Введение к работе
Актуальность темы
Лечение распространенных форм вторичного перитонита до настоящего времени остается одной из главных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Несмотря на несомненные успехи анестезиологии, совершенствование техники оперативных вмешательств, оптимизацию методов интенсивной терапии, летальность остается достаточно высокой (20-30%), а при наиболее тяжелых формах перитонита (послеоперационный перитонит и др.) достигает 40-50% [Шляпников С.А., 2001; Гостищев В.К., 2002; Ефименко Н.А., 2006; Савельев В.С., 2007].
Современные представления о развитии патологических реакций организма, вплоть до полиорганной недостаточности (ПОН), у больных перитонитом основаны на концепции абдоминального сепсиса, в которой ведущая роль принадлежит синдрому системной воспалительной реакции (ССВР) на хирургическую инфекцию в брюшной полости [Гельфанд Б.Р., 1996; Гусев Е.Ю., 2004; Ерюхин И.А. и др., 2006; Мороз В.В., 2004; Deitch E. et al., 2002].
Одним из наиболее ярких проявлений ССВР являются выраженные метаболические нарушения со сдвигом метаболических процессов в сторону гиперметаболизма – гиперкатаболизма. Катаболический тип обменных процессов характеризуется развитием выраженной белково-энергетической недостаточности, нарушением питания и невозможностью обеспечить организм необходимыми питательными веществами естественным путем. В свою очередь, нарушения метаболизма рассматривают как ключевое звено в развитие органной и полиорганной недостаточности при критических состояниях. При перитоните большое значение в формировании метаболических нарушений и ПОН имеют морфофункциональные поражения ЖКТ, определяемые как синдром кишечной недостаточности (СКН). Исследования последних лет показали, что СКН является основным звеном в патогенезе ПОН при критических состояниях. Кишечник не просто орган, снабжающий организм питательными веществами, он сам нуждается в обеспечении нутриентами для поддержания метаболической, иммунной, эндокринной и барьерной функции [Попова Т.С. и др., 2002; Лейдерман И.Н., 2003; Ермолов А.С. и др., 2005; Hillebrand D. et al. 2000; Gabe S. 2001; Aydin S. et al. 2005; Kudsk K. 2006].
С позиций доказательной медицины, современная комплексная интенсивная терапия перитонита, наряду с хирургическим лечением и антибактериальной терапией, как обязательный компонент включает адекватную коррекцию метаболических нарушений и полноценную нутритивную поддержку [Хорошилов И.Е., 2000; Евдокимов Е.А., 2003; Гельфанд Б.Р., 2004; Руднов В.А., 2004; Шестопалов А.Е., 2006; Strean S., 1997; Garcia-Lorda P., 2000; Pare Y. et al., 2000; Baik H., 2004].
Для решения задач, направленных на устранение метаболических нарушений и обеспечение энергопластических потребностей организма больных перитонитом, рассматриваются два пути введения корригирующих растворов и питательных смесей: парентеральный и энтеральный. В последние годы предпочтение отдается энтеральному зондовому питанию [Holgersen B., 2001; Marik P., Zaloga G., 2001; Delmas A. et al. 2005; Farber M., et al. 2005; Jeejeebhoy K. 2005].
Изменившиеся в последнее время представления о механизмах формирования ССВР на стресс и нарушениях метаболизма, а также роли СКН как фактора, ограничивающего энтеральное питание, оказали влияние на современную концепцию лечебного питания в критических состояниях [Furst P. 1996; Calder P., 2004; Bistrian B., 2006; Mayer K. et al., 2006; Heyland D., 2007].
Прежде всего это касается включения в среды парентерального и энтерального питания фармаконутриентов (глутамин и омега-3 жирные кислоты) в целях оказания влияния на воспалительный ответ, иммунный статус, сохранение кишечного барьера, улучшение белкового обмена, разрешение синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма.
