Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Методы инструментальной фиксации позвоночника 13
Глава 2. Материал и методы исследования 25
Глава 3. Методика транспедикулярной фиксации позвоночника при туберкулезном и неспецифическом спондилите грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника 40
3.1 Анатомо-антропометрические особенности позвоночника при активном туберкулезном спондилите и его отдаленных последствиях 40
3.2 Методика ТПФ позвоночника при туберкулезном и неспецифическом спондилите грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с учетом его анатомо-антропометрических особенностей 52
Глава 4. Корригирующие и стабилизирующие возможности транспеди кулярной фиксации с учетом особенностей формирования-переднего костного блока 72
4.1 Сравнение корригирующих и стабилизирующих возможностей различных вариантов фиксации 72
4.2 Динамика вертикального размера аутотрансплантата 81
4.3 Осложнения переднего спондилодеза 88
4.4 Динамика формирования переднего костного блока 91
4.5 Осложнение задней инструментальной фиксации 94
Глава 5. Влияние разных типов фиксатора на неврологический статус, болевой синдром и комплексная оценка эффективности лечения 100
5.1 Динамика неврологического статуса до и после операции 100
5.2 Динамика болевого синдрома 108
5.3. Комплексная оценка эффективности лечения 111
Заключение 117
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Анатомо-антропометрические особенности позвоночника при активном туберкулезном спондилите и его отдаленных последствиях
- Методика ТПФ позвоночника при туберкулезном и неспецифическом спондилите грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с учетом его анатомо-антропометрических особенностей
- Динамика вертикального размера аутотрансплантата
- Динамика болевого синдрома
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение туберкулезного и неспецифического спондилита основано на применении радикальных, радикально-восстановительных и реконструктивных операций, позволяющие в 81,5%-97% случаев добиваться излечения, что многократно превышает эффективность консервативных методов лечения, однако до настоящего времени остается актуальным вопрос адекватной стабилизации позвоночника. (Гарбуз А.Е., 1971; Сивцев С.А., 1974; Ракитянская А.Ф., 1977; Тиходеев С.А., 1988; Олейник В.В., 1994).
Различные варианты переднего спондилодеза с использованием ауто - или аллотрансплантатов и небиологических имплантатов при туберкулезном спондилите не могут полностью решить проблему эффективной коррекции кифоза, которой стали придавать в последнее время большое значение. При этом доказано, что ручная операционная коррекция позволяет минимально исправить деформацию позвоночника, а у 30-70% больных она полностью теряется в послеоперационном периоде (Гусева В.Н., 1983; Салмагамбетов И.У., 1986;,Тропин В.В., 1986; Дулаев А.К. и др., 2000; Коваленко К.Н., 2000; Мушкин А.Ю., 2000; Гарбуз А.Е. и др., 2001).
Полужесткие фиксаторы (ЦИТО, ХНИТО, Роднянского), крепящиеся за остистые отростки, не обладают дополнительными корригирующими возможностями, а в ближайшем послеоперационном периоде, через 2-3 месяца, развивается их нестабильность. Применение инструментария Харрингтона осложняется уплощением физиологических изгибов, уменьшением вертикального размера оперированного отдела позвоночника и компрессией нервных корешков за счет уменьшения межпозвонковых отверстий (Корнилов Н.В., Усиков В.Д. 2000).
К недостаткам СD инструментария в крючковой комплектации можно отнести воздействие только на задний опорный комплекс, необходимость введения жала крючков непосредственно в позвоночный канал, что может вызвать повреждение твердой мозговой оболочки, стеноз позвоночного канала с развитием миелопатии; при остеопорозе во время коррекции возможны переломы дуг (Михайловский М.В., Фомичев Н. Г., 2002; Куклин Д.В., 2005; Mechin J.F., 1994; , ., 2004).
Транспедикулярная фиксация (ТПФ) более 20 лет активно применяется при различной патологии позвоночника. Наблюдения с использованием ТПФ при спондилитах различной этиологии единичны и часто ограничиваются непосредственными результатами (Дулаев А.К. и соавт., 2005; Шаламов А.М. и соавт., 2006).
