Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе рожистого воспаления 11
1.2. Состояние иммунной системы у больных рожистым воспалением 20
1.3. Особенности клинического течения рожистого воспаления на современном этапе 25
1.4. Основные современные направления в комплексном хирургическом лечении больных рожистым воспалением 26
ГЛАВА 2. Клинико-лабораторная характеристика больных рожистым воспалением 36
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Методы исследования 40
2.2.1.Методы определения степени тяжести больных рожистым воспалением 40
2.2.2. Бактериологические исследования 42
2.2.3. Методы исследования иммунной системы 44
2.2.4. Методика комбинированного лечения больных рожистым воспалением с применением непрямой эндолимфатической терапии и плазменного потока...45
2.2.5. Методы математико-статистической обработки результатов 47
ГЛАВА 3. Совершенствование обследования пациентов с рожистым воспалением 49
3.1. Общая характеристика больных рожистым воспалением 49
3.2. Особенности клинического течения рожистого воспаления 53
3.3. Результаты микробиологических исследований больных рожистым воспалением 54
3.4. Результаты исследования иммунной системы у больных рожистым воспалением 56
3.5. Исследование гемореологических показателей у больных рожистым воспалением 60
ГЛАВА 4. Оптимизация хирургического лечения больных рожистым воспалением 62
ГЛАВА 5. Результаты комплексного хирургического лечения больных рожистым воспалением 68
Заключение 84
- Современные представления об этиологии и патогенезе рожистого воспаления
- Общая характеристика клинического материала
- Общая характеристика больных рожистым воспалением
- Оптимизация хирургического лечения больных рожистым воспалением
Введение к работе
Широкая распространенность рожистого воспаления и неуклонное нарастание числа рецидивов делают актуальным изучение данной патологии. В последнее время отмечается некоторый рост заболеваемости при одновременном снижении тяжести процесса и продолжительности госпитализации заболевших [A.M. Шулутко и соавт., 2005; Бубнова Н.А. и соавт., 2005; Э. А. Гальперин, Р. Р. Рыскинд, 1985]. Среди всех больных с гнойно-септической патологией, поступивших в специализированные стационары, свыше 20% приходится на больных с рожистым воспалением [Н. А. Яицкий, С. В. Васильев, 1998] Заболевание отличается рецидивирующим течением [С. А. Крюкова, Л. Н. Паничкина, 1985].
Патогенез и клиническое течение рожистого воспаления отличают выраженный инфекционно-токсический синдром и формирование местного воспалительного очага [К. В. Бунин, В. Л. Черкасов, 1990]. Считается, что заболевание вызывается преимущественно р-гемолитическим стрептококком группы А с последующим развитием капиллярного лимфангоита кожи или слизистых [В. Л. Черкасов, 1986]. Непосредственный механизм развития связан с иммунопатологическими процессами. В основе развития последних лежит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [Л. С. Горина с соавт., 1983; А. А. Друганина, 1984].
В остром периоде рожистого воспаления отмечаются изменения системы гемостаза, проявляющиеся снижением числа тромбоцитов, укорочением времени свертываемости крови, увеличением уровня фибриногена в крови, снижением фибринолитической активности [В. X. Фазылов, Е. Е. Ефремова, 1993; Г. О. Накисбекова, Г. А. Якунин, В. Л. Черкасов, 1993; В. М. Цомая, 1999], что, в свою очередь, приводит к сосудистому микротромбообразованию [И. Н. Бокарев, В. М. Щепотин, 1989].
Существующие методы лечения рожистого воспаления направлены на устранение общих проявлений болезни, и лишь некоторые из них способны б предупреждать ранние рецидивы заболевания [В. Л. Черкасов, К. Н. Самотолкин, 1983]. Использование сульфаниламидных препаратов, а затем и антибиотиков снизило высеваемость стрептококка, в связи с чем у больных рожистым воспалением стали значительно чаще высеваться антибиотико-резистентные штаммы стафилококков [Е. А. Столяров, А. С. Навасардян, 2000].
