Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Пластика передней брюшной стенки при срединной лапаротомии (обзор литературы). стр 9
1.1. Особенности срединного лапаротомного доступа. стр 10
1.2. Изучение топографо-анатомических особенностей передней брюшной стенки-в аспекте обоснования возникновения срединных вентральных грыж (анализ литературных данных). стр 16
1 .ЗІ Причины возникновения срединных вентральных грыж. стр 27
1.4. Методы укрепления передней брюшной стенки с целью профилактики образования срединных вентральных грыж ...: стр 31
, ГЛАВА 2. Материальгиметодыисследования . стр 35
2.1. Моделирование ушивания-передней брюшной стенки после срединной лапаротомии на лабораторных животных ... стр 37
2.2. Исследования биомеханических свойств мышечно-апоневротического участка по белой линии живота. стр 42
2.3. Морфологические методы исследования. стр 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований . стр>45
3.1. Изучение влияния различных способов ушивания*апоневроза. на.качество заживления лапаротомнойраны . стр 45
.3:2. Сравнительные характеристики.заживления лапаротомнойраны после наложения отдельных-узловых швов и непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз; стр 62
3.3. Разработка и апробация способа ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии . стр 72
3.4. Клинические иллюстрации стр 74
Заключение... Стр 77
Выводы стр84
Практические рекомендации стр 85
Список литературы стр 86
- Изучение топографо-анатомических особенностей передней брюшной стенки-в аспекте обоснования возникновения срединных вентральных грыж (анализ литературных данных).
- Моделирование ушивания-передней брюшной стенки после срединной лапаротомии на лабораторных животных
- Изучение влияния различных способов ушивания*апоневроза. на.качество заживления лапаротомнойраны
- Разработка и апробация способа ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии
Введение к работе
Брюшные грыжи - одно из распространенных заболеваний человека. Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки до настоящего времени является одной из сложных проблем хирургии [5,28,33]. Увеличение числа операций и расширение объема хирургических вмешательств на органах брюшной полости привело к повышению частоты образования, грыж передней брюшной стенки [16,95,114]. Их количество огромно, от 2 до 15% лапаротомий заканчиваются формированием послеоперационной, грыжи [83,126]. Многочисленные исследования показывают, что частота срединных вентральных грыж продолжает увеличиваться, составляя от 57 до 83% [14,20] от общего количества послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Рецидивы грыж, по данным различных авторов, возникают от 5 до 60% [56,125,141]. Многие больные подвергаются операции от 2 до 10 раз [19,89,119].
По мнению большинства исследователей, результаты оперативного лечения срединных вентральных грыж далеки от удовлетворительных, особенно плохие результаты наблюдаются при лечении послеоперационных грыж [6,12,130]. Огромное количество предложенных способов операций при отсутствии тенденции к улучшению- результатов лечения на протяжении нескольких последних десятилетий* говорит о затяжном кризисе в разработке данного раздела хирургии [7]. До настоящего: времени нет единой точки зрениям на выбор методов і пластики передней брюшной стенки, от которых во-многом зависят успех лечения, тяжесть послеоперационного лечения и возможность рецидивов заболевания- [1,135]. Одной из причин плохих неходові является неспособность хирурга во многих случаях при лапаротомном доступе к органам брюшной полости выбрать из обилия методов ушивания передней брюшной стенки способ, наиболее адекватный для данного больного [10]. О необходимости дифференцированного подхода к выбору метода пластики отмечают Воскресенский Н.В. и Горелик С.Л. (1965),
Тоскин К.Д. и Жебровский В.В. (1990), Черенько М.П. и соавторы (1995), Рехачев В.П. (1999). Основные требования к пластике передней брюшной стенки, сформулированные ещё в начале ХХ-века, это - необходимость прочного соединения здоровых однородных тканей краев дефекта брюшной стенки с минимальными натяжением и травматизацией прямых мышц живота и окружающей подкожной жировой клетчатки [20,68].