Таким образом, сложившаяся система лечения воспалительных заболеваний позвоночника представляется на сегодняшний день достаточно эффективна, но по-прежнему не определены возможности применения ТПФ в условиях активного воспалительного процесса, не изучены ее корригирующие, стабилизирующие возможности, репаративные процессы в зоне оперативного вмешательства, а также влияние на неврологический статус и болевой синдром. Эти вопросы обосновали проведение исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности оперативного лечения туберкулезного и неспецифического спондилита путем применения транспедикулярной фиксации.
Задачи исследования:
1. Изучить анатомо-антропометрические особенности позвоночника при активном туберкулезном спондилите и его отдаленных последствиях.
2. Адаптировать методы транспедикулярной фиксации позвоночника к условиям активного туберкулезного и неспецифического спондилита при различных уровнях поражения.
3. Изучить возможности оперативной коррекции деформации позвоночника и ее послеоперационную динамику у больных туберкулезным и неспецифическим спондилитом при использовании ТПФ в сравнении с другими вариантами инструментальной фиксации.
4. Уточнить особенности репаративного процесса в зоне переднего спондилодеза у больных туберкулезным и неспецифическим спондилитом при использовании ТПФ.
5. Оценить неврологический статус и болевой синдром у больных, оперированных по поводу туберкулезного и неспецифического спондилита с применением ТПФ.
Научная новизна
Впервые изучены анатомо-антропометрические особенности позвоночника при активном и ранее перенесенном туберкулезном спондилите.
Исследованы корригирующие и стабилизирующие возможности ТПФ у больных при активном туберкулезном и неспецифическом спондилите в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Установлены особенности влияния ТПФ на репаративный процесс и формирование переднего костного блока у больных, перенесших радикально-восстановительные операции по поводу туберкулезного и неспецифического спондилита.
Показана профилактическая направленность ТПФ для развития неврологических осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Практическая значимость
Знание анатомо-антропометрических особенностей позвоночника при активном туберкулезном спондилите и его отдаленных последствиях позволяет произвести подбор необходимых опор (транспедикулярных винтов, крюков) для задней инструментальной фиксации, что позволит более эффективно воздействовать на деформированный позвоночник.
ТПФ повышает эффективность лечения туберкулезного и неспецифического спондилита за счет наибольшей коррекции деформации;
снижения вероятности развития псевдоартрозов, переломов трансплантатов в зоне переднего спондилодеза; предупреждения развития болевого синдрома и вторичных неврологических осложнений в отдаленном периоде оперированных больных по поводу туберкулезного и неспецифического спондилита.
Положения, выносимые на защиту:
1. Риск развития резорбции трансплантатов, псевдоартрозов и нарастания кифотической деформации в отдаленные сроки после радикально-восстановительных операций у больных туберкулезным и неспецифическим спондилитом может быть значительно снижен проведением дополнительной задней инструментальной фиксации.
2. ТПФ обеспечивает наибольший корригирующий эффект и наименьший риск развития осложнений в зоне фиксации в сравнении с конструкциями полужесткого типа (пластины ЦИТО, гребенок Роднянского, проволока с костным цементом) у больных туберкулезным и неспецифическим спондилитом.
3. ТПФ обеспечивает более жесткую стабилизацию оперированного сегмента по сравнению с полужесткими фиксаторами, что препятствует развитию хронического болевого синдрома и неврологических осложнений в отдаленном периоде у оперированных больных.
Реализация результатов работы
Внеочаговая транспедикулярная фиксация используется у больных с воспалительными заболеваниями позвоночника в работе ГУЗ “Краевой клинический противотуберкулезный диспансер” г. Ставрополя, а также хирургических отделений ФГУ “Cанкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий’’, ГУЗ “Городская клиническая больница” №4 г. Ставрополя; ГУЗ “Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи” г. Ставрополя; Материалы диссертации включены в учебные программы кафедры травматологии и ортопедии и кафедры фтизиатрии Ставропольской государственной медицинской академии.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научного общества фтизиатров Ставропольского края (г. Ставрополь, 2008-2009), на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (г. Лермонтов, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (г. Санкт-Петербург, 2008); 12 Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2008).
Результаты диссертации изложены в 6 опубликованных научных работах, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 70 иностранных источников. Текст иллюстрирован 56 рисунками и 22 таблицами.
Анатомо-антропометрические особенности позвоночника при активном туберкулезном спондилите и его отдаленных последствиях
Туберкулезный и неспецифический спондилиты до настоящего времени остаются распространенными и калечащими заболеваниями, в большинстве случаев ведущими к инвалидности.