Применение плазменных технологий в хирургии при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и остаточных костных полостей обеспечивает антимикробный и стерилизующий эффекты [В. С. Савельев, 1987; И. В. Ступин и др., 1987, 1996]. Положительное влияние плазменного потока обусловлено воздействием продуктов плазмогенерации на биологические ткани. Использование плазменного скальпеля при лечении гнойных ран способствует уменьшению микробной обсемененности и воспалительных явлений: происходит снижение степени нейтрофильной инфильтрации, отечности тканей и микроциркуляторных изменений [С. С. Нигматзянов, 2004]. Однако до сих пор остаются открытыми вопросы о комплексном применении плазменных технологий при лечении больных рожистым воспалением, отсутствии пролонгированной эндолимфатической антибактериальной терапии и выборе наиболее эффективной тактики комплексного лечения больных с неосложненным течением заболевания, с высоким риском развития осложнений и с уже развившимися гнойно-некротическими осложнениями.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований в совершенствовании методов ранней диагностики рожистого воспаления, лечения и возможности прогнозирования рецидивов заболевания. Исходя из актуальности проблемы рожистого воспаления, нам представляется перспективным изучение динамики показателей гуморального и клеточного иммунитета, свертывающей системы крови и уровня эндотоксикоза, изучение патогенетической взаимосвязи иммунологической и свертывающей систем организма, позволяющие проводить дифференцированную тактику лечения больных рожистым воспалением.
Цель исследования: повысить эффективность лечения больных рожистым воспалением путем включения в комплекс проводимых лечебных мероприятий непрямой эндолимфатической терапии гепарином, цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме.
Задачи исследования:
Изучить состояние иммунной и свертывающей систем крови и показателей эндотоксикоза у больных рожистым воспалением и выделить наиболее информативные параметры, влияющие на прогноз заболевания.
Оценить эффективность непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином под контролем коагулограммы у больных рожистым воспалением.
Изучить влияние непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим и цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме на иммунологическую картину у больных рожистым воспалением.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты клинического применения предложенных способов лечения больных рожистым воспалением.
Научная новизна работы
Разработан и внедрен способ пролонгированной антибактериальной терапии в комплексе 1% метиленового синего и цефалоспоринов III-IV поколения (патент РФ №2317085 от 20.02.2008г ).
Разработан и внедрен способ пролонгированной антикоагулянтной терапии в комплексе 1% метиленового синего и гепарина (патент РФ №2308953 от 27.10.2007г).
Разработан и внедрен способ лечения больных рожистым воспалением с использованием плазменного потока.
На основании сопоставительного анализа результатов лечения больных рожистым воспалением в группах сравнения подробно изучена динамика показателей гуморального и клеточного иммунитета, свертывающей системы крови и уровня эндотоксикоза. Выявлены снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета, изменение показателей свертывающей системы крови в виде достоверного увеличения фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и индексов эндогенной интоксикации.
Получены данные о патогенетической взаимосвязи иммунологической и свертывающей систем организма при рожистом воспалении, позволяющие проводить дифференцированную тактику лечения больных рожистым воспалением.
Теоретическая и практическая ценность работы.
Разработаны критерии ранней диагностики у больных рожистым воспалением.
Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных алгоритмов лечения и обосновано их применение, определены преимущества того или иного метода. Доказана целесообразность сочетанного использования непрямой эндолимфатической терапии 1% метиленовым синим в комплексе с гепарином, 1% метиленовым синим с цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме в комплексном лечении больных рожистым воспалением.
Практическому здравоохранению предложен комплекс высокоинформативных методов ранней диагностики и разработанный оптимизированный метод хирургического лечения больных рожистым воспалением.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Прогноз развития гнойно-некротических осложнений у больных рожистым воспалением зависит от выраженности нарушений Т-клеточного звена иммунитета и свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции и уровня эндогенной интоксикации.
Дифференцированный подход к выбору метода лечения больных рожистым воспалением с учетом предикторов нарушения иммунной и свертывающей систем крови и эндотоксикоза повышает эффективность лечения и снижает частоту рецидивов заболевания.
Комплексное лечение больных рожистым воспалением путем комбинированного непрямого эндолимфатического введения 1% метиленового синего с гепарином, 1% метиленового синего с цефалоспоринами III-IV поколения и обработки плазменным потоком в расфокусированном режиме обеспечивает ускорение темпов регенерационного процесса, в основе которого лежит способность этих способов лечения купировать эндотоксикоз, оказывая пролонгированное регионарное антикоагулянтное и антибактериальное действия. Реализация результатов работы. Разработанный диагностический алгоритм и методика лечения внедрены в работу хирургических отделений клиники БГМУ на базе ГКБ №6 (главный врач д.м.н. профессор Р.М Гарипов), хирургических отделений ГКБ №8 (главный врач Р. Ф. Магафуров) г.Уфы, в учебный процесс кафедры хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: межкафедральном совещании с участием членов проблемной комиссии «Хирургические болезни» Башгосмедуниверситета, 70-й юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006, 2007, 2008, 2009), конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике» (Уфа, 2006), заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2008, 2009), XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009).
