Введение к работе
Актуальность темы
Оперативное лечение больных с сочетанными хирургическими заболеваниями представляет собой сложную и не до конца решенную проблему. Вместе с тем, одновременная хирургическая коррекция нескольких заболеваний представляется более предпочтительной, чем расчленение оперативного лечения на этапы (Гадзыра А.Н., 2006). В ходе одного оперативного пособия устраняется риск повторных вмешательств и анестезии, сокращается время суммарного пребывания пациента в стационаре, отпадает необходимость повторного обследования и предоперационной подготовки, повышается экономическая эффективность лечения (Тимошин А.Д. и соавт., 2001).
Тем не менее, по данным сводной статистики отечественных авторов, частота заболеваний, требующих одновременного лечения, составляет от 4,8 до 63 %, однако доля выполненных сочетанных операций очень низка и не превышает 1,5 - 6 % (Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С. и др., 2006).
Данная проблема весьма актуальна в связи с увеличением удельного веса сочетанной патологии.
По данным ВОЗ в 20-30% случаев у больных, поступающих в хирургические стационары, выявляются 2-3 сочетанных заболевания, требующих хирургического вмешательства (Кургузов О.П. и соавт., 1989; Демидов Д.Г. и соавт., 1999; Земляной А.Г., 1984).
Поэтому вопрос тактики - выполнить одну операцию или провести коррекцию сразу всех имеющихся хирургических заболеваний -в данной ситуации приобретает чрезвычайно большое значение (Андреев Ю.В., Дуданов И.П., 2001).
Кроме того, количество и выраженность сочетанных заболеваний увеличивается с возрастом больных. Полное дооперационное обследование больного увеличивает удельный вес симультанных операций с 2,6% до 23% (Земляной А.Г., Малкова С.К., 1986). Это связано с улучшением диагностических возможностей больниц.
Следовательно, проведение сложных сочетанных операций невозможно без высокоинформативных методов диагностики, позволяющих выбрать адекватную хирургическую тактику с учетом осо-
бенностей организма в каждом конкретном случае (Аврамов Ю.Ю., 1984).
Проведение сочетанных лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости вследствие их минимальной хирургической агрессии менее травматично (Пучков К.В., Баков B.C., Иванов В.В., 2005).
Таким образом, анализ литературных данных последних лет показал возрастающий интерес к лапароскопическим симультанным операциям.
Однако сохраняется еще много проблем, требующих своего решения в свете нового хирургического подхода к этим вмешательствам, связанного с появлением и быстрым развитием лапароскопических малоинвазивных технологий.
В отечественной литературе встречаются лишь единичные статьи, где говорится о выполнении симультанных оперативных вмешательств в детской хирургической практике (Ломаченко И.Н., 1996; Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Поддубный И.В. и др., 2004; Чундокова М.А., Коколина В.Ф., Дронов А.Ф. и др., 2005).
Таким образом, представляется целесообразным и интересным совершенствование хирургических подходов, направленных на улучшение результатов лечения детей с сочетанной патологией, что делает выбранную тему диссертации актуальной, как в научном, так и в практическом отношении.
Цель работы
Улучшить результаты лечения детей с сочетанной экстренной и плановой хирургической патологией путем разработки, внедрения в клиническую практику и оптимизации методических подходов при выполнении симультанных лапароскопических вмешательств.
Задачи исследования
1. Определить оптимальный объем предоперационного обследования больных для улучшения диагностики сочетанных заболеваний.
-
Систематизировать показания и противопоказания к проведению симультанных лапароскопических вмешательств с со-четанными заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.
-
Оптимизировать технику выполнения симультанных лапароскопических операций при сочетанной патологии у детей.
-
Изучить преимущества симультанных лапароскопических операций у детей с сочетанной патологией органов брюшной полости и малого таза.
-
Оценить клиническую и финансово-экономическую эффективность симультанных лапароскопических операций.
Научная новизна
Была определена тактика оптимального предоперационного об-ледования больных с экстренной и плановой хирургической патоло-ией, необходимого для увеличения выявляемое сочетанных завоеваний.
На основании комплексного клинико-инструментального обсле-ования, были разработаны показания к проведению симультанных апароскопических вмешательств, критерии для выбора вида опера-ивного вмешательства у детей с различной сочетанной хирургиче-кой и урогинекологической патологией.
Была проведена комплексная оценка эффективности - клиниче-кой и финансово-экономической - симультанных лапароскопических пераций у детей.
Были проанализированы показатели, характеризующие травма-ичность симультанных лапароскопических оперативных вмеша-ельств. С этой целью были изучены: характер хирургической агрес-ии в раннем послеоперационном периоде, продолжительность вы-олнения симультанных операций, характер постагрессивной реак-ии у больных в раннем послеоперационном периоде, продолжитель-ость послеоперационного периода. Была доказана минимальная авматичность и хорошая переносимость подобных сочетанных эн-охирургических операций.