Следует отметить, что, несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе многие вопросы патогенеза развития метаболических нарушений, роли медиаторов и цитокинов в развитии ССВР, значения СКН в формировании ПОН при перитоните, а также использования различных методов интенсивной терапии, особенно направленных на коррекцию метаболических расстройств и устранение белковоэнергетической недостаточности, остаются неясными и противоречивыми. Отсутствуют четкие данные о показаниях к раннему энтеральному питанию у больных перитонитом. Многие аспекты применения и эффективности фармаконутриентов в метаболическом лечении и нутритивной поддержке у больных в критических состояниях до настоящего времени не решены и представляют большой научный и практический интерес.
Мало изученными в клинических условиях являются и сведения об эффективности включения в состав парентерально вводимых сред фармаконутриентов (глутамин и омега-3 жирные кислоты).
Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.
Цель работы: улучшить результаты интенсивной терапии вторичного распространенного перитонита на основании изучения закономерностей развития синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма и разработки патогенетически обоснованной программы его коррекции методами парентерального и энтерального питания с включением фармаконутриентов.
Задачи исследования:
-
Определить степень проявления синдрома системной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде у больных вторичным распространенным перитонитом на основании изучения гемодинамических, волемических и метаболических нарушений, транспорта кислорода и уровня цитокинов.
-
Изучить характер и определить сроки развития полиорганной недостаточности в зависимости от степени выраженности СКН у больных перитонитом в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучить эффективность полного парентерального питания и раннего энтерального зондового питания стандартными смесями в устранении метаболических нарушений при перитоните.
-
Оценить влияние парентерального введения глутамина на коррекцию метаболических нарушений, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, профилактику и лечение полиорганной недостаточности.
-
Определить влияние парентерального применения омега-3 жирных кислот на степень проявления ССВР и модуляцию основных параметров иммунного статуса.
-
На основании проведенных исследований обосновать тактику парентерального и энтерального питания в интенсивной терапии перитонита с включением фармаконутриентов.
Научная новизна работы
-
Исследования показали, что у больных с вторичным распространенным перитонитом основные параметры, характеризующие проявления ССВР, такие, как гемодинамика, волемия, транспорт кислорода, метаболические расстройства и уровень цитокинов, обнаруживают сочетанные изменения, проявляющиеся гиподинамическим типом кровообращения, перераспределением водных секторов, снижением транспорта кислорода и повышением его потребления, увеличением концентрации провоспалительных и антивоспалительных цитокинов (IL-6, IL-10, ФНО), гиперметаболизмом- гиперкатаболизмом.
-
На основании полученных данных у больных вторичным распространенным перитонитом выявлено наличие выраженной корреляционной связи между степенью выраженности синдрома кишечной недостаточности и характером, а также тяжестью проявления полиорганной недостаточности.
-
Доказано, что дополнительное парентеральное введение глутамина в ранние сроки послеоперационного периода корригирует плазменный спектр аминокислот, улучшает показатели белкового метаболизма и азотистого баланса, положительно влияет на углеводный обмен.
-
Впервые показано, что дополнительное парентеральное введение глутамина больным с вторичным распространенным перитонитом обусловливает раннее устранение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, восстанавливает кишечный барьер, предотвращает бактериальную транслокацию и способствует разрешению ПОН.
-
Установлено, что внутривенное введение омега-3 жирных кислот приводит к снижению проявлений ССВР за счет блокирования избыточного выброса про - воспалительных и антивоспалительных цитокинов, оказывает модулирующее влияние на основные показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных вторичным распространенным перитонитом.
-
С учетом выявленной эффективности парентерального применения глютамина и омега-3 жирных кислот обоснованы и определены основные принципы парентеральной и энтеральной коррекции синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма у больных вторичным распространенным перитонитом.
Практическая значимость
Определение спектра аминокислот у больных вторичным распространенным перитонитом позволяет оценить степень выраженности нарушений белкового обмена и оценить эффективность аминокислотной составляющей парентерального питания.