10 Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК, получено 3 патента на изобретения в области лечения рожистого воспаления.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 7 рисунками. Указатель литературы содержит 182 источника, из которых 97 отечественных и 85 иностранных авторов.
Современные представления об этиологии и патогенезе рожистого воспаления
В 70-х годах XIX в. В Лукомский впервые обратил внимание на наличие микроорганизмов в коже и внутренних органах больных рожей. Цепочечные кокки, выделенные Л. Бастером и А. Огстоном, были названы Т. Бильротом стрептококками [79,54].
Fehleisen [1881-1883], исследуя больных рожистым воспалением, выделил из раневого содержимого культуру стрептококков. В дальнейшем, проведя исследования по заражению животных и добровольцев сделал вывод, что возбудителем рожи является специфический рожистый стрептококк [90,95].
Несмотря на большие достижения в исследовании, проблема лечения и профилактики рожистого воспаления по-прежнему остается актуальной, поскольку современное течение болезни характеризуется частыми рецидивами и наличием осложнений, вызывающих длительную потерю трудоспособности. Актуальность проблемы изучения рожи обусловлена отсутствием тенденции к уменьшению заболеваемости и высоким процентом рецидивирующих форм болезни.
В современном представлении рожистое воспаление - инфекционное заболевание, вызываемое b-гемолитическим стрептококком группы «А», в основе которого лежит развитие капиллярного лимфангоита кожных покровов или слизистых оболочек, сопровождающегося общим инфекционным токсикозом [5,6,7,8]. В-гемолитический стрептококк часто колонизирует слизистые оболочки и кожные покровы человека [1,8,95,159,176].
Фактором вирулентности b-гемолитического стрептококка является фимбриальный белок (белок-М), действие которого связано с угнетением фагоцитоза и типоспецифической опсонизации стрептококка. Выделяют более 80 серотипов белка М, что снижает гуморальные защитные реакции и способствует иммунопатологии. Первая чистая культура стрептококка, выделенная от человека, была из очага рожистого воспаления.
Бета-гемолитический стрептококк, обладая патогенным действием своих структур: субстанции клеточной стенки, токсинов, ферментов (стрептокиназы, стрептолизина), фиксированных и циркулирующих иммунных комплексов, является пусковым фактором в развитии гемокоагуляционных и иммунопатологических процессов [1,5,7,55,57,148,155].
К одному из факторов, подавляющих активность фагоцитов относится фермент С5а- пептидаза, который расщепляя инактивирует С5а компонент комплемента, являющийся мощным хемоаттрактантом [1,21,].
В последние годы в медицине широко используются антибиотики и сульфаниламидные препараты, в результате чего высеваемость стрептококка снизилась, в доантибиотический период выделить стрептококк было легче. Первые исследования по изучению выделения стрептококка из очага рожистого воспаления принадлежат К. Birkhaug. В период с 1926 по 1929 гг. он проводил забор тканевой жидкости с помощью иглы и шприца из края рожистой эритемы и из центральной части, выполняя ее посев на питательные среды. В 91% случаев выделилась культура гемолитического стрептококка при посевах тканевой жидкости, взятой из края рожистой эритемы, в 46% случаев - из центральной части. При посевах венозной крови на стерильность, взятой из буллезных структур, стрептококк высевался значительно реже [80,89, 130,137]. Тем не менее Birkhaug, считал, что выделенные штаммы гемолитического стрептококка неспецифичны для рожистого воспаления.
Fehleisen [1881], в дальнейшем Н. П. Напалков [1933], В. М. Жданов с соавторами [1955] предложили мнение о специфичности рожистого стрептококка, который отличается от других по биохимическим, биологическим, серологическим признакам.
В связи с увеличением стафилококковой инфекции у больных рожей стали чаще высеваться антибиотико-резистентные штаммы стафилококков, что также позволило говорить о стафилококковой этиологии рожистого воспаления. Были получены положительные реакции на внутрикожное введение стафилококкового аллергена [1,89,165,179,].
