Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 История использование трансплантов со свода черепа 11
1.2 Толщина теменной кости. Выбор идеального и безопасного места для забора трансплантата .13
1.3 Анатомические особенности парасагиттальной зоны 19
1.4 Специальные методы обследования .21
1.5 Осложнения при заборе трансплантата теменной кости .24
Глава 2. Материал и методы исследования пациентов 27
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений и секционного материала 27
2.2 Секционные исследования 29
2.2.1 Методика определения формы черепа и толщины теменной кости .31
2.2.2 Методика разметки теменной кости 32
2.3 Методы обследования пациентов .34
Глава 3. Секционные исследования и их результаты .37
3.1 Результаты изучение толщины теменной кости 37
3.2 Выбор безопасных зон в теменной кости для забора утотрансплантата 41
Глава 4. Клинические исследования и их результаты 47
4.1 Новый метод забора расщепленного костного аутотрансплантата из теменной области 47
4.2 Интраоперационные осложнения и пути их решения 57
4.3 Состояние донорских зон после забора кортикального костного утотрансплантата. 68
Заключение 77
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы .94
- Толщина теменной кости. Выбор идеального и безопасного места для забора трансплантата
- Методика определения формы черепа и толщины теменной кости
- Выбор безопасных зон в теменной кости для забора утотрансплантата
- Интраоперационные осложнения и пути их решения
Введение к работе
Актуальность темы. Устранение дефектов и деформации с использованием тканевых аутотрансплантатов из разных анатомических областей является актуальным направлением современной пластической реконструктивной хирургии. Свободные костные аутотрансплататы, взятые со свода черепа, используют для устранения дефектов и деформаций костей лицевого скелета, возникших вследствие атрофии ( в том числе при атрофии альвеолярного отростка челюстей), для устранения дефекта костей лицевого скелета у пациентов с посттравматическими деформациями верхней и средней зон лица, после онкологических операций, а также для устранения врожденных деформаций черепа. Несмотря на обилие искусственных пластических материалов, применение аутологичных тканевых комплексов наиболее обосновано и оправдано. Золотым стандартом выбора источника аутокости в пластической реконструктивной хирургии в челюстно-лицевой области являются кости мембранозного происхождения. В отличие от костей энхондрального происхождения, они меньше подвержены резорбции и поэтому в лучшей степени обеспечивают опорную функцию в отдаленном послеоперационном периоде. Однако, в настоящее время ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет какой-либо достоверной информации о восстановлении архитектоники костной ткани в донорской области. Это обстоятельство, в ряде случаев, является поводом для существующей среди специалистов дискуссии по вопросу безопасности использования методик на основе применения костных аутотрансплантатов мембранозного происхождения (теменная кость), а так же реваскулязируемого аутотранспланта лучевой кости, малоберцовой кости и др. Таким образом, изучение процессов восстановления архитектоники и структуры в донорской области при заборе костного аутотрансплантата мембранозного происхождения является актуальным.
Описанные Tessier P. разнообразные способы получения аутотрансплантатов из костей свода черепа и опыт их использования с целью замещения дефектов черепа, скуловой кости, глазницы, врожденных деформаций носа и ветви нижней челюсти, способствовали широкому их внедрению в практику пластической хирургии черепно-челюстно-лицевой области (Tessier P. 1982). Ранее проведенные экспериментальные исследовании показали, что кости мембранозного происхождения более устойчивы к резорбции по сравнению с энхондральными, а их реваскуляризация осуществляется быстрее.
Knize D.M., с соавт. в экспериментах на кроликах показали, что приживаемость костных аутотрансплантатов может быть повышена за счет сохраненной надкостницы донорской кости. Кроме этого, имеются некоторые данные в пользу того, что надкостница играет роль защитной поверхности, влияя на процессы ремоделирования кости и уменьшает степень ее резорбции (Knize D.M. 1973). Так как костной регенерации из фиброзно-надкостничного слоя черепно-лицевой области, по мнению Salyer K. почти не существует, то надкостница осуществляет функцию защитной мембраны, из которой может быть генерирована новая кость от соседней кости и клеточных элементов этой области (Salyer K. 1987 с соавт.).
