Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Органический гиперинсулизм -
относительно нечастое заболевание, встречающееся в 1,5 - 2 случаях на
1.000.000 населения (Неймарк М. И. и соавт. 1995, Boden G . 1989). Чаще
всего его причиной является р - клеточная опухоль (инсулинома)
поджелудочной железы, которая составляет до 70 - 75% всех
гормональноактивных опухолей этого органа (Уголев А. М. 1995). Кроме
того, причиной болезни могут быть микроаденоматоз или
гиперплазия р - клеток поджелудочной железы (незидиобластоз). Это
заболевание в течение 3-5 лет от его начала приводит к тяжелым и часто
необратимым изменениям в организме человека, являясь причиной
выраженной энцефалопатии и потери трудоспособности. Даже после
установления правильного диагноза возникают большие проблемы с
определением места локализации опухоли или участка
микроаденоматоза и гиперплазии р - клеток.
Большинство применяемых в настоящее время методов топической диагностики инсулином (ультразвуковое исследование - УЗИ, компьютерная томография - КТ, ангиография) позволяют выявить место расположения опухоли не более чем у двух третей больных (Rossi P. et al. 1985, Bottger Th. 1993). Такие же методы исследования как магнитнорезонансная томография (МРТ) и эндоскопическое УЗИ в диагностике причин органического гиперинсулинизма до настоящего времени не получили широкого распространения.
Лучшие результаты получены при использовании методик, основанных на определении уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) в пробах крови, оттекающей от поджелудочной железы: чрескожно -чреспеченочного забора крови из ветвей воротной вены (ЧЧЗКВ) и забора крови из правой печеночной вены после внутриартериальной
стимуляции (АСЗК) кальцием различных отделов поджелудочной железы. При их применении место расположения инсулиномы или участок гиперплазии Р - клеток можно выявить в 80 - 95 % случаев (Roche А . 1982, Doppman J. L. et al. 1995). Однако, ЧЧЗКВ довольно травматичное исследование, а опыт по проведению АСЗК у большинства авторов не превышает десяти наблюдений.
При интраоперационной ревизии, даже с помощью интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), удается локализовать далеко не все инсулиномы. Наибольшие трудности возникают при рецидивных опухолях, микроаденоматозе и гиперплазии Р - клеток поджелудочной железы как основной причине гипогликемической болезни. В такой ситуации остаются невыявленными 3 - 5% возможных источников болезни (Norton I. A. et al. 1990, BottgerTh. 1993).
Результаты топической диагностики и определение анатомических взаимоотношений опухоли с панкреатическим протоком и крупными сосудами во многом влияют на выбор метода операции. От оптимального объема оперативного вмешательства во многом зависят частота послеоперационных осложнений и летальность, которые по данным большинства авторов (Марков И.Н. 1978, Rothmund М. et al. 1990) соответственно составляют 32 - 77% и 5 - 10%. Успешное решение задач по топической диагностике возможных причин гиперинсулинизма и полное удаление всех его источников значительно уменьшает риск повторения гипогликемических состояний, а также повышает качество жизни пациентов.
Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не встретили работ, в которых на большом клиническом материале проводится сравнительный анализ чувствительности различных методов топической диагностики (включая АСЗК и ИОУЗИ) и выработан алгоритм
5 диагностического поиска при органическом гиперинсулинизме. На основании детального анализа частоты послеоперационных осложнений и летальности не выработаны те или иные показания к каждому виду оперативного вмешательства. Актуальность работе придает и то , что в России последний фундаментальный труд по диагностике и лечению гиперинсулинизма вышел в 1968 году (Николаев О. В., Вейнберг Э. Г .), а диссертационная работа по диагностике инсулином в 1981 году (Антонов А. В.). За прошедшие с этого времени годы несомненно произошли изменения в представлении о гистологической и иммуногистохимической структуре опухолей, появились новые, более информативные, методы топической диагностики, а лечебная тактика и послеоперационная реабилитация значительно модифицировались.
ЦШТЬ РАБОТЫ : совершенствование топической диагностики и выбор оптимального метода хирургического лечения органического гиперинсулинизма.