Основным проявлением воспалительных заболеваний позвоночника является сегментарная или полисегментарная деструкция, ведущая к нарушению стабильности позвоночника, развитию деформации, возникновению хронических болей в спине и неврологических нарушений разной степени выраженности (40-75%) (Тиходеев С.А., 1988; Тиходеев С.А., Вишневский А.А., 2001; Олейник В.В., Гарбуз А.Е., 1999, 2000; Лавруков A.M. и соавт., 2002; Гусева В.Н. и соавт., 2003)
Кифотическая деформация позвоночника - наиболее типичное и, наряду с неврологическими расстройствами, наиболее грозное осложнение туберкулезного спондилита (Векслер О.М., 1946, 1947; Гарбуз А.Е., 1971; Коваленко К.Н., 1990; Мушкин А.Ю., 2000; Bailey Н. et al., 1972; Campos P. et al:; 1989). Выраженность кифоза у взрослых при этой патологии может варьировать от минимальной "пуговчатой" до грубой пологой деформации, в зависимости от количества пораженных позвонков сопровождающейся не только косметическим дефектом, но и тяжелыми изменениями биомеханики тела, степень нарушения которых пропорциональна величине деформации. Кифотическая деформация приводит к статодинамическим нарушениям, нарушению функции и работы внутренних органов. Всякое кифотическое искривление позвоночника влечет за собой изменение положения центра тяжести тела и его траектории. При кифозе линия центра тяжести перемещается вперед, вследствие чего тело становится недостаточно устойчивым. Для того чтобы сохранить равновесие в пространстве развиваются адаптационные механизмы: гиперлордоз над вершиной и под вершиной кифоза, изменяется угол наклона таза и т. д. (Макаров М.С., 1972). Под кифотической деформацией раз 14 вивается остеохондроз 3-4 степени, спондилартроз, краниальный контури-рующий остеофит, функциональный блок, патологическая подвижность (По-пелянский Я. Ю., 2003.).
Кифотичечская деформация является неблагоприятным фактором для перестройки и приживления трансплантатов, которая ведет к их статической перегрузке (Корж А.А., Грунтовский Г.Х., 1985; Никитин Г.Д. и др., 1998; Бакин М.Н., 2000; Мушкин А.Ю., 2000). A.White и M.Panjabi (1978) экспериментально доказали пропорциональное возрастание вертикальной нагрузки на трансплантат при увеличении деформации. Кроме этого, кифотическая деформация даже одного сегмента приводит к перегрузке в области других двигательных сегментов, что ведет к развитию грубых дегенеративных процессов в дисках. (Славич В.П. 1990, Бурухин А.А., Славич В.П. 1991., Рамих Э.А. исоавт.1986.).
Частота неврологических осложнений разной степени выраженности туберкулезного и неспецифического спондилита колеблется от 40 до 75%. (Тиходеев С.А., 1988; Тиходеев С.А., Вишневский А.А., 2001; Олейник В.В., Гарбуз А.Е., 1999, 2000; Лавруков A.M. и соавт., 2002; Гусева В.Н. и соавт., 2003). Причинами этих осложнений являются эпидуральный абсцесс, костная компрессия за счет сближения остатков тел позвонков, усиление деформации позвоночника при патологической подвижности, образование клина Урбана при последствиях туберкулезного спондилита или остатками межпозвоночного диска с костными разрастаниями при остеомиелите позвоночника, а также нарушение кровоснабжения спинного мозга и его корешков, как правило, возникающие вторично при запущенных формах заболевания и большой длительности неврологических расстройств (Тходеев С.А., 1988)
