Введение к работе
Актуальность темы. Эндогенная интоксикация при хирургических заболеваниях, обусловленная поступлением в кровь продуктов распада биологических веществ или усилением их катаболизма, способствует нарушению микроциркуляции и блокированию ферментных систем клеток органов и тканей, приводя к полиорганной недостаточности, которая является главной причиной осложнений и летальности при острых деструктивных заболеваниях груди, живота и нижних конечностей (Дьяченко ПК. и соавт., 1987; Буянов А.В. и соавт., 1989; Шугаев А.И. и соавт., 1989; Оболенский СВ. и соавт., 1991; Газетов Б.М. и Калинин А.П., 1991; Copeland Е. et al., 1977 и др.).
В последние годы в лечении гнойно-резорбтивных эндотоксикозов стали активно использовать обменный плазмаферез (ПА), гемо- и плазмо-карбосорбцию (Гаврилов O.K. и соавт, 1982 и 1984; Лопухин ЮМ, Мо-лоденков М.Н., 1985; Сазонов A.M. и соавт., 1986; Andrade J.D. et al., 1971; и др.), которые у большинства больных достаточно эффективны. Однако плазмаферез ограничен необходимостью больших объёмов аллоплаз-мотрансфузий, а гемо- и плазмокарбосорбция требуют специальной аппаратуры, искусственной гемофилии, опасны возможностью развития эмболических, гемодинамических и других осложнений, а при эндотоксикозе тяжёлой степени и малоэффективны, что заставляет в ряде случаев отказаться от них (Мазур А.И. и соавт., 1983; Журавлёв В.А. и соавт., 1985; Шуркалин Б.К. и соавт., 1995; Chang Т.М., 1975; Buskard N.A. et al, 1977 и
ДР-)-
Представляется перспективным применение селективных эфферентных операций, обладающих достаточным детоксикационным действием при сохранении основных важнейших компонентов аутоплазмы. Это кри-опреципитатаферез (КПА), действие которого основано на феномене гепа-ринкриопреципитации (Васильев С.А. и соавт, 1987) и плазмоэритросорб-ция (ПЭС), основанной на адсорбции токсинов плазмы мембранами эритроцитов доноров (Осипов В.П. и соавт, 1993). Они достаточно дешевы, безопасны и не требуют дополнительной аппаратуры (Гуревич К.Я. и соавт, 1993; Левитан Б.И. и соавт, 1995)
При зндотоксикозах, имеющих разнообразную биохимическую природу, проблему лечения тяжелых хирургических больных одним лишь селективным выведением из кровотока токсинов не решить, т.к. при нем вторично блокируются адаптационно-репаративные механизмы, с целью стимуляции которых широко используют аутотрансфузии фотомодифици-рованной ультрафиолетовыми лучами цельной крови (АФК), показавшие значительную клиническую эффективность и экономичность (Поташов П.В. и соавт, 1982; Дуткевич И.Г, 1988; Кутушев Ф.Х. и соавт, 1988; ГСиксин И.Н. и соавт, 1989 и др.).
Исследования Н.А. Мельниковой (1994) и Л.В.Кузмичевой (1995) выявили некоторые преимущества в реализации функций клеток крови при их изолированном облучении по сравнению с фотомодификацией цельной крови, что явилось теоретической базой для изучения, разработки и применения раздельной (селективной) фотомодификации эритроцитных и лейко-тромбоцитных аутовзвесей в хирургической клинике, а также комбинированного их использования с эфферентными трансфузиологически-ми операциями.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения гнойно-септических заболеваний, сопровождающихся выраженными эндотоксикозами, путем применения экстракорпоральных традиционных, селективных и комбинированных эфферентно-квантовых трансфузиологи-ческих операций.
Для достижения этой цели решались следующие задачи:
1. Изучить патогенетические особенности гнойно-резорбтивных
эндотоксикозов у больных острыми деструктивными заболеваниями
лёгких, плевры и гнойно-некротическими заболеваниями нижних конеч
ностей на фоне ангиопатий.
-
Оценить эффективность плазмоэритросорбщш в зависимости от экспозиции сорбции в эксперименте с использованием в качестве сорбата плазмы больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, а в качестве сорбента — эритроцитов крови одногруппных и универсальных (0(1) Rh (-)) доноров.
-
Дать сравнительную оценку плазмоэритросорбции с ауто-эритродесорбцией и других способов гемокоррекции по гомеостазио-логическим, клиническим и клинико-экономическим показателям ) больных гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей Hi фоне ангиопатий.
-
Оценить селективность детоксикационного и протеинсберегающегс действия криопреципитатафереза в экспериментах in vitro і использованием плазмы больных с тяжёлыми гнойно-резорбтивньїмі эндотоксикозами.
-
Изучить селективную фотомодификацию крови в экспериментах іі vitro по интенсивности перекисного окисления липидов в цельной крови I плазме доноров при их ультрафиолетовом облучении и по влиянии ультрафиолетом облучённой плазмы на активность каталазы интактноі донорской крови.
-
Дать сравнительную оценку гомеостазиологической, клинической і клинико-экономической эффективности плазмафереза с аутотрансфу зиями фотомодифицированной эритроцитной взвеси, традиционной плазмафереза и аутотрансфузий фотомодифицированной цельной крови
больных неосложненными острыми деструктивными заболеваниями лёгких.