Проведенные расчеты показали несомненную финансово-экономическую эффективность подобного активного подхода к лечению выявленных сочетанных хирургических заболеваний у детей.
Практическая значимость
Применение предложенных технологий позволило снизить травматичность радикальных операций, сократить сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитации детей с сочетаннои хирургической патологией.
Были разработаны и оптимизированы тактические и технические подходы к выполнению симультанных лапароскопических вмешательств - определена последовательность выполнения различных этапов операций, варианты установки троакаров при выполнении вмешательств на разных этажах брюшной полости в детской экстренной и плановой абдоминальной эндовидеохирургии и гинекологии, усовершенствованы многие технические приемы при выполнении подобных операций у детей.
В результате проведенной сравнительной оценки клинического течения раннего и позднего послеоперационных периодов у больных детского возраста, перенесших симультанные и изолированные лапароскопические оперативные вмешательства в плановом и экстренном порядке была доказана высокая клиническая эффективность одномоментной эндохирургической коррекции всей выявленной патологии.
В результате проведенного комплексного исследования была доказана высокая клиническая эффективность и социально-экономический эффект симультанных лапароскопических операций.
Применение симультанных лапароскопических вмешательств у детей с сочетаннои хирургической патологией предлагается считать методом выбора, с помощью которого удается избежать повторных травматичных хирургических вмешательств, повысить адекватность лечения и улучшить качество жизни пациентов.
Кроме того, такие операции дают возможность существенно уменьшить суммарные сроки медицинской и социальной реабилитации больных, являются патогенетически более обоснованными и экономически эффективными.
Положения, выносимые на защиту
-
Лапароскопические методики, широко используемые в лечении многих экстренных и плановых хирургических заболеваний у детей и уже доказавшие свои неоспоримые преимущества перед общепринятыми способами лечения, при полноценном предоперационном обследовании, а также в условиях технической готовности и соответствующей квалификации врачей-хирургов, прекрасно подходят для выполнения симультанной лапароскопической коррекции нескольких сочетанных видов патологии, вявленных в ходе дооперационного обследования или в ходе проведения основного оперативного вмешательства.
-
Проведение симультанных лапароскопических вмешательств по поводу сочетанной патологии органов брюшной полости, малого таза, передней брюшной стенки бывает целесообразным при выполнении операций, как в плановом, так и экстренном порядке.
-
Особенностями выполнения симультанных лапароскопических вмешательств является: предварительное определение очередности этапов оперативного лечения; планирование оптимального расположения больного на операционном столе при проведении различных этапов операции; предварительное определение минимально-достаточного количества используемых троакаров, их диаметра, месторасположения и назначения, с учетом планирования дополнительных этапов операции, возможного применения инструментов разного диаметра, а также изменения положения лапароскопа для достижения лучшей визуализации операционного поля; оптимизация положения мониторов - одного или двух - с учетом удобного изменения их расположения; планирование оптимального состава и расположения членов операционной бригады и др.
-
Одномоментное лапароскопическое лечение сочетанных хирургических заболеваний, при достоверном снижении сроков амбулаторного и стационарного лечения, не приводит к значимому увеличению показателей хирургической агрессии, частоты послеоперационных осложнений, дополнительному психо-
эмоциональному напряжению, по сравнению с традиционными симультанными вмешательствами. 5. Широкое внедрение симультанных лапароскопических операций у детей имеет несомненную экономическую целесообразность, как для страховых медицинских организаций, так и для отдельных стационаров.
Внедрение результатов в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии, гинекологии Измайловской ДГКБ, ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова, и отделения хирургии ФГУЗ ДКБ № 38 ЦЭП ФМБА России.
Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях на кафедре детской хирургии МГМСУ.
Публикации
Основные материалы и положения диссертации представлены в 12 публикациях, в том числе 4 публикации - в журнале «Хирург» и 1 публикация в журнале «Хирургия», включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: заседании № 503 секции детской хирургии Московского общества хирургов (Москва, 25 сентября 2008г.); совместной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов и ординаторов кафедры детской хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников отделений хирургии, гинекологии, реанимации и анестезиологии, представителей администрации Измайловской детской городской клинической больницы, сотрудников кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ (Москва, 2008г.); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007г.); V российском конгрессе
«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст их ложен на 132 станицах машинописи, иллюстрирован 21 таблицами, 35 рисунками, 2 схемами. Список литературы включает 141 источник (107 отечественных, 34 иностранных).
![Эндовидеоассистированные операции в хирургии молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4702/199856.png "Эндовидеоассистированные операции в хирургии молочной железы [Электронный ресурс] Долгина Яна Михайловна")
