ширину- гепатикохоледоха, при отсутствии камней в желчных протоках у лиц разного пола, возраста, роста и массы тела (среднестатистическая норма диаметра гепатикохоледоха).

Выяснить частоту и особенности распознавания беателтуш-ного холедохолитиаза у больных желчнокаменной болезнью;

Выяснить частоту и особенности распознавания холедохолитиаза у лиц с неширокими желчными протоками.

Выяснить частоту и особенности распознавания холедохолитиаза при отсутствии камней в желчном пузыре.

Оценить диагностическое значение операционной холангиографии в распознавании камней в желчных протоках у больных разных групп с обращением внимания на возможность избиратель-ного подхода к выполнению этого исследования.

Изучить отдаленные результаты холецистэкгомии у больных с неширокими желчными протоками.

Научная новизна работы. Выяснена диагностическая ценность клинических сжптомов холедохолигиаза у разных групп больных с хроническим калькулезным холециститом,

Получены конкретные данные о диагностической ценности дооперационного ультразвукового выявления камней в желчных протоках у больных с признаками билиарной гипертскзии и из нее.

Впервые всесторонне изучены клинические проявления и диагностические возможности распознавания бззжелтушного холедохо-литиаза и показано, что частота этой формы камней в келчных протоках в последние годы возросла в связи с более ранней диагностикой желчнокаменной болезни, благодаря широкому внедрению в практику УЗИ.

Показано, что при беззелтушном холедохолитиазе камни в протоках выявляются при УЗИ не более, чем в 62,. а у 37,1 больных этой группы конкременты обнаруживаются только во время оперативного вмешательства с помощью операционной холангиогра-фии.

Представлены материалы о ширине гепатикохоледоха при неос-ложненном калькулезном холецистите у большой группы лиц разного пола, возраста, роста и массы тела, что моїхно рассматривать как отправные данные о нормальной ширине желчных протоков при отсутствии в них конкрементов (средне-статистический показатель) .

Сконструирована и используется в практике канюля с металлическим шариком (10 мм) - эталоном, позволяющим точно определять внутренний диаметр желчных протоков по операционным хо-лангиограммам.

Показана возможность и частота холедохолитиаза в нешироких желчных протоках. Установлена частота и особенности рас-

познавания холедохолитиаза при отсутствии камней в желчном пузыре. Определены показания к селективної" операционной холан-гиографии.

, Составлена программа диагностических исследований как до, так и во время оперативного вмешательства у больных желчнокаменной болезнью для максимального устранения опасности- рези-дуального холедохолитиаза.

Практическая значимость работы. Определена частота холедохолитиаза у больных хроническим каль-кулезным холециститом с выделением трех основных групп в зависимости от возникновения желтухи при Оолевых приступах. Стойкая желтуха (сохраняется на период операции) отмечена у 28,2 больных, периодическая (желтуха в анамнезе) - у 24,4 и безжелтушный холедохолигиаз - у 47,4. Показано, что выявляемость камней в желчных протоках при УЗИ до операции оказывается разной у больных этих групп: наибольшая при стойкой желтухе -81,8% и наименьшая при безжелгуином холедохолитиазе - 62,9%.

Дана оценка диагностического значения клинических симптомов у выделенных групп больных с холедохолитиазом.

Показано, что в части случаев (4,4$) холедохолитиаз может быть при отсутствии камней в желчном пузыре.

. Даны рекомендации для предупреждения возможного резидуаль-кого холедохолитиаза'у выделенных групп больных, своевременное распознавание камней в протоках у которых, сопряжено с определенными трудностями.

Предложена специальная канюля с металлическим шариком (0 10 мм) для проведения операішонной холангиографии, что позволяет точно измерять внутренний диаметр желчных протоков и учитывать его при определении показаний к холедохотоши.

Определены показания к селективной холангиографии и стой- . мость одной операционной холангиограчмы - 4136 р. (первое полугодие 1993 т.)

Реализация результатов работы.

Основные положения работы используются в деятельности
клиники абдоминальной хирургии ШедА, МСЧ-7 АО "Кировский за
вод", ОВГ-442. - '

Апробация работы. Основные положения работы доложены на съездах и конференциях: "Актуальные вопросы хирургии внепеченочных желчных протоков" ( Новгород, 1988 г.), X съезд хирургов УССР (1988 г.), "Диагностика и лечение доброкачественных желчных протоков" (Тула, 1991 г.), Заседание хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1993 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, внедре-г но три рационализаторских предложения и получено авторское свидетельство на изобретение (№ 1801343 от 09.1D.92 г.) - "Канюля для интраоперашонной холангиографии".

Объэыи с групу р.а д и ее е р т а ц ии .

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 181 странице машинописного текста, содержит 31 рисунок, 32 таблицы. В указателе литератуты приве-

деко 246 работ цитируемых авторов, в то:.: числе 173 отечественных и 73 иностранных.

П о л о и е н и я, е ы н о с и м ы е на защиту:

По клиническим признака:.! трудно обоснованно заподозрить холедохолигиаз и только желтуха - стойкая или периодическая, связанная с болевым приступом, в 52,6 случаев свидетельствует о камнях в желчных протоках. В 4*?,4% выявляется безжелтушная форма холедохолитиаза;

Безжелтушная форма холедохолитиаза встречается сейчас . чаще, чем в предыдущие годы, что связано с улучшением диагностики неосложненного еще калькулезного холецистита, благодаря широкому внедрении в практику ультразвукового метода исследования;

Ультразвуковое исследование является ценным методом диагностики холедохолитиаза и при желтушной его форме позволяет выявить камни в 81,852. ііри беззселтушном холедохолитиазе с помощью УЗИ, несомненно имеющиеся камни в протоках обнаруживаются лишь у 62, больных;

При отсутствии камней е желчных протоках статистически средняя ширина гепатикохоледоха по.данным УЗИ составляет 4 мм', по операционной холангиографии - 6мм. Средняя ширина протока не зависит от пола, массы тела -к роста больных и только с возрастом отмечается некоторая,тенденция к увеличению диаметра гепатикохоледоха.

, - Операционная холангиография ябляєтся ценным исследованием для выявления холедохолитиаза. Вместе с тем селективная ОХГ оправдана. Отказаться от ОХГ'можно при несомненно выяв-

ленных камнях в протоках по УЗИ, а также у больных с нешироким гепатикохоледохом (по УЗИ менее 4 мм., наружный диаметр холедоха не более 7 мм.), если приступы печеночной колики не сопровождались желтухой, что в общей сложности составит 52,О? от общего числа больных с желчнокаменной болезнью.

Трудные для разпознавания формы холедохолитиаза Нечай, Игорь Анатольевич

Похожие диссертации на Трудные для разпознавания формы холедохолитиаза