Среды отечественных авторов, которые подробно описали и исследовали теменные аутотрансплантаты в своем практике следует отметить Караян А.С. которой, в своей диссертационной работе подробно описал применение расщепленных костных аутотрансплантатов с теменной области для опорно-контурной пластики носа, лобной кости, верхней челюсти, скуловой кости и пластики стенок орбиты (Караян А.С. 2008). Бельченко В.А. впервые в России использовал коронарный разрез для доступа к средней зоне лица и начал применять полнослойные и расщепленные аутотрансплантаты свода черепа для лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями верхней и средней зон лица (Бельченко В.А. 1996). Авторы считают, что расщепленные костные трансплантаты, взятые со свода черепа, на сегодняшний день, являются самым лучшим аутотрансплантационным материалом.
Практически все исследования в пластической реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области посвящены изучению состояния аутотрансплантатов в реципиентной зоне и результатам их применения. Но полностью отсутствуют данные в специальной литературе о восстановлении архитектоники костной ткани в донорской области в отдаленном послеоперационном периоде. А между тем именно состояние донорской зоны в отдаленном периоде является актуальным вопросом для хирургов, занимающейся реконструктивной и челюстно-лицевой хирургии и данный вопрос является предметом нашего исследования.
Цель исследования. Изучить состояние донорской зоны теменной кости после забора аутотрансплантатов в ближайшем и отдаленном периодах.
Для достижения цели поставлены следующие
задачи:
1. Изучить и оценить особенности архитектоники теменной кости для безопасного забора трансплантата.
2. Создать топографическую карту безопасных зон для забора трансплантатов теменной кости и разработать методику разметки теменной кости в соответствии с анатомическими ориентирами.
3. Создать систему обследования пациентов на дооперационном, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
4. Разработать и внедрить новые безопасные методики взятия аутотрансплантата.
5. Изучить регенерацию костной ткани донорской зоны в отдаленном периоде.
Научная новизна. Проведено комплексное, прецизионное изучение свода черепа для безопасного забора свободных расщепленных теменных трансплантатов как с позиции взаимоотношения к магистральным внутричерепным сосудистым образованиям (венечному и сагиттальному синусам), так и с позиций расположения костных лакун.
Создана топографо-анатомическая карта безопасных зон и разработан оригинальный вариант топографической разметки теменной области, в значительной мере упрощающий выбор оптимального и безопасного места забора костных трансплантатов необходимой толщины.
Разработана новая оригинальная методика забора трансплантатов с помощью дисковой и осциллирующей пилы, позволяющая исключить перфорацию внутренней кортикальной пластинки и максимально сохранить весь объем донорского материала.
Проведено объективное исследование по изучению процессов регенерации костной ткани в донорской области после забора трансплантата теменной области в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость. Выявлен наиболее тонкий участок теменной области, достигающий толщины до 1,3 мм за счет боковых лакун. Забор костного трансплантата не должен выполняться в переднемедиальных и среднемедиальных квадрантах на расстоянии до 1,5 см от сагиттального шва.
Разработан алгоритм обследования пациентов специальными методами исследования для выбора оптимальных безопасных зон при заборе трансплантата теменной области и снижения послеоперационных осложнений.
Результаты исследования позволили снизить интраоперационные осложнения такие, как перфорация внутренней кортикальной пластинки, повреждение твердой мозговой оболочки.
Реализация результатов работы.
Разработанные методики внедрены в клиническую практику отделения пластической хирургии Университетской Клинической Больницы №1 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры пластической хирургии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Аутотрансплантаты со свода черепа, несомненно, обладающие рядом преимуществ, должны забираться в соответствии с топографоантомической картой теменных областей, строго определенных квадрантах, учитывая топографическое расположение опасных зон.
-
Безопасность забора аутотрансплантата зависит от техники забора и должно осуществляться с помощью современного инструментария: осцилирующей и дисковой пилы.
-
На предоперационном этапе обязательным является КТ обследование свода черепа, с последующим планированием оптимального места забора аутотрансплантата.
-
Соблюдение всех рекомендаций делает использование расщепленного аутранспалнтата со свода черепа абсолютно безопасным и удобным с точки зрения пластической реконструктивной хирургии в челюстно-лицевой области.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
-
6th International Congress on Plastic, Aesthetic Surgery and Cosmetology, Batumi, Georgia, July 6-8, 2012.
-
II Национальном Конгрессе "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо» 12-14 декабря 2012.
-
III Национальный Конгресс "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо» 11-13 декабря 2013.