К пластике передней брюшной стенки предъявляются и другие требования. Они должны обеспечить не только пассивное сопоставление тканей, а и активно противостоять повышенному внутрибрюшному давлению, особенно в раннем послеоперационном периоде, и< напряжению мышц брюшного пресса на весь период срастания тканей и образования прочного рубца [87] I Основным принципом стало выполнение пластики без натяжения тканей, так как натяжение тканей ведет к прорезыванию швов, усиливает нарушение микроциркуляции в тканях, нарушает их трофику, что усугубляет дистрофические процессы [2,43,58] и способствует возникновению послеоперационных грыж передней брюшной стенки.
Исходя из вышеизложенного, становится очевидной целесообразность разработки способов ушивания передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии, обеспечивающих минимальное натяжение прямых мышц живота, соединение однородных тканей, создающих благоприятные условия для заживления лапаротомной раны и формирования качественной рубцовой ткани.
Цель исследования Целью исследования является профилактика послеоперационных срединных вентральных грыж после срединной лапаротомии путем разработки способа ушивания передней брюшной стенки живота.
7 Задачи исследования
Дать морфологическую оценку различных способов ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии в экспериментах на лабораторных животных.
Изучить влияние различных способов ушивания апоневроза при срединном лапаротомном доступе на биомеханические свойства мышечно-апоневротической ткани при заживлениилапаротомной раны.
Разработать способ- ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии, основанный на использовании непрерывного шва на апоневроз в экспериментах на лабораторных животных.
Оценить эффективность предлагаемого способа ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии.
Научная новизна исследования
Впервые установлено,1 что применение непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз, в сравнении с отдельными узловыми швами, при ушивании срединного лапаротомного доступа характеризуется большей прочностью и> эластичностью рубцовой ткани, что уменьшает риск формирования послеоперационных осложнений.
Впервые показано, что на ранних сроках послеоперационного периода наиболее выражена воспалительная реакция с явлениями значительной пролиферации фибробластов и сосудов в, грануляционной ткани в группе с использованием непрерывного П-образного возвратного* шва на апоневроз, что в дальнейшем приводит к формированию < более качественного рубца в области операционной раны.
Впервые доказано, что предлагаемый непрерывный П-образный возвратный шов характеризуется меньшей травматизацией ткани, более быстрым рассасыванием и замещением шовного материала фибробластами, а затем соединительной тканью.
Практическая значимость исследования
Разработан и апробирован в эксперименте и клинике способ ушивания передней брюшной стенки на завершающем этапе срединной лапаротомии («Способ пластики передней брюшной стенки живота после срединной лапаротомии» - Патент РФ на изобретение №2302211 от 10.07.2007). Использование разработанного способа ушивания передней брюшной стенки при срединных лапаротомных доступах позволяет создать оптимальные условия для заживления операционных ран, предотвратить развитие и рецидив послеоперационных грыж, что обеспечивает сокращение затрат на пребывание и лечение пациентов в хирургическом стационаре.
Положения, выносимые на защиту
1. Непрерывный П-образный возвратный шов на апоневроз белой линии
живота, в сравнении с ушиванием апоневроза отдельными узловыми швами,
более физиологичен, характеризуется большей прочностью
послеоперационного рубца, что уменьшает риск формирования
послеоперационных вентральных грыж.
2. Использование рассасывающегося шовного материала при наложении
непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии
снижает риск формирования послеоперационных осложнений.
3. Ушивания апоневроза белой линии живота непрерывным П-образным
возвратным швом является способом выбора при лапаротомных срединных
доступах.
Изучение топографо-анатомических особенностей передней брюшной стенки-в аспекте обоснования возникновения срединных вентральных грыж (анализ литературных данных).
При выборе рациональной лапаротомии, правильного прохождения и сшивания тканей необходимы точные знания послойного строения передней брюшной стенки [57,122,123]. Анализ литературных данных особенностей топографо-анатомического строения передней брюшной стенки показал зависимость возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) от послойного строения передней брюшной стенки (ПБС) по средней линии живота [117] и особенностей конституционального сложения [40].