Современный подход в лечении туберкулезного и неспецифического спондилита основан на применении радикально-восстановительных и радикально-реконструктивных операций. Несмотря на хороший результат передней костной пластики в ближайшем послеоперационном периоде, в отдаленном - частота неблагоприятных исходов нарастает от 16 до 40 % (Ветрилэ СТ., Кулешов А.А., 2004, Гарбуз А.Е. и соавт., 1991). При туберкулезном спондилите выявляются резкие нарушения васкуляризации костной ткани, фиброзные изменения костного мозга, снижение регенеративной способности костного ложа, в которое внедряются трансплантаты (Хохлов Д.К., 1953; Талантов В.А., 1965; Беллендир Э.Н., 1962-1995; Корнев П.Г., 1971; Чисто-вич А.Н., 1973; Гусева В.Н., 1981; Hodgson A.R., Stock F.E., 1956; Govender S. et al., 1988; Inui K. et al., 1992). Пониженная способность тканей к регенерации, их "апластичность" (Корнев П.Г., 1971) или "тканевая инертность" (Хохлов Д.К., 1953) обусловлены отрицательным влиянием воспалительного процесса не только в зоне, окружающей очаг, но и на значительном расстоянии от него (Беллендир Э.Н., 1968). Известно, что нежелательная подвижность оперированного отдела позвоночника приводит к сращению трансплантата с ложем тел позвонков с образованием хондроидной ткани, что не может восприниматься как полноценное блокирование. Процесс адаптации трансплантатов существенно ухудшается при обширных (по протяженности) деструктивных изменениях позвоночника. Образующиеся при их резекции значительной длины межпозвонковые диастазы, даже при применении прогрессивных способов пластики, не всегда позволяют обеспечить стабильность позвоночника на уровне спондилодеза. В целом, после радикально-реконструктивных операций фиброзный блок, вследствие резорбции трансплантатов и подвижности между концами трансплантатов и ложем в телах позвонков, выявлялся в значительном числе (5 - 30%) случаев туберкулезных спондилитов (Гусева В.Н., 1983; Гарбуз А.Е., 1988; Гарбуз А.Е., 1991; Олей-ник В.В., Савин И.Б., 1998). Резорбция трансплантатов нередко ведёт к увеличению кифотической деформации позвоночника в послеоперационном периоде (Корнилов Б.М., 2002).
Методика ТПФ позвоночника при туберкулезном и неспецифическом спондилите грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с учетом его анатомо-антропометрических особенностей
Исходы сращения условно разделены на три вида: костное сращение полное, частичное сращение (костно-фиброзное) и отсутствие костного сращения (фиброзное сращение или ложный сустав).
При полном костном сращении щель между концом трансплантата и ложем тела позвонка не прослеживалась, наблюдался переход костных балок ложа в трансплантат, выявлялось уплотнение костной структуры ложа и конца трансплантата, сохранялась четкая структура компактного и губчатого вещества в его центральном отделе.
При частичном костном сращении на рентгенограмме определялись четкие контуры и уплотненная структура конца трансплантата, сочленяющая поверхность ложа также имела уплотненную структуру. Отсутствие сращения характеризовалось образованием полосы просветления вокруг обоих концов трансплантата, разрежением структуры трансплантата, резорбцией его концов и уменьшением высоты.
Клинические методы. Динамика неврологического статуса до операции и после оценивалась по модифицированной, шкале Frankel (Ульрих Э.В., Мушкин А. Ю. 2002): - тип А - параплегия с полным нарушением чувствительности; - тип В - параплегия с частичным нарушением чувствительности; - тип С - парапарез с выраженным нарушением двигательной функции; - тип D-парапарез с незначительным ограничением двигательной функции; - тип R - радикулярный синдром; - тип Е - отсутствие неврологических симптомов. Выраженность болевого синдрома изучалась по методике F. Denis: 0 баллов — отсутствие болевого синдрома, 1 балл - умеренные боли, не требующие обезболивания, 2 балла - умеренные боли, требующие периодического приема ненаркотических обезболивающих препаратов, 3 балла - боли, требующие постоянного приема ненаркотических обезболивающих препаратов, 4 балла — боли, требующие приема наркотических средств (F. Denis, S Devis et. Al., 1988 г.) Частота осложнений изучалась по имевшимся осложнениям во время операции, в ближайшем 1-2 месяца и отдаленном послеоперационном периоде неимение 12 месяцев (1 год и более).