Апробация работы проведена на научной конференции кафедры пластической хирургии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России 08 ноября 2013 года.
Личный вклад автора. Научные результаты, обобщенные в диссертационной работе, получены автором самостоятельно. В ходе выполнения диссертационного исследования автором изучены современные тенденции реконструктивной хирургии лицевого скелета, черепно-лицевой хирургии по использованию кортикальных костных аутотрансплантатов. Алиев С.Э. самостоятельно провел топографо-анатомическое исследование донорских зон костной ткани в теменных областях, вовремя которых изучена теменная область свода черепа с позиции взаимоотношения к магистральным внутричерепным сосудистым образованиям и с позиций расположения костных лакун. Разработана топографо-анатомическая карта безопасных зон теменной области. В ходе клинической части исследования автором разработана новая оригинальная методика забора трансплантатов с помощью дисковой и осциллирующей пилы. Впервые проведено объективное исследование по изучению процессов регенерации костной ткани в донорской области после забора трансплантата теменной области в отдаленном послеоперационном периоде. Приведенные анатомические и клинические исследования полноценно описаны и иллюстрированы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 4 из которых в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.
Объем и структура работы. Работа изложена на 99 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 14 отечественных и 49 иностранных источников. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 6 таблицами.
Толщина теменной кости. Выбор идеального и безопасного места для забора трансплантата
История использования свободных и васкуляризированных аутотрансплантатов свода черепа для реконструкции его утраченных участков началась с 1890 года, когда Muller W. впервые использовал кожно-надкостничный лоскут с наружной кортикальной пластинкой черепа для краниопластики (Muller W. 1890). Независимо от него в этом же году Koning F. с тем же успехом применил эту методику (Koning F. 1890). Первое описание раскола толщины свода трансплантат был сделан Lecene в 1920 году (Lecene P. 1920). Этот способ не обсуждался до 1933 года, когда Watson Jones опубликовал описание костно-мышечных лоскутов свода черепа на питающей надкостнице и височной мышце для закрытия дефектов черепа (Wattson J.R. 1933). В 1929 году Dandy W.E. публично представил методику взятия теменного костного аутотрансплантата (Dandy W.E. 1929). В 1969 году Santoni- Rugiu использовал для реставрации черепа наружную кортикальную пластинку теменной кости, а в 1982 году Vandervord с соавт. сообщил об использовании полнослойных костно-мышечных лоскутов на обеих височных мышцах (Santoni-Rugiu P. 1969, Vandervord J.G. с соавт. 1982).
Тем не менее, широкое применение костные трансплантаты свода черепа в челюстно-лицевой хир ургии началось после публикации фундаментальных работ Tessier Р. (1982). Среды отечественных авторов, которые подробно описали и исследовали теменные аутотрансплантаты в своем практике следует отметить Караян А.С.. В своей диссертационной работе Караяан А .С., подробно описал применение расщепленных костных аутотрансплантатов с теменной области для опорно-контурной пластики носа, лобной кости, верхней челюсти, скуловой кости и пластики стенок орбиты (Караян А.С. 2008). Так же, Бельченко В.А. впервые в Рос сии использовал коронарный разрез для доступа к средней зоне лица и начал применять полнослойные и расщепленные аутотрансплантаты свода черепа для лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями верхней и средней зон лица (Белченко В.А. 1996). Авторы считают, что расщепленные костные трансплантаты, взятые со свода черепа, на сегодняшний день, являются самым лучшим трансплантационным материалом (Белченко В.А. 1996, Караян А.С. 2008). Кудинова Е .С. в своей кандидатской диссертации подробно описала оптимальные доступы при одномоментной реконструкции посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса с использованием расщепленных костных аутотрансплантатов теменной области (Кудинова Е.С. 2006). Назарян Д.Н. в своей кандидатской диссертации наглядно продемонстрировал результаты лечения пациентов с дефектам верхней челюсти с использованием расщепленных ауотрансплантатов теменной кости (Назарян Д.Н. 2013). Аутогенный костный трансплантат мембранозного происхождения, до настоящего времени является оптимальным источником остеогенных клеток и считается «золотым стандартом» при реконструктивных вмешательствах в челюстно- лицевой хирургии . Плотная структура и мембранозное происхождение трансплантата теменной области и его быстрая реваскуляризация делает этот трансплантат идеальном для реконструкции челюстно- лицевой области. Кроме того, ряд исследований показал, что трансплантаты мембранозного происхождения выживают лучше, рассасываются реже, чем аутотрансплантаты энхондрального происхождения (Ali F. с соавт. 2005, Chiapasco M. с соавт. 2007, Kellman R.M. 1994, Slotte C. с соавт. 2005, Zins J.E. с соавт. 1983).