Ряд исследователей полагает, что при неосложненных формах рожи стрептококки находятся в лимфатической системе, по периферии очага воспаления и проникают в кровь лишь при тяжелом течении заболевания [82,95,147]
В работах отдельных авторов доказывалось, что в связи с редким выделением гемолитического стрептококка рожистое воспаление может быть вызвано другими микроорганизмами. Исследователи Лебедев В. В., [1922] Проскуров В. А., [1970], Petruschky, [1986], Jordan, [1902]; Konthe Н., [1954] выделяли из пораженного очага стафилококк, Heuck [1954] определил наличие смешанной микрофлоры. По данным Delbanco, Callomon, [1929] у больных рожей были выявлены пневмококки, Коварский М. Г.,[1934] выделил кишечную палочку [ 1,68,75,89].
М. Г. Расковалов [1973] в своих исследованиях отметил, что среди основных причин возникновения очага воспаления с той или иной микрофлорой, является дисбактериоз кожных покровов. Было отмечено, что тяжелые соматические заболевания способствуют развитию и различных заболеваний кожи таких как: рожистое воспаление, абсцессы, фурункулез, пиодермия и др. [1,89].
В самом начале заболевания у больных с рожистым воспалением происходит снижение бактерицидных свойств кожи, крови, титра комплемента лизоцима, пропердина, что является еще одним важным аспектом патогенеза заболевания [1,68,75,80,94,95].
Общая характеристика клинического материала
Настоящее исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения 219 пациентов с различными формами рожистого воспаления без гнойно-некротических осложнений в клинике хирургических болезней (зав.кафедрой, д.м.н., профессор А.Г.Хасанов) базе ГКБ №8 г. Уфы (главный врач - Р. Ф.Магафуров) за период с 2005 по 2009 гг.
Анализируя и обобщая исследуемый материал, следует отметить, что число больных рожистым воспалением продолжает увеличиваться. Рассматривая эпидемиологические особенности рожистого воспаления, необходимо подчеркнуть, что рожистым воспалением чаще болеют люди в трудоспособном среднем возрасте 46-59 лет и пожилом 60-74 лет, таблица 1. Причина данного явления заключается в возрастном снижении реактивности организма, повышении сенсибилизации к стрептококку, подавлении бактерицидности кожи, фагоцитоза [96].
Для изучения особенностей клинического течения рожистого воспаления и выработки наиболее эффективных направлений в лечении нами была сформирована основная группа из 110 больных. Из них было 64 (58,2%) женщины и 46 (41,8%) мужчины в возрасте от 21 до 84 лет, с различными формами рожистого воспаления, получавших лечение в ГКБ №8 за период 2005 - 2009 гг. Средний возраст пациентов составил 54,6±13,64 года.
Группу сравнения составили 109 больных рожистым воспалением в возрасте от 17 до 76 лет, которые находились на стационарном лечении в ГКБ №8 за период с 2005 по 2009 гг. Среди них было 67 (61,5%) женщин и 42 (38,5%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 53,4± 14,72 года (р=0,94) (табл. 1).
Как видно из приведенных данных, среди обследованных больных преобладали женщины (59,4%). Предрасположенность женщин к заболеванию рожистым воспалением можно объяснить особенностями строения венозной системы с недостаточно развитым механизмом шунтирования [1]. Среди женщин заболевание чаще встречалось в среднем (33,1%) и пожилом возрасте (40,8%). Среди больных рожистым воспалением мужчин наибольшая частота госпитализаций отмечалась в группах трудоспособного возраста - молодого и среднего.
Причиной возникновения рожистого воспаления в 14,6% случаев являлись повреждения кожных покровов.
У 58,5% больных была выявлена сопутствующая патология. У 38 (17,4%) пациентов отмечалась варикозная болезнь вен нижних конечностей. В 11 (5%) случаях имелись трофические язвы, в 7 (3,2%) случаях выявлены рубцовые изменения кожи и подкожной жировой клетчатки.
Сахарный диабет отмечался у 20 (9,1%) больных. У 41 (18,7%) пациента имелась ишемическая болезнь сердца с сердечной недостаточностью ПА - ИБ стадии.
В 26 (11,9%) случаях рожистого воспаления был выявлен лимфостаз, который помимо нижних конечностей отмечался у 2 больных на верхних конечностях в результате хирургического лечения по поводу рака молочной железы.