Для достижения указанной цели поставлены следующие
ЗАДАЧИ:
1. Оценить диагностические возможности неинвазивных методов
исследования (УЗИ и КТ) при инсулиномах поджелудочной железы.
2. Определить место целиакографии и ее диагностические
критерии для определения локализации инсулиномы.
3. Разработать методику сочетанной ангиографической
диагностики органического гиперинсулинизма (целиакография, верхняя
мезентерикография и АСЗК).
4. Изучить возможности интраоперационного ультразвукового
исследования в топической диагностике причин органического
гиперинсулинизма и определить принципы проведения
интраоперационной ревизии.
-
Разработать рациональные схемы дооперационной и интраоперационной топической диагностики органического гиперинсулинизма и обосновать необходимость их проведения.
-
Изучить морфологическую и иммуногистохимическую структуру инсулин - продуцирующих опухолей поджелудочной железы и их корреляцию с клиническими проявлениями, результатами применяемых методов диагностики и отдаленными результатами лечения.
7. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов
хирургического лечения органического гиперинсулинизма определить
оптимальный метод оперативного вмешательства.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В представленной работе, основанной на большом числе клинических наблюдений, проведена сравнительная оценка эффективности различных методов топической диагностики инсулином (УЗИ, КТ, ангиографии, забора крови из правой печеночной вены после внутриартериальной стимуляции различных отделов поджелудочной железы кальцием (АСЗК) с последующим определением в ней уровня иммунореактивного инсулина , интраоперационной пальпации и интраоперационного УЗИ).
Усовершенствована и впервые применена в России методика АСЗК с последующим определением в ней уровня иммунореактивного инсулина при гормональноактивных опухолях поджелудочной железы.
Впервые разработаны принципы сочетанной ангиографической диагностики инсулином, включающей в себя селективные целиако и верхнюю мезентерикографии, а также АСЗК.
Определены диагностические алгоритмы для обследования больных с органическим гиперинсулинизмом.
Произведена оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения органического гиперинсулинизма
7 более, чем у 100 пациентов с локализацией инсулином в различных отделах железы и при гиперплазии Р- клеток поджелудочной железы.
Основываясь на результатах дооперационного обследования, интраоперационной ревизии, данных морфологического исследования удаленного препарата выработаны показания к конкретным видам хирургического вмешательства при органическом гиперинсулинизме.
Впервые в России приведена морфологическая характеристика 118 инсулином и данные по иммуногистохимическому строению 14 из них. Рассмотрены особенности клинической картины , возможности топической диагностики инсулином и отдаленные результаты лечения в зависимости от их морфологического строения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Предложенный в работе
дооперационный комплекс исследований позволяет улучшить топическую диагностику инсулином и зон гиперплазии Р - клеток поджелудочной железы. В его основу положено сочетанное ангиографическое исследование с применением на первом этапе диагностического поиска -чрескожного ультразвукового исследования.
Определены диагностические критерии характерные для инсулином при целиакографии и сочетанном ангиографическом исследовании.
Решающее значение для определения локализации инсулиномы должно отдаваться интраоперационной ревизии . Разработана и внедрена в практику методика проведения интраоперационной ревизии с применением УЗИ. Интраоперационное УЗИ позволяет не только локализовать опухоль , но и определить ее топографо-анатомические взаимоотношения с панкреатическим протоком и селезеночными сосудами, что оказывает влияние на выбор метода хирургического лечения.
8 Такой алгоритм диагностического поиска позволяет не только локализовать опухоль или участок гиперплазии 3 - клеток, но и определить оптимальный объем и вид хирургического вмешательства.
Проведенная работа позволяет улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения больных с органическим гиперинсулинизмом.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на III - конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ ( июнь 1995 г.) и совместных научных конференциях кафедры хирургических болезней № 1 1-го лечебного факультета , факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко ММА им. И.М.Сеченова и ЭНЦ РАМН (октябрь 1996 г., май 1997 г.).
ПУБЛИКАЦИИ : по теме диссертации опубликовано 15 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа выполнена на 230 страницах машинописного текста , иллюстрирована 22 рисунками, 19 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы , включающего 253 источника, в том числе 216 зарубежных.