Кортикальный трансплантат мембранозного происхождения не содержит сосудов, имеет лишь незначительное количество жизнеспособных клеток и постепенно замещается костной тканью принимающего участка . Кортикальное вещество характеризуется высокой остеокондуктивной активностью благодаря системе гаверсовых каналов, также обладает значительной механической прочностью и устойчивостью к резорбции.
Замещение трансплантата тесно связано с процессом реваскуляризации. Область вокруг трансплантата становится чрезмерно васкуляризованной. На ранних стадиях в трансплантате также происходят пролиферация ангиобластов и роста капилляров. Рост сосудов происходит в течение первой недели после трансплантации. Вместе с сосудами в трансплантат проникают клетки и вещества, необходимые для формирования новой кости и замещения старой. Остеокласты, выявляемые на ранних стадиях, резорбируют кость с периферии трансплантата, который постепенно замещается, причем новая кость образуется как на его периферии, так и внутри. Полное замещение трансплантата происходит в течение 3-6 месяцев, после чего гиперваскуляризация исчезает (Slotte C. с соавт. 2005).
Преимущества использования костных трансплантатов из теменной кости: медленная резорбция, высокая стабильность для остеоинтеграции, близкое расположение донорского участка и принимающей области, общее происхождение, незначительная послеоперационная болезненность в донорской области, возможность получения трансплантатов большого объема (Edwards M.S. с соавт. 1987, Salvato G. с соавт. 2007 ).
Недостатки использования костных трансплантатов из теменной кости, включает в себя риск повреждения твердой мозговой оболочки при получении трансплантатов, видимые рубцы , неровные контуры донорской области, минимальное количество губчатого вещества (Ali F. с соавт. 2005, Kellman R.M. 1994, Slotte C. с соавт. 2005).
Методика определения формы черепа и толщины теменной кости
Нужно, однако, иметь в виду, что объем черепа не тождествен объему мозга, так как содержимыми черепной коробки, кроме мозга, являются также мозговые оболочки, сосуды и цереброспинальная жидкость. Разница между объемом мозга и черепа увеличивается с возрастом; у новорожденного она 5,7% от объема черепа, а к 20 годам увеличивается до 20% (Блинков С.М., Глезер И.И. 1964). В пожилом и старческом возрасте эта разница становится наибольшей.
Между объемом и формой черепа прямая зависимость отсутствует, так же как отсутствует она между объемом и формой головного мозга. Черепа одного и того же объема могут быть различными по форме, даже значительные деформации черепа, по-видимому, существенно не влияют на величину его полости. В литературе отмечается, что брахицефальные черепа в пределах одной популяции обладают в среднем несколько большей вместимостью, чем долихоцефальные черепа ( Рогинский Я.Я., Левин М.Г. 1955), но , по наблюдениям других авторов, фактический объем полости черепа не зависит от типа черепа (долихоцефалы и брахицефалы) (Hajnis K. 1962). В противоположность этому линейные размеры мозгового черепа в высокой степени зависят от его объема (Бунак В.В. 1922). Внешние размеры не являются простой функцией объема, так как на них влияет толщина костей черепа, неодинаковая в различных его участках и имеющая большую индивидуальную изменчивость.
Таким образом, эти немногочисленные исследования, по нашему мнению, оказались достаточно полезными. На сегодняшний день выработаны 3 постулата, которыми руководствуются хирурги при заборе костного трансплантата в своей практической деятельности. Это – толщина теменной кости 6 мм, толщина губчатого слоя 2 мм и расстояние 2 см от сагиттальной линии. Толщина теменной кости в 6 мм ориентирует хирурга на то, чтобы не повредить внутреннюю кортикальную пластинку и не перфорировать твердую мозговую оболочку. Толщина губчатого слоя 2 мм обеспечивает безопасное пространство при манипуляциях инструментами в момент изъятия костного трансплантата. Расстояние в 2 см от сагиттального шва с большой долей вероятности не позволяет повредить верхний сагиттальный синус.