Послойное строение передней брюшной стенки в проекции белой линии в эпигастральной области, представлено следующим образом. Толщина передней брюшной стенки здесь в целом составляет 18337,8 ± 136,1 мкм (100%). Толщина отдельных слоев: а) кожа (эпидермис, дерма), толщина 3081,5± 50,0 мкм, что составляет 16,8% от всей передней брюшной стенки; б) поверхностный слой подкожной жировой клетчатки - 5464,2 ± 65,3 мкм (29,8%); в) поверхностная фасция, распадающаяся на отдельные слои и ячейки, разделенные жировой клетчаткой - 401,8 ± 14,7 мкм (2,2%); г) глубокий слой подкожной жировой клетчатки - 4221,8 ± 116,3 мкм (23,0%); д) белая линия живота (перитеноний, сухожильные пучки, перитеноний) — 1985,0 ± 58,7 мкм (10,8%); д) поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, париетальный листок брюшины - 3183,5 ± 182,5 мкм (17,4%).
Послойное строение передней брюшной стенки в проекции белой линии мезогастральной области следующее. Толщина передней брюшной стенки в целом составляет 21228,5 ± 387,3 мкм (100%). Толщина отдельных слоев: а) кожа (эпидермис, дерма), толщина 3445,5 ± 179,0 мкм, что составляет 16,2% от всей передней брюшной стенки; б) поверхностный слой подкожной жировой клетчатки - 4199,4 ± 153,8мкм (19,8%); в) поверхностная фасция распадается на отдельные слои и ячейки, разделенные жировой клетчаткой —629.5 ± 13,6 мкм (3,0%); г) глубокий слой подкожной жировой клетчатки 2700,5 ± 27,2 мкм (12,7%); д) белая линия живота (перитеноний, сухожильные пучки, перитеноний) — 2483,6 ± 40,7 мкм (11,7%); е) поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, париетальный листок брюшины — 7769,5 ± 335,5 мкм (36,6%).
Послойное строение передней брюшной стенки в проекции белой линии в гипогастральной области описано следующим. Толщина передней брюшной стенки в целом составляет 19583,6 ± 687,5 мкм (100%). Толщина отдельных слоев: а) кожа (эпидермис, дерма), толщина 2389,2 ± 139,6 мкм, что составляет 12,2% от всей передней брюшной стенки; б) поверхностный слой подкожной жировой клетчатки - 8342,6 ± 383,7 мкм (42,6%); в) поверхностная фасция распадается на отдельные слои и ячейки, разделенные жировой клетчаткой — 724.6 ± 25,3 мкм (3,7%); г) глубокий слой подкожной жировой клетчатки 2389,2 ± 107,3 мкм (12,2%); д) белая линия живота (перитеноний, сухожильные пучки, перитеноний) - 1429,6 ± 71,7 мкм (7,3%); е) межмышечная соединительнотканная перегородка - 2389,2 ± 95,7 мкм (12,2%); ж) поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, париетальный листок брюшины - 1919,2 ± 67,8 мкм (9,8%). Проведенное комплексное органометрическое и морфологическое исследование выявило, что белая линия характеризуется неодинаковыми размерами и строением на всем протяжении передней брюшной стенки [58] Так, средняя ширина белой линии живота равняется 1,9 ± 0,2 см, высота -36,7 ±1,2 см, а общая площадь - 64,9 ± 5,3 см . Размеры белой линии меняются: увеличиваются в направлении от мечевидного отростка к пупку и уменьшаются в направлении от пупка до лонного сочленения. Ширина белой линии в эпигастральной области составляет 1,9 ± 0,3 см, высота - 14,5 ± 0,5 см (39,6 ± 0,9% от обшей высоты), площадь - 25,8 ± 0,8 см2 (39,2 ± 0,9 % от общей площади). В мезогастральной области передней брюшной стенки средняя ширина белой линии равняется 2,3 ± 0,7 см, высота - 13.6 ± 0,5 см (37,0 ± 0,9% от общей средней высоты), а площадь - 31,7 ± 2.7 см , (48,7 ± 1,9% от общей площади). В гипогастральной области средняя ширина белой линии передней брюшной стенки равняется 0,8 ± 0,2 см, высота - 8,6 ± 0,5 см, (23,4 ± 1,1% от общей высоты), а площадь - 7,4 ± 0,9 см2 (12,1 ± 2,6% от общей площади).
