Содержание к диссертации
Стр.
Введение 5
Глава 1. Обзор литературы 12
Разнообразие хирургических методов лечения осложненной дуоденальной язвы 12
Новые технологии хирургического лечения осложненных дуоденальных язв 36
1.3 Оценка качества жизни пациентов, связанного со здоровьем .... 46
Глава 2. Материал и методы 54
Общая характеристика больных 54
Методы исследований 61
Глава 3. Обоснование и разработка методики лапароскопической
селективной проксимальной ваготомии методом химической
денервации желудка в эксперименте и клинике
88
3.1 ' Экспериментальное обоснование методики СПВ методом
химической денервации желудка 88
3.2 Методика лапароскопической комбинированной ваготомии 94
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с
дуоденальной язвой, осложненной перфорацией 101
Клиническая характеристика больных дуоденальной язвой, осложненной перфорацией 101
Функциональное состояние слизистой желудка после операции . 110
Моторно-эвакуаторная функция желудка после различных операций 123
Результаты эндоскопического исследования желудка после различных операций 125
Клиническая оценка осложнений и летальности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде 128
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных с
дуоденальной язвой, осложненной кровотечением 149
5.1 .Клиническая характеристика больных с дуоденальной язвой,
осложненной кровотечением 149
Результаты эндоскопического гемостаза при острых дуоденальных кровотечениях 154
Результаты хирургического лечения больных при острых дуоденальных кровотечениях 167
Глава 6. Результаты хирургического лечения больных с 180
дуоденальной язвой, осложненной стенозом выходного отдела
желудка и пенетрацией
6.1 Клиническая характеристика больных дуоденальной язвой,
осложненной стенозом выходного отдела желудка и
пенетрацией 180
Кислотно-протеолитическая активность желудка 184
Моторно-эвакуаторная функция желудка после операции 187
Результаты эндоскопического исследования желудка 187
Клиническая оценка результатов операции 188
Результаты отдаленного послеоперационного периода в основной группе больных 195
Глава 7. Изучение качества жизни, связанного со здоровьем у
больных с осложнённой дуоденальной язвой 198
Результаты анкетирования в контрольной группе 198
Результаты анкетирования в основной группе 214
Сравнительная оценка результатов анкетировния 224
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 237
Сравнительный анализ ближайших результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы 237
Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического
, лечения осложненной дуоденальной язвы 260
8.3 Алгоритмы выбора способа хирургического лечения
осложненной дуоденальной язвы 269
Заключение 290
Выводы 297
Практические рекомендации 299
Список литературы 301
Приложение №1 (1)
Приложение №2 (7)
Приложение №3 (11)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно в Европе от осложнений дуоденальной язвы умирают более
20 тысяч пациентов [189, 272]. Это объясняет особый интерес к проблеме хирургического лечения таких больных. До настоящего времени остается нерешенной проблема выбора оперативного вмешательства при осложненной язве двенадцатиперстной кишки (ДПК) [127, 190].
Хирургическое лечение одного из грозных и опасных для жизни осложнений - перфорации язв гастродуоденальной зоны, частота которых по отношению ко всем больным дуоденальной язвой составляет в среднем 15%, начало развиваться в конце XIX века. Первое успешное ушивание перфоративной язвы произвел в 1892 году хирург Heussne, а в России Либих Ф.Ф. в 1897 году. Однако, несмотря на такую долгую историю, операция ушивания перфоративной язвы остается в арсенале и современных хирургов, так как она ценна своими непосредственными результатами и в большинстве случаев спасает жизнь больных. Но отдаленные результаты оказываются неудовлетворительными из-за большого процента рецидивов, что поразительно точно отметил С.С. Юдин (1965): «Было бы поистине удивительно, если бы язвы, которые обычно не поддаются медикаментозному и диетическому лечению и так плохо уступают различным паллиативным операциям, вдруг стали бы стойко излечиваться от простого ушивания перфоративных отверстий».
Сторонники применения резекции желудка в хирургии дуоденальной язвы активно отстаивают свои позиции, считая радикальным лишь этот вид оперативного вмешательства [57]. Вместе с тем в последние десятилетия в хирургическую практику активно внедрялись различные виды органосохраняющих операций. В частности, ваготомия, опыт применения которой превышает 25 лет, является этиопатогенетически обоснованной радикальной операцией при язвах пилородуоденальной зоны и большинство авторов считают ее операцией выбора [44, 61, 77, 141, 178,
207]. В настоящее время накоплен весьма солидный опыт выполнения органосохраняющих операций на желудке и двенадцатиперстной кишке с анализом ближайших и отдаленных результатов. Показаны преимущества ваготомии, которая практически не дает тяжелых осложнений и летальных исходов [29, ПО, 154, 196]. Однако частота рецидивов язвы через 10 лет после ваготомии остается относительно высокой - более 10-15% [110, 178, 207], что определяет необходимость научно обоснованного выбора способа ваготомии и оптимизации условий ее выполнения.
'Все хирургические вмешательства, выполняемые при осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки, можно подразделить на две группы: проводимые в плановом порядке и экстренно (при неотложных показаниях к операции), что требует разных подходов к предоперационной подготовке, выбору метода операции и дальнейшему лечению пациентов после оперативного вмешательства с учетом вида осложнения, возраста и ряда других факторов.
Таким образом, одним из перспективных путей повышения эффективности хирургического лечения осложненных язв ДПК является дифференцированный подход к выбору способа оперативного вмешательства и условий его выполнения, основанный на дооперационном анализе всех обстоятельств, способствующих неблагоприятному исходу данного вмешательства.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных с осложненными дуоденальными язвами на основании дифференцированного выбора тактики и способа хирургического лечения
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы с использованием оперативных вмешательств, выполняемых по традиционной тактике из лапаротомного доступа.