Парентеральное введение глутамина является необходимым компонентом коррекции нарушений белкового метаболизма и комплексного лечения синдрома кишечной недостаточности у больных в критических состояниях.
В целях раннего восстановления функций ЖКТ и снижения проявлений белковоэнергетической недостаточности целесообразно и эффективно проводить раннее энтеральное питание.
При лечении вторичного распространенного перитонита положительный эффект в разрешении ССВР и устранении нарушений иммунного статуса достигается путем внутривенного введения омега-3 жирных кислот.
Практическое применение разработанной программы лечения метаболических нарушений и нутритивной поддержки путем парентерального питания с включением фармаконутриентов позволяет адекватно корригировать метаболические нарушения, полноценно обеспечить энерго-пластические потребности организма, уменьшить проявления полиорганной недостаточности, снизить летальность при вторичном распространенном перитоните на 6-7%.
Реализация результатов исследования
Основные результаты диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений и отделений реанимации ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко», ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского», ГКБ № 29 (Москва), ГКБ им. С. П. Боткина (Москва).
Материалы диссертации использованы для: разработки методических рекомендаций МЗ и социального развития РФ «Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии» (Москва, 2006); методических рекомендаций МЗ и социального развития РФ «Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных» (Москва, 2006); учебного пособия «Новые методы диагностики и интенсивной терапии травматического шока» (ГИУВ МО РФ; Москва, 2006); методических рекомендаций «Использование инфузионного препарата малообъемного оживления Гемостабил на этапах медицинской эвакуации» (ГИУВ МО РФ; Москва, 2006).
Материалы диссертации включены в программу обучения врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Исследование про- и антивоспалительных цитокинов в сочетании с определением показателей волемии, транспорта кислорода, гемодинамики, метаболизма позволяет оценить степень выраженности ССВР и охарактеризовать динамику его разрешения в результате применения предложенной программы парентерального и энтерального питания.
Парентеральное введение глютамина нормализует плазменный спектр аминокислот, показатели белкового обмена и азотистый баланс.
Парентеральное введение глютамина у больных вторичным распространенным перитонитом обеспечивает эффективное устранение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта и способствует профилактике и разрешению синдрома полиорганной недостаточности.
Внутривенное введение омега-3 жирных кислот в составе нутритивной поддержки у больных вторичным распространенным перитонитом снижает проявления гиперцитокинемии и способствует улучшению показателей иммунного статуса.
Дополнительное внутривенное введение глютамина и омега-3 жирных кислот в состав парентерального питания позволяют в более короткие сроки послеоперационного периода корригировать синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма по сравнению со стандартной программой нутритивной поддержки.
Раннее разрешение синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма и полноценное обеспечение белково-энергетических потребностей способствует улучшению результатов лечения больных с вторичным распространенным перитонитом.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на: съезде травматологов России (Самара, 2006); конференции анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2006); III съезде анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2007); VI, VII Всеармейских международных конференциях «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (Москва, 2006, 2007); IV, V, VI научно-практических конференциях Департамента здравоохранения Москвы «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2006, 2007, 2008); Х, XI международных конгрессах «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2006, 2007); Республиканскoй научно-практической конференции «Аминокислоты: от научных достижений к медицинской практике» (Республика Беларусь; Минск, 2007); V и VI Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы хирургической инфекции» (Москва, 2006, 2007); VIII и IX выездных сессиях МНОАР и президиума ФАР (Московская обл., Голицыно, 2007, 2008); I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов (Москва, 2006).
Первичная экспертиза диссертации проведена на кафедральном совещании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ с участием сотрудников кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ и ведущих специалистов ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 10 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 3 методические рекомендации, 1 учебное пособие.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы собственных результатов и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации, список из 397 источников (132 отечественных и 265 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 21 рисунком.
![Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4416/192276.png "Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс] Григорьев Андрей Иванович")