Комплексная оценка отдаленных клинических результатов лечения проводилась по следующим критериям: - хороший - потеря не более 25% величины операционной коррекции кифоза или высоты трансплантата; образование переднего костного блока; отсутствие болей в спине или боли, не требующие обезболивания, отсутствие неврологической симптоматики и осложнений со стороны металлоконструкции; - удовлетворительный — потеря не более 50% величины коррекции кифоза или высоты трансплантата; отсутствие признаков полноценного костного блока в отдаленном периоде, не сопровождающееся болями в спине или боли, требующие периодического обезболивания; сохраняющиеся неврологические расстройства типа С и D по Frankel; наличие осложнений со стороны металлоконструкции - ее нестабильность, образование сером и т. д., не сопровождающихся прогрессированием деформации или неврологических расстройств; - неудовлетворительный - прогрессирование кифотической деформации или снижение высоты аутотрансплантата более на 50% и более; отсутствие переднего костного блока; наличие болевого синдрома, требующего постоянного приема обезболивающих препаратов (3-4 балла); сохраняющиеся неврологические нарушения типа А и В по Frankel; осложнения со стороны металлоконструкции, сопровождающиеся прогрессированием деформации, неврологическими расстройствами т. д. Статистическая обработка данных производилась при помощи программы Statistic 6.0. Для изучения количественных показателей использовался критерий Kruskal-Wallis ANOVA (р 0,05) с последующим попарным сравнением групп при помощи непараметрического критерия Mann-Whitney U - test, для качественных признаков использовался критерий «Пирсона и МП хи-квадрат(х )», точный критерий Фишера. Глава З
Методика транспедикулярной фиксации позвоночника при туберкулезном и неспецифическом спондилите грудного, поясничного и пояс-нично-крестцового отделов позвоночника
Использование ТПФ в лечение туберкулезного спондилита требует дополнительных анатомо-антропометрических знаний об изменениях, происходящих в позвоночнике на различных этапах эволюционного развития заболевания и его последствий.
Анатомо-антропометрические особенности позвонков, такие как длина винтового пути, педикулярный угол, поперечный размер ножек дуг хорошо изучены при неспецифической патологии. При специфической патологии такие исследования не проводились. Знание об этих особенностях при специфическом процессе должны улучшить результаты радикально-реконструктивных, восстановительных и корригирующих операций с использованием инструментальной фиксации позвоночника, в том числе и ТПФ. Для этого нами проведено исследование в 3-х группах по следующим параметрам: длина винтового пути, длина ножки дуги, поперечный размер ножек дуги, и педикулярный угол.
Динамика вертикального размера аутотрансплантата
Клинический пример. Больной Н. 36 лет, история болезни №1336\137, поступил в августе 2007 года в Ставропольский противотуберкулезный диспансер с предварительным диагнозом: туберкулезный спондилит L5-S1 позвонков. Осложнение: радикулопатия L5 справа. Клинико-рентгенологически поставлен диагноз: хронический гематогенный остеомиелит L5-S1 позвонков. Пациент в течение 1 месяца получал неспецифическую антибактериальную терапию и постельный режим. Затем на первом этапе лечения выполнена радикально-восстановительная операция. Через две недели произведена транспедикулярная фиксация L4-S2 позвонков, задний спонди-лодез аутокрошкой. Через 6 дней после операции пациенту разрешено само 71 стоятельное передвижение. Выписан в удовлетворительном состоянии. В от даленном периоде через 1 год жалоб не предъявляет.
Больной Н. 36 лет, история болезни №1336\137, диагноз: хронический гематогенный остеомиелит L5-S1 позвонков: а) контактная деструкция тел L5-S1 позвонков, б) после радикально-восстановительной операции и ТПФ L4-S2. Таким образом, нашими клиническими примерами применения ТПФ с учетом анатомических и антропометрических особенностей ножек дужек, нервных корешков, дурального мешка показана возможность фиксации на всем протяжении грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника от ТЫ до S2 при воспалительных заболеваниях позвоночника независимо от протяженности деструкции.
В своей работе мы не использовали ТПФ при ранее перенесенном туберкулезном спондилите, так как большинство наших наблюдаемых пациентов являются уже неоперабельными по степени дыхательно-сердечной недостаточности, которая является осложнением основного заболевания. Но если говорить о возможной вероятности ТПФ, то в верхнегрудном отделе позвоночника необходимо использовать гибридные конструкции в связи с малым поперечным размером ножек дужек. Глава 4
Корригирующие и стабилизирующие возможности транспедику-лярной фиксации с учетом особенностей формирования переднего костного блока
Нашей целью было изучить корригирующие возможности ТПФ и оценить эффективность предотвращения деформации в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от варианта фиксации позвоночника.