Впервые выявленное рожистое воспаление зарегистрировано у 165 (75,3%) пациентов, у остальных 20 (9,1%) больных выявлено рецидивирующее и у 34 (15,6%) - повторное течение.
Эритематозая форма рожистого воспаления была диагностирована у 77 (35,2%) больных, эритематозно-буллезная - у 19 (8,7%), эритематозно-геморрагическая - у 55 (25,1%), буллезно-геморрагическая - у 68 (31%) пациентов. По формам и течению заболевания основная группа и группа сравнения были сопоставимы. В настоящей работе использовалась принятая в России классификация клинических форм рожистого воспаления [авторы -Черкасов В. Л., 1986].
Большинство больных (42,9% ) были госпитализированы в течение первых четырех суток от момента проявления первых симптомов рожистого воспаления 77,8% больных были направлены поликлиниками.
У 32,8%) пациентов с буллезно-геморрагической и у 30,9% с эритематозно-геморрагической формами рожистого воспаления догоспитальный период составил свыше семи суток. Среди госпитализированных больных в первые четверо суток с момента проявления заболевания были пациенты с эритематозной формой рожистого воспаления -46,8%, эритематозно-буллезной - 8,6% , эритематозно-геморрагической - 25,5%, буллезно-геморрагической формами - 19,1%.
Общая характеристика больных рожистым воспалением
Данную группу больных рожистым воспалением составили ПО больных основной группы и 109 больных группы сравнения. Среди пациентов основной группы было 64 (58,2%) женщины и 46 (41,8%) мужчины. В группе сравнения было 67 (61,5%) женщин и 42 (38,5%,) мужчины (р 0,52). По наличию местных изменений основная группа была распределена на пациентов с эритематозной формой 77 (35,2%) человек, эритематозно-буллезной 19 (8,7%), эритематозно-геморрагической 55 (25,1%) больных и с буллезно-геморрагической формой рожистого воспаления 68 (31%) пациентов.
Впервые выявленное рожистое воспаление было у 83 (75,45%) пациентов, у остальных 10 (9,09%) больных выявлено рецидивирующее и у 17 (15,45%) больных повторное течение заболевания.
Среди женщин заболевание чаще встречалось в среднем 33,1% и пожилом возрасте 40,8%. Среди больных рожистым воспалением мужчин наибольшая частота госпитализаций отмечалась в группах трудоспособного возраста молодого и среднего.
Средний возраст пациентов основной группы составил 54,6±13,64 лет, группы сравнения 53,4±14,72 лет, (р=0,94).
Группа сравнения по наличию местных изменений была распределена на пациентов с эритематозной формой - 39 (35,8%) человек, эритематозно-буллезной - 10 (9,2%), эритематозно-геморрагической - 23 (21,1%) больных и с буллезно-геморрагической формой рожистого воспаления - 37 (33,9%) пациентов. Рецидивирующее течение рожистого воспаления выявлено - у 10 (9,17%) больных, повторное течение рожистого воспаления отмечалось - у 17 (15,59%) пациентов. В данную группу входили пациенты преимущественно среднего - 31,6% и пожилого - 36,8% возраста. У пациентов данной группы степень тяжести состояния, площадь поражения, выраженный геморрагический компонент и результаты лабораторного исследования крови при госпитализации свидетельствовали о выраженной воспалительной реакции организма. У больных отмечались обширная гиперемия, инфильтрация, выраженные отеки, петехиальные кровоизлияния в области поражения.
Пациентов основной группы в относительно удовлетворительном состоянии было 28 (25,45%), состоянии средней степени тяжести было госпитализировано 35 (31,82%), в тяжелой степени тяжести было госпитализировано 47 (42,73%) больных. Средняя продолжительность от начала заболевания до поступления в стационар (догоспитальный период) составила в основной группе 5,1±3,81 суток, в группе сравнения 5,76±4,14 суток (р=0,44). При госпитализации все больные отмечали выраженный болевой синдром в области рожистого воспаления, озноб, слабость - 8 6,8% случаев, тошноту - 15,8% случаев.
Пациентов группы сравнения в относительно удовлеворительном состоянии было госпитализированно 26 (23,85%), состоянии средней степени тяжести госпитализировано 35 (32,1%), тяжелой степени тяжести было госпитализировано 48 (44%) больных.