Проведенные измерения белой линии передней брюшной стенки у людей с различными формами живота выявили ее конституциональные особенности.
Наибольшие размеры (длина эпигастрального отдела, общая ширина белой линии и всех ее отделов, общая площадь эпигастрального и мезогастрального отделов) характерны для людей с формой живота, расширяющейся вверх. Минимальными при этой форме живота являются общая длина и длина мезогастрального и гипогастрального отделов белой линии.
У людей с овоидной формой живота длина белой линии и гипогастрального отдела имеют максимальные размеры. Минимальные размеры при данной форме живота - ширина и площадь в гипогастральном отделе, а остальные параметры белой линии имеют средние значения. У людей с формой живота, расширяющейся вниз, большинство размеров имеет минимальные значения, за исключением длины и площади гипогастрального отдела.
Средняя толщина белой линии живота равна 1455,9 ± 179,3 мкм, сухожильные пучки располагаются в два или три слоя, ширина их достигает 678,0 ± 40,3 мкм. Между слоями сухожильных пучков находится жировая клетчатка, толщина которой в среднем составляет 198,9 ± 29,9 (13,2 ± 1,7% от всей толщины белой линии). Остальная толщина - 86,8 ± 0,7% (1331,2 ± 35,2 мкм) белой линии живота приходится на сухожильные пучки и соединительную ткань эндотенония и перитенония.
При измерении толщины белой линии, количества жировой клетчатки, сухожильных пучков установлено, что эти показатели неодинаковы в различных областях передней брюшной стенки. Все они увеличиваются в каудальном направлении. Обратная тенденция характерна для жировой клетчатки, располагающейся между слоями сухожильных пучков.
Общая толщина белой линии живота в эпигастральной области равна 1397,0 ± 86,8 мкм, где она образована апоневрозами всех боковых мышц. Сухожильные пучки в белой линии располагаются в один, два или три слоя, толщина которых в среднем составляет 532,9156,6 мкм. Между ними располагается жировая клетчатка, толщиной от 66,0 ±5,2 мкм до 439,6 ± 20,4 мкм, а в среднем - 234,1 ± 18,9 мкм, что составляет 16,1 ± 1,9% от всей толщины белой линии, 1162,9 ± 20,1 мкм (83,9+7,2%) белой линии живота в эпигастральной области приходится на сухожильные пучки и соединительную ткань эндотенония и перитенония.
Моделирование ушивания-передней брюшной стенки после срединной лапаротомии на лабораторных животных
Модель лапаротомного доступа осуществляли следующим образом. Вскрытие передней брюшной стенки проводилось с учетом анатомических особенностей по белой линии живота разрезом длинной до 10 см и тщательным гемостазом. Рассекали кожу и подкожный жировой слой строго по средней линии живота сверху вниз, слегка отступив вниз от грудины и заканчивая ниже пупка, обходя его слева (рис. 1, 2). Рис. 2. Передняя брюшная стенка после рассечения кожи и подкожного жирового слоя
По длине кожного разреза рассекали апоневроз белой линии живота, затем по всей длине раны брюшину. Оценивалось состояние органов брюшной полости. После этого приступали к послойному ушиванию лапаротомной раны (рис. 3).
. Рассечение апоневроза белой линии живота
В качестве контроля были использованы 20 крыс, которым ушивание срединной лапаротомной раны осуществлялось традиционным способом путем наложения непрерывного рассасывающегося шва на брюшину (кетгут 4-0) и отдельных узловых шелковых швов на апоневроз, отступив 2мм от края разреза с интервалом 5 мм. На завершающем этапе накладывали отдельные узловые швы на кожу нерассасывающимся шовным материалом (шелк).