Для изучения корригирующих и стабилизирующих возможностей ТПФ проведена сравнительная оценка в 3-х группах больных. Изучалась кифоти-ческая деформация позвоночника до операции, в ближайшем послеоперационном периоде через 1-3-6 месяцев и в отдаленном периоде, не менее 12 месяцев. Исследование проводилось по боковым спондилограммам или рент-гентомограммам. Угол кифотической деформации определялся по методу Cobb а. В поясничном отеле позвоночника к имеющейся кифотической деформации прибавляли величину физиологического лордоза в 40.
Сравнение кифотической деформации в группах отдельно между туберкулезным спондилитом и хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника не проводилось из-за небольшого числа исследуемых с хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника. В этом случае полученные результаты были бы статистически недостоверны.
В 1-ой группе 37 больным во время радикально-восстановительной операции выполнялась ручная реклинация с целью коррекции кифотической деформации и расклинивающий спондилодез аутоко-стью. При изучении рентгенограмм в динамике получены следующие результаты: до операции средняя кифотическая деформация грудного отдела позвоночника составляла 23±2,5 (от 4 до 49), поясничного - 38±3,1 (от 0 до 49); в ближайшем послеоперационном периоде в грудном отделе деформация составила 22±2,6 (от 4 до 47), в поясничном - 36±3 (от -2 до 47). Средняя операционная коррекция для грудного отдела позвоночника составила 1±0,7 (от - 6 до 12,5) , поясничного - 2±0,4 (от 0 до 5). В отдаленном послеоперационном периоде кифотическая деформация в грудном отделе увеличилась до 39,2±4,2 (от 5 до 75), в поясничном - до 42±3,1 (от -1 до 54,5). Средняя потеря коррекции в грудном отделе позвоночника составила 16,5±3,07 (от 0 до 48) в поясничном - 6±0,7 (от 1 до 9). Основная потеря коррекции наблюдалась после подънма больных с поражением грудного отдела позвоночника в вертикальное положение спустя 3 месяца после операции, а именно у 17(45,9%) больных. В отдаленном периоде кифотическая деформация прогрессировала у 10(27%) больных с резорбцией костного трансплантата, у 2(5,4%) - с дислокацией и у 1(2,7%) - с неоартрозом. Незначительная потеря коррекции, не более 25% от достигнутой, наблюдалась у 5(13,5%) больных с грудной локализацией процесса и у 15(40,5%) с поясничной.
Клинический пример. Больной К. 1951 года рождения, история болезни № 856U12, в марте 2005 года поступил в Ставропольский противотуберкулезный диспансер с диагнозом: туберкулезный спондилит Th8h9. Кифотическая деформация до операции 26. Через 6 месяцев после радикально-восстановительной операции кифотическая деформация составила 35, через 2 года увеличилась до 75, отмечена угловая деформация трансплантата на фоне его резорбции. Пациента беспокоят боли в спине, "круглая спина", уменьшение в росте. Жесткий корсет носил в течение 2-х лет.
Данный пример показывает, насколько значительным может быть про-грессирование кифотической деформации после радикально-восстановительной операции по поводу туберкулезного спондилита в отдаленном периоде с 26 до 75 .
Во 2-ой группе 27 больным после радикально-восстановительной операции во втором этапе хирургического лечения с ручной реклинацией выполнялась фиксация позвоночника полужестким фиксатором (ЦИТО, гребенками Роднянского, проволокой с костным цементом). При исследовании в динамике результаты были следующими: средний угол кифотической деформации до операции в грудном отделе позвоночника составлял 27,6±3,8 (от 2 до 43), в поясничном - 40±3,1 (от 12 до 56). В ближайшем послеоперационном периоде он имел 26,3±3,7 (от 2 до 41) в грудном и 38±3,1 (от 8 до 48) в поясничном отделах позвоночника. Операционная коррекция в грудном отделе составила 1,3±0,6 (от -3 до 4), в поясничном - 2,1 ±0,7 (от 0 до 12). В отдаленном периоде кифотическая деформация в грудном отделе позвоночника увеличилась до 28,6±4 (от 2 до 43), в поясничном оставалась в пределах 40±2,9 (от 8 до 48). Потеря коррекции в грудном отделе составила 2,3±0,4 (от 0 до 5), поясничном -1,9±0,8 (от 0 до 12). У 26(96,3%) больных 2 группы потеря коррекции в отдаленном периоде не превышала 25% от достигнутой во время операции, а в 1(3,7%) случае потеря превысила 50%.