Таким образом, становится очевидным что, толщина в разных участках теменной кости неодинаковая. Чтобы минимизировать нейрохирургические осложнения забор трансплантата необходимо проводить в более толстых участках. Толщина теменной кости зависит от возраста, пола и расы (McCarty J.G. с соавт. 1984, McCarty J.G. с соавт. 1987, Pensler J. с соавт. 1985, Roche A.F. 1953, Ross M.D. с соавт. 1976). В исследованиях последних лет показано как с возрастом меняется толщина теменной кости. Kohan, Maves и соавт., сообщили, что человеческий череп достигает от 75% до 80% его толщины к 5 летнему возрасту и что мозговая часть черепа практически достигает размера взрослого человека к 8 годам (Kohan D. с соавт. 1989, Maves M.D. с соавт. 1986). После этого возраста и до 20 лет череп медленно растет по толщине. К тому времени пациент достигается среднего возраста и диплоэ продолжает уменьшаться по толщине, поэтому многие авторы считают, что забор трансплантата должен проводиться у пациентов старше 9 лет.
В литературе утвердилась концепция, что для безопасного забора расщепленного трансплантата теменной кости ориентиром я вляется сагиттальный шов. Чтобы во время забора костного трансплантата не повредить сагиттальный синус это расстояние варьирует от 1 до 3 см от сагиттального шва (Frodel J.L. с соавт. 1993). В противоположность этой концепции существует мнение, при котором ориентиром служит венечный шов затылочной кости. Edvards и Ousterhout сообщают, что для безопасного забора трансплантата ориентиром должен служить сагиттальный шов, при этом рекомендуют использовать либо медиальный, либо передний размеры 1/3 теменной кости ближе к сагиттальному шву (Edwards M.S. с соавт. 1987). В то время Sullivan и Smith считают идеальным местом для безопасного забора переднюю 1/3 теменной кости, отступая на 2 см от венечного шва (Sullivan W.G. с соавт. 1989). Tessier и Cannella считают, что забор костного трансплантата можно осуществлять в любом из регионов теменной кости: переднем, среднем или заднем регионе 1/3 теменной кости ближе к сагиттальному шву (Tessier P. 1982, Cannella D.M. с соавт. 1990).
Однако следует отметить, что эти исследования оказались недостаточно полноценными. В большинстве своем они не отражали истинного расположения верхнего сагиттального синуса и боковых лакун и не были систематизированы по ряду важнейших анатомических образований. В этих исследованиях не р ассматривался вопрос о расположении верхнего сагиттального синуса, боковых лакун по отношению к сагиттальному и венечному шву. Рекомендованное расстояние в 2 см от сагиттальной средней линии чисто теоретическое и было принято на основании наиболее часто встречающихся размеров верхнего сагиттального синуса в 4,3 мм и на основании того, что анатомически верхний сагиттальный синус располагается на внутренней поверхности черепа вдоль канавки сагиттальной линии. В тоже время четкое представление и знание о расположении этих анатомических структур очень важно на момент забора трансплантата для предупреждения возможных серьезных осложнений.
Выбор безопасных зон в теменной кости для забора утотрансплантата
Осложнения при заборе расщепленного костного трансплантата теменной области в большей степени ассоциируются с архитектоникой и сложным рельефом внутренней поверхности свода черепа.