В основной группе опытов брюшину зашивали непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом - кетгутом 4-0 (рис. 4), апоневроз белой линии - непрерывным П-образным возвратным швом (рис. 5), используя рассасывающийся шовный материал (кетгут 4-0).
Схема непрерывного П-образного возвратного шва Шить начинали с верхнего угла раны. На края апоневроза накладывали вначале непрерывный П-образный шов, делая вколы с наружной поверхности апоневроза отступив на 2 мм от краев разреза с расстоянием между П-образными швами 2 мм (рис. 6).
. Первый этап наложения непрерывного П-образного шва
. Второй этап наложения непрерывного П-образного шва
Достигнув нижнего угла раны и фиксируя ее к близлежащим тканям накладывали П-образный шов в обратном направлении таким образом, чтобы места вколов совпадали с вколами предыдущего шва (рис. 7).
Достигнув верхнего угла раны оба конца шовного материала завязывали и фиксировали к близлежащим тканям (к надкостнице грудины или апоневрозу). Визуально, после зашивания апоневроза линия непрерывного П-образного возвратного шва напоминала белую линию живота. Она была плотной и слегка выступала над поверхностью шва (рис. 8).
Изучение влияния различных способов ушивания*апоневроза. на.качество заживления лапаротомнойраны
На первом этапе экспериментального исследования изучались особенности заживления лапаротомной раны после наложения на апоневроз отдельных узловых швов нерассасывающимся шовным (контрольная серия) и после наложения на апоневроз непрерывного П-образного возвратного шва рассасывающимся и нерассасывающимся шовными материалами (основная серия).
Контрольная серия опытов В результате исследования у животных контрольной серии опытов установлено, что на 2 сутки послеоперационного периода появлялся аппетит, температурная реакция фиксировалась в пределах нормальных величин, ограничения подвижности животных не наблюдалось. В таблице 2 приведены показатели, отражающие общее состояние животных к 7 суткам от момента операции. У крыс в течение первых суток в области операционной раны отмечали легкую гиперемию, инфильтрацию краев раны, отечность перифокальных тканей. Эпителизация и заживление лапаротомной раны у большинства крыс происходило под струпом на 5 - 7 сутки, в отдельных случаях (у 2 животных) заживление осложнялось формированием лигатурных свищей.
Тензиометрические исследования мышечно-апоневротического участка области шва у 20 животных контрольной группы показали следующее (табл.з).
На 3 сутки растяжимость регенерата при весовой нагрузке 50 г равна 5,4 см, а разрыв тканей происходил при 100г. На 7 сутки растяжимость тканей увеличивается: 50 г - 5,5 см, 100 г - 5,8 см с разрывом при 150 г. На 10 сутки растяжимость регенерата увеличивается при весовой нагрузке 50 г до 5,6 см, 100 г - 5,9 см, 150 г - 6,3 см, а разрыв тканей происходил при 200г. К 14 суткам отмечается рост растяжимости регенерата: при весовой нагрузке в 50 г составляет от 5,6 см до 5,8 см (5,7 см), 100 г - от 6,0 см до 6,2 см (6,1 см), 150 г - 6,6 см с разрывом при 200 г. К 21 суткам разрыв регенерата происходит при 250 г при показателях растяжимости при 50 г - 5,8 см, 100 г - от 5,9 см до 6,3 см (6,1 см), 150 г - от 6,4 см до 6,6 см (6,5 см), 200 г - от 6,6 см до 6,8 см (6,7 см). На 30 сутки разрыв регенерата отмечался при 300 г при показателях растяжимости при 50 г - 5,7 см, 100 г - от 6,0 см до 6,4 см (6,2 см), 150 г - от 6,3 см до 6,5 см (6,4 см), 200 г - от 6,7 см до 6,9 см (6,8 см).