Клинический пример. Больной П 36 лет, история болезни № 1526\264, поступил в Ставропольский противотуберкулезный диспансер с диагнозом: туеркулезный спондилит L1-L2. Кифотическая деформация до операции 15. После радикально-восстановительной операции кифотическая деформация составила 22. Через 1 месяц выполнена задняя фиксация ТЫ 2-L3 позвонков гребенками Роднянского. В отдаленном периоде отмечено про-грессирование деформации до 30.
В данном случае прогрессирование деформации на 15 было связанно с ригидной кифотической деформацией, не устранившейся при ручной рек-линации во время первого и второго этапа оперативных вмешательств, а также слабостью полужесткой конструкции, не позволяющей в отдельных случаях эффективно противодействовать осевым нагрузкам и прогрессированию деформации.
Динамика болевого синдрома
Неврологический статус до и после операции
Изучение неврологического статуса у пациентов с патологией позвоночника является стандартным и позволяет оценить эффективность выбранного метода оперативного лечения, а также тип задней фиксации. Динамика неврологических осложнений изучалась через 1-6-12 месяцев по шкале Frankel.
Всем пациентам с неврологическим дефицитом выполнялась радикально-восстановительная операция, включающая в себя декомпрессию спинного мозга, спинномозговых корешков и переднюю костную пластику. В ближайшем послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика у всех пациентов 1-группы. Двум пациентам с нижней параплегией типа А (5,4%) определены другие группы: одному - тип В (2,7%), другому - тип С (2,7%). Из группы типа В (10,8%) двое пациентов перешли в группу типа С (5,4%) и еще двое - в группу типа D (5,4%). Из группы типа С пять (13,5%) пациентов определены в группу типа D, один в - Е (2,7%). У 18 (48,6%) пациентов радикулярный синдром регрессировал. Всего через 1 месяц неврологические осложнения регрессировали у 19 (51,3%) больных. Тип Е составил 26 (70,3%) больных. Через 6 месяцев сохранялась положительная динамика, неврологические осложнения продолжали регрессировать: тип С имелся у одного (2,7%) пациента, тип D - у шести (16,2%). В отдаленном периоде у одного пациента, ранее находившегося с корешковой симптоматикой типа R (до операции), регрессировавшей после операции, в отдаленном периоде произошло ухудшение, развилась нижняя параплегия типа А. Это осложнение рассмотрено ниже в виде клинического примера. Два пациента с нижней параплегией (один - тип А, второй - тип В) после операции через 6 месяцев имели нижний парапарез (тип D), а в отдаленном периоде - тип С. Ухудше 101 ниє связано с прогрессированием кифотической деформации и формированием стеноза позвоночного канала, а также с отсутствием костного сращения и развитием нестабильности. У двух пациентов (одного с типом А, второго с типом В) в отдаленном периоде сохранялись двигательные расстройства по TnnyD.
Клинический пример. Больной К. 29 лет, история болезни № 789U30, поступил в Ставропольский противотуберкулезный диспансер весной 2005 года с диагнозом: туберкулезный спондилит Thll-12-Ll позвонков? Хронический гематогенный остеомиелит Thll-12-Ll позвонков? Пациенту выполнена радикально-восстановительная операция: резекция тел Thll-12-Ll позвонков, боковой спондилодез ауторебром. Гистологически верифицирован хронический гематогенный остеомиелит позвонков. Через 2 месяца пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: продолжение постельного режима еще 2,5 месяца, ношение жесткого корсета в течение. одного года. Через 1 год и 3 месяца после интенсивной физической нагрузки появилась слабость в ногах, которая быстро нарастала до нижней параплегии типа А. На рентгенограмме определялась угловая кифотическая деформация до 50 (10 после радикально-восстановительной операции) с дислокацией аутотрансплантата и переломом задней стенки резецированных позвонков. На МРТ имелся стеноз позвоночного канала костными фрагментами задней стенки резецированных позвонков (клин Урбана) с компрессией спинного мозга.
Данный пример иллюстрирует возможность неблагоприятных исходов в отдаленном периоде после радикально — восстановительных операций.