Внутренняя, или эндокраниальная поверхность свода черепа обладает более сложным рельефом, которая отражает морфологию внутричерепных образований головного мозга с его оболочками и кровеносными сосудами. Элементами эндокраниального рельефа являются пальцевидные вдавления и мозговые возвышения, артериальные и венозные борозды, ямочки грануляций. В руководствах по топографической анатомии, рентгенологии и нейрохирургии выделяется парасагиттальная зона свода че репа, в пределах которой располагается борозда верхнего сагиттального синуса (Беков Д.Б. с соавт. 1979, Маргорин Е.М. 1957). В борозде верхнего сагиттального синуса по обеим сторонам от средней линии располагаются небольшие ямочки грануляций паутинной оболочки головного мозга и больших размеров ямки, в которых находятся боковые лакуны верхнего сагиттального синуса. Края их обычно склерозированы, а внутренняя пластинка компактного вещества на дне ямочек имеет дефект; диплоэ здесь отсутствует. В ямочках грануляций находятся маленькие отверстия, посредством которых они сообщаются с каналами ди плоических вен и ячейками диплоэ. Выделение этой зоны было оправдано с анатомо-хирургических позицией Маргорином Е.М.. Он указал, в частности, на возможность сильных кровотечений при травмах этой зоны богатой сосудистыми образованиями (Маргорин Е.М. 1957). Как отмечают Беков Д.Б. и Михайлов С.С., парасагиттальная зона соответствует прикреплению твердой оболочки головного мозга к своду черепа; ее границами являются линии , проходящие справа и слева от верхнего сагиттального синуса через наружный край боковых лакун, либо места прикрепления поверхностных мозговых вен (Беков Д.Б., Михайлов С.С. 1979). Несмотря на простоту получения, необходимые тканевые свойства и незначительный процент послеоперационных осложнений, процесс забора расщепленного теменного костного аутотрансплантата, всё же, сопряжён с риском вскрытия твердой мозговой оболочки, о чём свидетельствуют ряд публикаций. Это обстоятельство, однако, не может служить препятствием для его использования, хотя и является одним из аргументов против данной технологии.
Общая частота осложнений при заборе расщепленного костного аутотрансплантата теменной области очень низкая и составляет по данным различных авторов 11%. Когда они происходят, осложнения, как правило, локализованы и незначительные по своей природе. К ним относятся местная раневая инфекция, гематомы, серомы. Серьезные осложнения могут возникать время от времени. Опрос сорока двух хирургов (в основном, члены Международного общества черепно-лицевых хирургов ), которые выполнили 12673 забора трансплантата со свода черепа, показал, что количества осложнений было небольшим (Rline R.M., Wolfe A.S. 1995). Эти хирурги отметили следующие осложнения: повреждение твердой мозговой оболочки, средних менингеальных артерий, сагиттального синуса, ткани головного мозга. Кроме того , было также отмечено 8 послеоперационных неврологических нарушений мозгового кровообращения: 4 постоянных и 4 динамических нарушения мозгового кровообращения. Другие осложнения, такие как: внутричерепная гематома, внутричерепные инфекции (менингит и энцефалит), а также утечки цереброспинальной жидкости также возможны. Утечка цереброспинальной жидкости обычно не рассматривается как осложнение, поскольку она не вызывает никаких негативных последствий для пациента. Неудивительно, что эти вредные внутричерепные осложнения представляют большой интерес как для хирургов, так и для пациентов. По этой причине некоторые исследования были направлены на изучение толщины свода черепа с тем, чтобы определить безопасные участки для забора трансплантата (Kline R.M., Wolfe A.S., 1995).
Таким образом, обзор литературных данных указывает на отсутствие некоторых нерешенных проблем. Требует дальнейшего изучения состояния донорской зоны теменной кости после забора трансплантатов, его регенеративных процессов и защитной функции.
Дискутабельным остается вопрос о трактовке и отношении к осложнениям при заборе трансплантата теменной кости. Пристального внимания требует дальнейшее развитие и внедрение новых безопасных технологий взятия трансплантата теменной кости.
Окончательно не решен вопрос о роли компьютерной томографии в определении зоны забора костного трансплантата для предупреждения возможных осложнений. Отсутствует и не приня т хирургической общественностью единый алгоритм обследования пациентов на дооперационном, и, особенно, в отдаленном послеоперационном периодах. Полностью отсутствуют исследования по изучению регенерации костной ткани в донорской области в отдаленном послеоперационном периоде.
Интраоперационные осложнения и пути их решения
На основании черепного индекса все черепа разделились на 3 группы: брахицефалы с черепным индексом – 80,9%, мезоцефалы с индексом – 76 -80,9% и долихоцефалы с индексом – 75,95% и меньше.
Каждый свод черепа и архитектоника внутренней поверхности изучалась с учетом общепринятых анатомических ориентиров: венечный шов, сагиттальный шов, ламбдовидный шов, верхняя височная линия (место прикрепление височной мышцы).
Сагиттальный шов связывает правую и левую теменные кости по средней линии, венечный шов – с лобной костью спереди, ламбдовидный шов – затылочной костью сзади. Латерально и сзади теменная кость соединяется с височной костью и большим крылом основной кости. Наружная поверхность покрыта височной костью и большим крылом основной кости. Наружная поверхность покрыта височной фасцией и передненижней частью височной мышцы. К внутренней поверхности кости плотно прилежит твердая мозговая оболочка. Верхний сагиттальный синус лежит под сагиттальным швом. Теменная кость состоит из наружного и внутреннего кортикального слоев, между которыми находится слой губчатого вещества (иногда довольно тонкий), так называемый диплоэ.