Отдаленные результаты на 45 и 60 сутки показывают рост растяжимости тканей: при весовой нагрузке в 50 г - 5,6 см соответственно, 100 г - 6,1 см и 6,0 см, 150 г - 6,3 см и 6,2 см, 200 г - 6,7с м и 6,6 см, 250 г - 7,0 см и 6,9 см, 300 г — 7,1 см соответственно, при весовой нагрузке 400 г отмечался разрыв на 45 сутки и рост растяжимости регенерата до 7,2 см на 60 сутки с разрывом при 500 г.
Следовательно, применение отдельных узловых швов при пластике передней брюшной стенки ведет к разрыву мышечно-апоневротической ткани даже при незначительных весовых нагрузках, а высокая растяжимость в отдаленном послеоперационном периоде - к снижению прочности послеоперационного рубца, что является одним из факторов формирования послеоперационных вентральных грыж.
Характер макроскопических проявлений со стороны зоны раневого процесса полностью соответствовал микроскопическим изменениям гистологических препаратов. При гистологическом исследовании выявлено, что у контрольных животных на 3 сутки воспалительная инфильтрация была незначительна, представлена лимфоидными клетками и единичными нейтрофильными лейкоцитами, выражен отек кожи, подкожной клетчатки и мышечных элементов. Соединительно-тканные волокна имели нежную структуру, на отдельных участках мышечные элементы были фрагментированы. В месте нахождения шовного материал видны единичные клетки «инородных тел». На 7 сутки на отдельных участках происходило рассасывание шовного материала с пролиферацией фибробластов и формированием волокнистых структур (рис. 11).
Разработка и апробация способа ушивания передней брюшной стенки после срединной лапаротомии
Целью дальнейшего исследования явилась разработка способа, способного улучшить условия для репаративного процесса и, тем, самым, препятствовать формированию послеоперационных срединных вентральных грыж. Способ основывался на изменении техники ушивания передней брюшной стенки при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости из срединного лапаротомного доступа.
Сущность способа пластики передней брюшной стенки после срединной лапаротомии состоит в том, что накладывают непрерывный рассасывающийся шов на брюшину, непрерывный П-образный возвратный шов на апоневроз белой линии рассасывающимся шовным материалом, при этом шов фиксируют к окружающем тканям в верхнем и нижнем углах раны и далее накладывают на кожу узловые швы нерассасывающимся шовным материалом.
Способ осуществляется следующим образом. После срединной лапаротомии и выполнения хирургического вмешательства на одном из внутренних органах брюшной полости на завершающем этапе производят послойное зашивание передней брюшной стенки. Вначале ушивают брюшину непрерывным рассасывающимся швом, на апоневроз белой линии живота накладывают непрерывный П-образный возвратный шов рассасывающимся шовным материалом. Шить начинают с верхнего угла раны. На края апоневроза накладывают вначале непрерывный П-образный шов, делая вколы с наружной поверхности апоневроза и отступив на 1,0см от краев разреза с расстоянием между П-образными швами 1,0см. Достигнув нижнего угла раны и фиксируя ее к близлежащим тканям, накладывают П-образный шов в обратном направлении таким образом, чтобы места вколов совпадали с вколами предыдущего шва. Достигнув верхнего угла раны, оба конца шовного материала завязывают и фиксируют к близлежащим тканям (апоневрозу). После чего ушивают кожу отдельными узловыми швами нерассасываюидимся шовным материалом.
Использование отдельных узловых швов при пластике передней брюшной стенки приводит к разрыву мышечно-апоневротической ткани в области послеоперационного рубца при меньших весовых нагрузках, увеличению ее растяжимости, снижению прочности, что в отдаленном послеоперационном периоде является одним из факторов формирования послеоперационных вентральных грыж. Использование на апоневрозе непрерывного П-образного возвратного шва ведет к некоторому увеличению растяжимости регенерата в течение 2 недель с последующим (после 3 недель) ее снижением при увеличении весовой нагрузки, т.е. характеризуется большей прочностью в отдаленном периоде. Таким образом, использование непрерывного П-образного возвратного шва способствует формированию регенерата в виде плотной рубцовой ткани, функционально напоминающей белую линию живота.