Клинический пример. Пациент К. 38 лет, история болезни № 1723М67, в октябре 1999г. поступил в Ставропольский противотуберкулез 103 ный диспансер с диагнозом: туберкулезный спондилит Th9hl0hl 1, левосторонний паравертебральный и эпидуральные абсцессы. Осложнения: нижняя параплегия (тип А по Frankel). Кифоз на уровне поражения 5. Пациенту по срочным показаниям выполнена переднебоковая декомпрессия спинного мозга, боковой спондилодез аутокостью. Постельный режим был назначен на 3 месяца. Через 1 год наблюдался регресс неврологической симптоматики до типа D по Frankel. Пациент передвигался в жестком корсете на костылях. Через 1 год и 8 месяцев отмечено ухудшение, нарастание слабости в нижних конечностях до глубокого парапареза (тип С), нарушение функции тазовых органов. На контрольной миелографии определяется стеноз позвоночного канала с формированием клина Урбана, прогрессирование кифотической деформации до 41 .
Данный пример показывает развитие вторичных неврологических осложнений на фоне прогрессирования кифотической деформации и резорбции трансплантата при отсутствии задней инструментальной фиксации.
Во 2-ой группе тяжёлых неврологических нарушений не наблюдалось. У 3(11,1%) пациентов, имевших нижний парапарез типа D, и 16(62,9%) пациентов корешковую симптоматику типа R в ближайшем послеоперацион-ном периоде неврологическая симптоматика регрессировала. У одного (3,7%) пациента радикулярный синдром типа R сохранялся в ближайшем и отдаленном периоде, что было: обусловлено недостаточнойдекомпрессией.
В 3-ей группе в ближайшем послеоперационном периоде у большинства больных отмечена положительная динамика. У одного пациента с нижней параплегией типа А изменилсятип параплегии на В (2,8%); у троих па-..; циентов с параплегией типа В - на С (8,5%), у одного пациента - на тип D (2,8%). Один пациент с нижней параплегией типа- D (2,8%) перешел в группу. типа Е; 19-больных из группы типа R - в,группу типа Е (54,2%). Спустя 6 месяцев, положительная динамика наблюдалась у всех пациентов. У одной (2,8%) больной с нижней параплегией типа А наступил регресс до типа В, у другого пациента с типом В (2,8%) - до С, трое пациентов с парезом типа С (8,5%) перешли в группу типа D, один из D (2,8%) - в группу типа Е.
В отдаленном периоде у пациентки (2,8%) с нижней параплегией типа А, которой- была выполнена передняя и задняя декомпрессия спинного мозга с ТПФ, тяжесть неврологической симптоматики уменьшилась до типа В. Вялая нижняя параплегия после операций сменилась спастической. В отдаленном периоде ниже уровня пораженшрпоявилась кожная?чувствительность по "мозаичному" типу, трофические нарушения отсутствовали. У второго (2,8%) пациента с нижней параплегией типа А положительная динамика в отдаленном- периоде регрессировала до типа D. Остальные больные имели стойкую ремиссию в неврологическом статусе. Неврологических осложнений, связанных с коррекцией деформации и установкой ТПФ не отмечалось.
Клинический пример. Больной М. 72 лет, истории болезни № 1018U42, поступил в Ставропольский противотуберкулезный диспансер с диагнозом: туберкулезный спондилит ТЫ 0h 11, осложнение: нижняя параплегия (тип А), нарушение функции тазовых органов. Сопутствующая патология: гемангиома тела ТЫО позвонка. Пациенту выполнена радикально-восстановительная операция: передняя декомпрессия спинного мозга с резекцией ThlOhll позвонков. Костная пластика не выполнялась из-за опасности повреждения гемангиомы. От пластики костным цементом тела Th 9 позвонка решено воздержаться. На второй день после декомпрессии спинного мозга появилась кожная чувствительность в нижних конечностях, через 1 неделю отмечены движения в пальцах стоп, через 3 недели - в стопах и нижних конечностях; мочеиспускание самостоятельное. Спустя 3-недели выполнен второй этап хирургического лечения: транспедикулярная фиксация Th7h8hl2-Ll позвонков, задний спондилодез аутокрошкой. После стабилизации общего состояния больному разрешили подниматься и принимать вертикальное положение, проводилась лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, сосудистая терапия. Через 6 месяцев пациент стал самостоятельно передвигаться с помощью костылей в жестком корсете.
![Задняя инструментальная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и остеомиелита тел позвонков [Электронный ресурс]](/i/i/4507/204265.png "Задняя инструментальная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и остеомиелита тел позвонков [Электронный ресурс] Куклин Дмитрий Владимирович")