Для более детального изучения толщины и архитектоники внутренней поверхности теменной кости разработана методика разметки теменной области.
Разметка теменных костей осуществлялась с двух сторон на 6 зон. Проводилась условная линия на 2см латеральнее от сагиттального шва и параллельно к нему. Таким образом, теменная кость разделялась на 3 равномерные части по сагиттальному шву и на 6 зон: П -М (переднемедиальный), С-М (среднемедиальный), З-М (заднемедиальный), П-Л (переднелатеральный), С -Л (среднелатеральный), З -Л (заднелатеральный) квадранты.
Результаты измерения толщины теменной кости. Измерение производилось после определение типа черепа. После трепанации черепа с помощью модифицированного электронного штангенциркуля измерялась толщина теменной кости по различным квадрантам. Полученные результаты заносились в таблицы по разным квадрантам черепа в виде минимальной, максимальной и средней толщины теменной кости, характерные для разных типов черепов обоих полов.
Выявлено, что толщина полнослойного среза теменной кости в переднемедиальном квадранте колебалась от 2,88 мм до 4,47 мм. В средне-медиальном квадранте эта величина колебалась от 2,53 мм до 6,4 мм, в заднемедиальном квадранте от 4,33 мм до 5,96 мм, в переднелатеральном квадранте от 5,70 мм до 7,47 мм, в средне-латеральном квадранте от 5,49 мм до 7,70 мм и в заднелатеральном квадранте от 5,53 мм до 7,42 мм. Наше исследование, как и исследования других авторов, показали, что толщина теменной кости в разных участках неодинаковая.
Самая н аименьшая толщина во всех квадрантах наблюдалась в долихоцефальных ч ерепах. Самая большая толщина теменной кости наблюдалась в переднемедиальных и заднеелатеральных квадрантах у мезоцефалических черепов, а в других квадрантах самая большая толщина наблюдалась у брахицефалических черепов. В наших измерениях достоверных различий между полами и сторонами измерения не было выявлено. Чтобы минимизировать нейрохирургические осложнения забор трансплантата необходимо проводить в более толстых участках. После измерения толщины теменной кости проводилось измерение расположения боковых лакун от сагиттального и венечного шва. В литературе существует концепция, по которой сагиттальный шов служит ориентиром для безопасного забора расщепленного трансплантата теменной кости. Чтобы во время забора костного трансплантата не повредить верхний сагиттальный синус это расстояние варьирует от 1 до 3 см от сагиттального шва. Так же существует концепция, при которой для безопасного забора трансплантата ориентиром служит венечный шов затылочной кости. Edvards и Ousterhout в своей работе сообщают, что для безопасного забора трансплантата ориентиром должен служить сагиттальный шов, при этом рекомендуют использовать либо медиальный, либо передний размеры 1/3 теменной кости ближе к сагиттальному шву (Edwards M.S., Ousterhout D.K. 1987). В то время Sullivan W.G. в своей работе показали, что более подходящее место для безопасного забора является передняя 1/3 теменной кости, отступ ая на 2 см от венечного шва (Sullivan W.G. 1989). Tessier P. и Cannella D.M. сообщают, что заб ор костного трансплантата можно выполнять в любой области теменной кости: передней, средней или задней области 1/3 теменной кости ближе к сагиттальному шву (Tessier P. 1982, Cannella D.M. 1990).
Мы проанализировали расположение боковых лакун по отношению к сагиттальному и венечному шву в качестве топографоанатомических ориентиров. Выяснилось, что боковые лакуны в 90,32% случаев располагались П-М и С -М квадрантах, а в 32,26% случаев боковые лакуны располагались только с одной стороны. Чаще всего в 93,3% случаев боковые лакуны располагаются на расстоянии 1,5 см от сагиттального шва. Результаты наших исследований показали, что забор костного трансплантата не должен выполняться в П-М и С-М квадрантах на расстоянии до 1,5 см от сагиттального шва. В любой другой части теменной кости черепа до прикрепления височной мышцы можно использовать кость в качестве трансплантата.