Непрерывный П-образный возвратный шов на апоневроз белой линии живота используется для того, чтобы снять эффект натяжения широких мышц живота, формирующих белую линию. При і наложении непрерывного П-образного возвратного шва сила тяги на отдельные швы значительно уменьшается, равномерно распределяясь по всей длине шва, что способствует формированию «искусственной белой линии». Непрерывный П-образный возвратный шов препятствует излишнему сдавлению тканей в местах отдельных швов и уменьшению диастаза между швами. Уменьшение давления, препятствует развитию тяжелых трофических расстройств в тканях, а уменьшение диастаза между швами способствует лучшей адаптации краев раны, гемостазу, отсутствию полостей, т.е. мест опасных для развития вторичной инфекции. Кроме того, использование рассасывающегося «шовного материала при наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии исключает возможность образования лигатурных свищей (эффект инородного тела). Таким образом, особенности техники предлагаемого шва способствуют созданию условий для лучшего заживления лапаротомной раны и формированию качественной рубцовой ткани. Преимущества указанного способа состоят в следующем:
- при использовании предлагаемого способа снимается эффект натяжения широких мышц живота, апоневрозы которых формируют белую линию, сила тяги на отдельные швы значительно уменьшается, равномерно распределяясь по всей длине шва, что препятствует излишнему сдавлению тканей в местах швов, уменьшению диастаза между швами и способствует созданию лучших условий для заживления раны и формирования качественной рубцовой ткани;
- использование рассасывающегося шовного материала при наложении непрерывного П-образного возвратного шва на апоневроз белой линии снижает вероятность образования лигатурных свищей (эффект инородного тела), что способствует лучшему заживлению послеоперационной раны;
- простота способа позволяет широко использовать предлагаемую технику зашивания передней брюшной стенки при доступах через белую линию живота.
3.4. Клинические иллюстрации 1 Больная М., 50 лет, поступила в отделение онкологии с диагнозом клинической больницы №1 г. Смоленска с диагнозом - рак тела матки T2N0M0 Ст.І гр.П. Из нижнесрединного лапаротомного доступа была произведена экстирпация матки с придатками. На завершающем этапе оперативного вмешательства произвели зашивание лапаротомной раны следующим образом. Брюшину зашивали непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом, апоневроз белой линии сшивали непрерывным П-образным возвратным швом, используя рассасывающийся шовный материал (кетгут). Шить начинали с верхнего угла раны. На края апоневроза накладывали вначале непрерывный П-образный шов, делая вколы с наружной поверхности апоневроза и отступив на 1,0см от краев разреза с расстоянием между П-образными швами 1,0см. Достигнув нижнего угла раны и фиксируя ее к близлежащим тканям, накладывали П-образный шов в обратном направлении таким образом, чтобы места вколов совпадали с вколами предыдущего шва. Достигнув верхнего угла раны оба конца шовного материала завязывали и фиксировали к близлежащим тканям (апоневрозу). Последним этапом накладывали отдельные узловые швы на подкожную клетчатку и кожу нерассасывающимся шовным материалом (шелк).
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Уже на 1 сутки больную подняли, рана зажила первичным натяжением и на 14 сутки сняли швы на коже. Локально: послеоперационный рубец с заживлением первичным натяжением, кожные покровы не изменены, пальпаторно дефекты по срединной линии живота не определяются. Период наблюдения больной в течение 1 года. Дефектов в области послеоперационного шва не обнаружено.
Похожие диссертации на Способ ушивания передней брюшной стенки при лапаротомных доступах в эксперименте
![Выбор швов для ушивания дефектов кишечной стенки [Электронный ресурс]](/i/i/4704/175432.png "Выбор швов для ушивания дефектов кишечной стенки [Электронный ресурс] Семенов Константин Владиславович")
