Введение к работе
Актуальность. Лечения распространённого гнойного перитонита остаётся актуальной проблемой хирургии XXI века. Это, в первую очередь, обусловлено высокой частотой летальных исходов (14,6-72%), несмотря на значительные успехи в изучении перитонита, вплоть до молекулярного уровня, усовершенствование тактики ведения и методов лечения данной патологии с применением новых технологий. (Кузин М.И., 1973; Попов В.А., 1985; Гостищев В.К., 1992; Брюсов П.Г., 1998; Гельфанд Б.Р., 2000; Брискин Б.С., 2002)
К изучению этиологии, клинико-патогенетических вариантов течения, патоморфологии, значения иммунных нарушений в организме при распространенном гнойном перитоните обращались многие исследователи. (Filler R . M . et al ., 1967; Савчук Б.Д., 1979; Евдокимов В.В., 1981; Suteu J. et al 1981; Панченков Р.Т. и соавт., 1984, 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Корабельников А.И. и соавт., 1993, 1995, 1997; Хачатрян Н.Н., 1996; Гельфанд Б. Р., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002)
По многим причинам, достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной лечебной тактики при распространенном перитоните. Как отечественные, так и зарубежные научные хирургические школы предлагают и придерживаются различной лечебной тактики, каждая из которых имеет свои недостатки, которые, возможно, и нивелируют желаемое снижение летальности.
С конца 80-х годов 20-го века хирурги вновь вернулись к идее открытого ведения брюшной полости при лечении тяжелых форм гнойного перитонита. (Брюсов П.. и соавт., 1998; Маркова И.П., 2000)
Несмотря на столь длительное применение лапаростомы, до сих пор не сформулированы объективные, унифицированные показания к ее наложению, которые часто остаются субъективными и, в результате, определяются предпочтениями хирурга, что, в свою очередь, дает основания для непрекращающейся дискуссии о необходимости использования данного метода лечения.
Кроме того, среди сторонников лапаростомии до сих пор отсутствует единое мнение от том, какими растворами следует осуществлять этапные санации и какие антибиотики в каждом случае необходимо применять.
При этом очевидным стал тот факт, что нерациональное применение антибиотиков послужило причиной качественных изменений этиологической структуры возбудителей гнойного перитонита, и увеличения частоты побочных эффектов (токсических, аллергических). Это является причиной возникновения антибиотикорезистентности и присоединения вторичной микрофлоры, ослабления иммунитета, нарастания органной недостаточности, что, в итоге, приводит к ухудшению состояния больного.
Поэтому необходимость объективизации показаний к использованию лапаростомии и усовершенствования местной антимикробной и системной антибактериальной терапии при открытом методе ведения распространенного перитонита очевидна.
Целью настоящего исследования служило улучшение результатов лечения больных с распространенным гнойным перитонитом на основе оптимизации системной (комплексной) антибактериальной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом при дифференцированном подходе к использованию лапаростомии.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Изучить динамику микробного пейзажа при распространенном гнойном перитоните и чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам (антибиотикам, антибактериальным химиопрепаратам, фагам).
-
Среди выделенных чистых культур возбудителей определить нозокомиальные штаммы, сроки их появления в перитонеальном экссудате и факторы, влияющие на этот процесс.
-
Провести поиск бактериальных вирусов, активных в отношении выделенных в перитонеальном экссудате нозокомиальных штаммов.
-
Определить динамику иммунного статуса пациентов с распространенным гнойным перитонитом.
-
Сформулировать показания к использованию лапаростомии на основании определения Мангеймского индекса перитонита
-
Проанализировать эффективность терапии больных с распространенным гнойным перитонитом, в лечение которых дополнительно включена иммунокоррегирующая и фаготерапия.
Научная новизна.
Впервые предложено использование шкалы Мангеймского индекса перитонита для комплексной оценки показаний к использованию лапаростомии.
Впервые предложен способ профилактики присоединения внутрибольничной микрофлоры при открытых методах ведения распространенного гнойного перитонита (№ заявки на изобретение 2006144767).
Впервые предложено использование в комплексном лечении нозокомиального перитонита специфической фаготерапии.
Практическая значимость.
Объективизация показаний к использованию лапаростомии в лечении перитонита на основании определения Мангеймского индекса сводит к минимуму ее необоснованное применение.
Данные микробиологического исследования перитонеального экссудата позволяют осуществлять мониторинг нозокомиальных штаммов, непрерывно проводить поиск бактериальных вирусов и создавать фаговую коллекцию стационара.
На основании полученных данных доказана целесообразность включения в комплексную терапию распространенного гнойного перитонита бактериофагов, использование которых позволяет значительно снизить риск присоединения нозокомиальной инфекции и летального исхода.
Выявленное снижение клеточного и гуморального иммунитета при перитоните диктует необходимость применения иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении таких пациентов.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 23 им. Медсантруд. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы состоялась 30 мая 2007 года на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ: из них статей в центральных журналах - 2, тезисов в материалах научных конференций - 4, заявка на изобретение - 1. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» в Ростов-на-Дону (2006), на IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» в Ярославле (2007).
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Распространенный гнойный перитонит возникает вследствие осложненного течения заболеваний, травмы органов брюшной полости либо как осложнение после операций. Указанным причинам развития распространенного гнойного перитонита свойственны различные клинические, микробиологические и иммунологические характеристики.
На современном этапе развития медицинской науки необходимо проводить постоянный микробиологический мониторинг стационара, включающий выявление антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и поиск бактериальных вирусов, активных в отношении выявленных нозокомиальных штаммов, а также оценку иммунного статуса у пациентов с распространенным гнойным перитонитом.
Формирование лапаростомы при распространенном гнойном перитоните следует осуществлять по строгим показаниям, основанным на определении Мангеймского индекса перитонита. Комплекс лечебных мероприятий у больных с распространенным гнойным перитонитом, подвергшихся лапаростомии, должен быть направлен на скорейшее закрытие брюшной полости и включать, помимо этапных санаций брюшной полости, инфузионно-дезинтоксикационной, антибактериальной, симптоматической терапии, проведение иммунокоррегирующей и фаготерапии.
Структура и объем диссертации.
Похожие диссертации на Системная антибактериальная терапия больных с распространенным гнойным перитонитом и абдоминальным сепсисом