У больных рожистым воспалением заболевание развивалось остро, с появления озноба. В периоде разгара заболевания отмечалось развитие выраженной гиперемии, характерной для рожистого воспаления, появления булл, отеков, болезненности пораженной области, у 39,5% больных основной группы присутствовал лимфаденит, у 34,2% лимфангиит. У больных группы сравнения лимфаденит был выявлен в 42% случаев, лимфангиит в 37% случаев. Повышение температуры тела у больных основной группы было от 38,4С до 40С, в среднем 38,4±0,62С, у больных группы сравнения от 38,3С до 40С, в среднем 38,33±0,57С, (р 0,63).
Площадь поражения у 46 (41,8%) пациентов основной группы и 41 (37,6%) пациентов группы сравнения составила 4% от поверхности тела, у 64 (58,2%) пациентов основной группы и 68 (62,4%) группы сравнения участок рожистой эритемы не превышал 3% от поверхности тела.
Глубина поражения была на уровне эпидермиса. При госпитализации пациентов поражение оценивалось по наличию гиперемии, булл, некротических изменений, наличию струпа.
Локализация рожистого воспаления у больных основной группы в 91 (82,73%) случае отмечалась на нижних конечностях. Из них у большинства пациентов рожистое воспаление локализовалось на передней поверхности голени. Развитие рожистого воспаления на голове, лице - в 5 (4,55%) случаях, на груди - в 3 (2,73%о) случаях, в области живота - в 3 (2,73%) случаях, на верхних конечностях в - 15 (13,63%) случаях.
У больных группы сравнения локализация рожистого воспаления на нижних конечностях была выявлена в 93 (85,32%) случаях, в области груди - в 4 (3,67%) случаях, в области головы, лица - в 2 случаях.
В основной группе в 17 (15,45%) случаях и в группе сравнения в 15 (13,8%) случаях предрасполагающим фактором была травма кожных покровов, на фоне которой развилось рожистое воспаление.
Рожистое воспаление с локализацией на голове сопровождалось гиперемией, болезненностью, выраженным отеком лица, век, околоушной области. Заболевание так же сопровождалось воспалением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.
У пациентов основной группы рожистого воспаления в 18 (13,4%) случаях выявлена варикозная болезнь вен нижних конечностей, трофические нарушения были у 5 (4,5%) пациентов, тромбофлебиты вен нижних конечностей присутствовали у 12 (10,9%) больных, 22 (20%) пациента страдали ишемической боезнью сердца (стенокардия, ФК II-III) с наличием отеков нижних конечностей, 10 (9,1%) пациентов страдали сахарным диабетом с диабетической ангиопатией сосудов нижних конечностей.
У пациентов группы сравнения в 19 (17,4%) случаях выявлена варикозная болезнь вен нижних конечностей, трофические язвы были у 6 (5,5%) пациентов, тромбофлебиты вен нижних конечностей присутствовали у 14 (12,8%) больных. Ишемической боезнью сердца (стенокардия, ФК И-Ш) страдали 20 (18,3%) больных. Сахарный диабет с диабетической ангиопатией сосудов нижних конечностей был выявлен в 11 (10,1%) случаях.
Госпитализированным больным проводилось обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, оценивался уровень интоксикации.
В общем анализе крови больных основной группы был выявлен лейкоцитоз 12,53хЮ9/л±4,78хЮ9/л (F=62,8, р 0,00001) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, расчетные показатели ЛИИ и ЯИ составили 4,92±2,3 и 0,29±0,1 соответственно, СОЭ 39,9±Ю,8 мм/ч. В группе сравнения отмечалось увеличение СОЭ до 37,9±13,2 мм/ч, (р=0,2), ЛИИ составил 4,59±1,7, ЯИ 0,28±0,1, (р=0,2, F=l,46), лейкоцитоз имел такие же значения, как и в основной группе.