2. Разработать и клинически апробировать способ химической
денервации кислотопродуцирующей зоны желудка с применением раствора этилового спирта.
Разработать и клинически апробировать способ лапароскопической комбинированной ваготомии при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв.
Провести сравнительный анализ функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки после выполнения различных способов ваготомии у больных с осложнёнными дуоденальными язвами в ближайшем и отдаленном периоде.
Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов различных способов хирургического лечения больных с осложнёнными дуоденальными язвами.
Провести сравнительный анализ качества жизни, связанного со здоровьем, у больных после различных способов хирургического лечения по поводу осложнённой дуоденальной язвы.
Разработать и клинически апробировать алгоритмы дифференцированного выбора способа хирургического лечения осложненных дуоденальных язв и показания для применения лапароскопической комбинированной ваготомии и селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка.
Научная новизна полученных результатов
Разработан и клинически апробирован способ химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка (патент РФ № 2330622), позволяющий упростить выполнение селективной проксимальной ваготомии, сократить время операции, добиться стойкого угнетения кислотно-протеолитической активности желудка без нарушений его моторно-эвакуаторной функции в ближайшие и отдаленные сроки после операции по
8 сравнению с методом скелетирования малой кривизны желудка. Показано,
что субсерозное введение 30% раствора этилового спирта приводит к
стойкрй деструкции нервных волокон кислотопродуцирующей зоны
желудка, тогда как при меньшей концентрации (25%) не достигается стойкая
денервация, а при большей (45%) - развиваются необратимые изменения в
мышечном слое стенки желудка. Разработано устройство для субсерозного
введения раствора этилового спирта в стенку желудка (патент РФ № 57583),
позволяющее при химической денервации кислотопродуцирующей зоны
желудка контролировать глубину и ширину распространения инфильтрата.
Разработан и клинически апробирован способ лапароскопической комбинированной ваготомии (патент РФ № 2268658), позволяющий при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв снизить травматичность оперативного вмешательства, добиться стойкого снижения кислотно-протеолитической активности тела желудка без развития клинически значимых нарушений его моторно-эвакуаторной функции, предупредить рецидивы заболевания и снижение качества жизни в течение 3 лет после операции.
Разработаны показания для лапароскопической комбинированной ваготомии и способа химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка у больных с осложненной дуоденальной язвой.
Разработаны и клинически апробированы алгоритмы
дифференцированного выбора способа хирургического лечения больных с осложнёнными дуоденальными язвами. Показано, что дифференцированный выбор хирургической тактики, способа и объема оперативных вмешательств с учетом индивидуальных, клинических и этиопатогенетических факторов, позволяет повысить эффективность хирургического лечения осложненных дуоденальных язв, снизить количество осложнений в ближайшем и отдаленном периоде, общую и послеоперационную летальность, сократить продолжительность госпитального этапа лечения, предотвратить снижение качества жизни, связанного со здоровьем.
9 Практическая значимость полученных результатов
Внедрение в клиническую практику разработанного способа химической денервации кислотопродуцирующеи зоны желудка позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с осложненной дуоденальной язвой, упростить технические условия выполнения селективной проксимальной ваготомии и сократить время операции.
Внедрение в клиническую практику разработанного способа лапароскопической комбинированной ваготомии при хирургическом лечении осложнённых дуоденальных язв позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупредить снижение качества жизни, связанного со здоровьем.
Внедрение в клиническую практику разработанных алгоритмов дифференцированного выбора способа хирургического лечения у больных с осложненными дуоденальными язвами, показаний для различных способов ваготомии позволяет снизить летальность, количество осложнений в ближайшем и отдаленном периоде, сократить продолжительность госпитального этапа лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнецк, МУЗ «Городская клиническая больница №2» г.Кемерово, МУЗ «Городская больница №11» г.Кемерово, ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г.Ленинск-Кузнецкий, также включены в соответствующие разделы учебных программ на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава г.Кемерово, на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава г. Москва.
10 Положения, выносимые на защиту
Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв обеспечивает достоверное снижение кислотно-протеолитической активности тела желудка и не приводит к клинически значимым моторно-эвакуаторным нарушениям в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Лапароскопическая комбинированная ваготомия является эффективным малотравматичным оперативным вмешательством при осложненных дуоденальных язвах, позволяет адекватно снизить кислотно-протеолитическую активность тела желудка и не приводит к клинически значимым моторно-эвакуаторным нарушениям желудка в отдалённые сроки после операции.
Селективная проксимальная ваготомия методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка и лапароскопическая комбинированная ваготомия не уступают по эффективности методу скелетирования малой кривизны желудка при хирургическом лечении больных с осложнёнными дуоденальными язвами, превосходят его по простоте выполнения и атравматичности, позволяют сократить сроки операции и пребывания больного в стационаре, предупредить рецидив заболевания и снижение качества жизни оперированных больных.
Применение разработанных алгоритмов дифференцированного выбора способа хирургического лечения больных с осложненными дуоденальными язвами с учетом показаний к лапароскопической комбинированной ваготомии и селективной проксимальной ваготомии методом химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка позволяет усовершенствовать хирургическую тактику лечения, улучшить ближайшие и отдаленные результаты, снизить количество осложнений, рецидивов и послеоперационную летальность.
*
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005); областном научном обществе хирургов Кемеровской области (Кемерово, 2005); региональной научно-практической конференции «Ведомственная хирургия» (Кемерово, 2005); Втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006); 10-ом юбилейном Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), VI научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реанимации» (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе\9 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 3 методические рекомендации для врачей, получено 3 патента на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы содержит 284 источников, в том числе 93 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 100 таблицами, 85 рисунками.