Оптимизация хирургического лечения больных рожистым воспалением
Необходимость нового комплексного метода лечения обусловлена наличием повторного и рецидивирующего течения заболевания, гемореологическими нарушениями, изменением чувствительности возбудителя рожистого воспаления к антибактериальным препаратам и иммунологическими нарушениями организма больного, вследствие влияния сопутствующей патологии. Эти и другие обстоятельства отягощают клиническое течение заболевания, предрасполагают к осложненному течению рожистого воспаления с развитием флегмонозных и некротических осложнений. Разработанный нами комплекс лечебных мероприятий для больных рожистым воспалением, направлен на купирование воспалительного процесса, предупреждение повторного и рецидивирующего течения и гнойно-некротических осложнений заболевания в максимально короткие сроки. Актуальность применения комплексного подхода обусловлена возможными вариантами развития рожистого воспаления с нарушением системы гомеостаза. Лечебная тактика была направлена на купирование явлений интоксикации и предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания. Пациенты данной группы на момент госпитализации не имели осложнений рожистого воспаления, а своевременно проведенная активная антибактериальная, дезинтоксикационная, антикоагулянтная, симптоматическая терапия, и комплексное лечение с использованием плазменного потока в расфокусированном режиме, снижали риск развития гнойно-некротических осложнений и купировали воспалительный процесс в пораженной области. Одновременно с этим выполнялся динамический контроль лабораторных показателей. Лечение пациентов сводилось к своевременной интенсивной антибактериальной и антикоагулянтной лимфотропной терапии с применением плазменного потока и дезинтоксикационнои терапии под динамическим контролем клинических и лабораторных показателей. Данная активная упредительная тактика позволила избежать развития гнойно-некротических осложнений у всех пациентов этой группы, снизить число случаев повторного и рецидивирующего течения заболевания. Проведя клиническое обследование пациентов, с первых суток проводилось активное консервативное лечение. Накопленный нами опыт лечения больных рожистым воспалением позволяет отметить наибольший риск развития гнойно-некротических осложнений с развитием эндогенной интоксикации у больных с сахарным диабетом, трофическими нарушениями, отеками по причине ИБС, и у пациентов преимущественно пожилого и старческого возраста. Непрямая эндолимфатическая антибактериальная терапия с использованием 1% стерильного водного раствора метиленового синего и цефтриаксона в дозировке 1 г. 1 раз в 7 суток, непрямая эндолимфатическая антикоагулянтная терапия с помощью введения 1% метиленового синего и Змл гепарина 5000 ед/мл («Способ лечения рожистого воспаления» патент РФ на изобретение № 2308953 от 27.10.2007г), ежедневное использование во время перевязок плазменного потока в расфокусированном режиме, с последующим наложением влажно-высыхающих повязок с водным раствором 0,02-0,05% хлоргексидина биглюконата на пораженную область и активное лечение сопутствующих заболеваний, позволяет в короткие сроки предотвратить прогрессирование воспалительного процесса. В результате выполненных лечебных мероприятий стабилизируется гомеостаз, свертывающая система крови, происходит регрессия воспаления. Дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса через четверо суток после госпитализации и начала проведения стандартного лечения, отмечено в группе сравнения, у 5 (4,58%) пациентов данной группы. Несмотря на проводимые мероприятия, включавшие стандартную антибактериальную, дезинтоксикационную, антикоагулянтную терапию, коррекцию углеводного обмена, кардиопротективную терапию, клинические проявления заболевания и результаты лабораторных анализов свидетельствовали о дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса с развитием флегмоны, в связи с чем проводилось оперативное лечение, включавшее вскрытие, санацию и дренирование гнойно-некротического очага. Пациентам основной группы, с профилактической целью предупреждения развития рецидивов заболевания, перед выпиской из стационара проводили непрямую эндолимфатическую антибактериальную терапию с использованием 1% метиленового синего и 2 г цефтриаксона. Пациентам группы сравнения с развившимися гнойно-некротическими осложнениями рожистого воспаления проводилось оперативное лечение по экстренным показаниям. Анализируя накопленный нами опыт лечения данной группы пациентов, следует отметить необходимость выполнения оперативного пособия в максимально короткие сроки с момента развития гнойно-некротических осложнений, для предупреждения увеличения площади некроза кожи с подкожной жировой клетчаткой и клинического ухудшения состояния, в результате дальнейшего прогрессирования эндогенной интоксикации, преимущественно пациентам с сахарным диабетом, отеками нижних конечностей по причине ИБС, трофическими нарушениями. Оперативное лечение выполнялось после коррекции систем гомеостаза, углеводного обмена, сердечно-сосудистой системы и проведения дезинтоксикационной терапии. Одновременно проводились повторные лабораторные и дополнительные диагностические методы исследований для оценки тяжести состояния больных рожистым воспалением.