-
Провести сравнительное изучение гомеостазиологической, клинической и клинико-зкономической эффективности криопреципитатафереза с аутотрансфузиями фотомодифицированной лейко-тромбоцитной взвеси, обычного плазмафереза и традиционных методов лечения у больных перитонитами и острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, находящихся в тяжёлом состоянии.
-
Дать общую сравнительную оценку гемокоррекции, клинической и клинико-экономической эффективности применения неселективных, селективных и комбинированных трансфузиологических операций у хирургических больных.
-
Определить показания и противопоказания к применению селективных и комбинированных эфферентно-квантовых трансфузиологических операций (ЭКТО) при гнойно-септических заболеваниях в хирургии.
10. Провести анализ количества, структуры и причин трансфузионных
осложнений и реакций при ЭКТО и определить методы их лечения и
профилактики.
Научная новизна. В результате выполненных исследований:
-
Показаны особенности течения гнойно-резорбтивных эндотоксико-зов у больных острыми деструктивными заболеваниями органов груди, живота и нижних конечностей на фоне ангиопатий последних.
-
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику трансфузии селективно фотомодифицированных коротковолновым ультафиолето-вым излучением аутологичных эритроцитных и лейко-тромбоцитных взвесей.
-
Впервые показаны клинические преимущества аутотрансфузий селективно фотомодифицированных компонентов крови перед традиционной аутотрансфузией фотомодифированной цельной крови.
-
Применены варианты селективной эфферентной гемокоррекции (плазмоэритросорбция с аутоэритродесорбцией и криопреципитатаферез) в комплексном лечении хирургических заболеваний гнойно-септического характера.
-
Показаны липидсохраняющий и протеинсберегающий эффекты селективных эфферентных операций при достаточном детоксикациониом эффекте у хирургических больных, а также их высокая клиническая эффективность перед традиционным плазмаферезом с плазмообменом донорской плазмой.
-
Впервые разработаны и применены в клинической практике комбинированные ЭКТО: плазмаферезы с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитной взвеси и криопреципитатаферезы с аутотрансфузией
лейко-тромбоцитной взвеси и обнаружена их высокая клиническая эффективность.
-
Дано экспериментально-клиническое обоснование необходимости внедрения в клиническую практику как селективной эфферентной, так н селективной квантовой гемокоррекции и показан высокий гемокорриги-рующий эффект их комбинированного использования у хирургических больных.
-
Определены показания и противопоказания для селективных и комбинированных ЭКТО в лечении хирургических заболеваний.
-
Выявлены особенности трансфузиологических реакций и осложнений при использовании селективных и комбинированных ЭКТО, уточнены методы их лечения и профилактики.
Практическая значимость.
-
Переход на селективные методы гемокоррекции у больных гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне диабетических и атеросклеротических ангиопатий привёл к улучшению результатов хирургического лечения, экономии инфузионно-трансфузионных- сред и лекарственных препаратов, что позволило отказаться от традиционного плазмафереза у данной категории больных.
-
У больных неосложнёнными острыми деструктивными заболеваниями лёгких применение плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифи-цированной ультрафиолетовыми лучами эритровзвеси способствовало повышению клинической и клинико-экономической эффективности лечения.
-
Внедрение в трансфузиологическую практику здравоохранения Мордовии с предварительной экспериментальной (in vitro) апробацией селективных эфферентных операций (плазмоэритросорбции и криопреци-питатафереза) показало высокую клиническую и клинико-экономическую эффективность при гнойно-некротических заболеваниях нижних конечностей на фоне их ангиопатий и при осложнённых острых деструктивных заболеваниях лёгких и плевры.
-
Применение криопреципитатафереза с селективной фотомодификацией и последующей трансфузией лейко-тромбоцитной аутовзвеси привело к уменьшению летальности и времени нахождения больных в реанимационном отделении на фоне снижения общей хирургической активности..
-
Раннее включение ЭКТО в послеоперационное лечение перитонитов позволило снизить летальность при сокращении количества релапарото-мий.
-
Применение селективных и комбинированных операций значительнс снизило общие затраты на проведение ЭКТО.
-
Внедрение в клиническую практику исследования перекисногс окисления липидов, окислительной модификации белка и иммунологиче
ской напряженности по титру регуляторних белков привело к росту качества лабораторной диагностики и контроля эффективности лечебных мероприятий.
Положения выносимые на защиту.
-
Селективные и комбинированные эфферентно-квантовые трансфу-зиологические операции, используемые в комплексном лечении хирургических больных при гнойно-резорбтивных эндотоксикозах, превосходят неселективные по более выраженному детоксикационному и противовоспалительному действию; они не нарушают белковый, липидный и углеводный обмен, а при расстройствах гомеостаза, приводят к эффективной его коррекции.
-
Применение у хирургических больных селективных и комбинированных эфферентно-квантовых трансфузиологнческих операций, в отличие от неселективных и лечения без их использования, приводит к снижению общих, послеоперационных, трансфузиолонных осложнений и общей хирургической активности при уменьшении летальности.
-
Несмотря на относительную дешевизну традиционных и селективных эфферентно-квантовых операций по сравнению с комбинированными, шинико-экономнческая эффективность последних у хирургических боль-іьіх значительно выше.
4. Селективные и комбинированные эфферентно-квантовые трансфу-
тологические операции показаны у хирургических больных с длительны
ми птойно-резорбтивными эндотоксикозами, сопровождающимися гипо- и
іиспротеинемией, нарушением функции печени и почек, снижением ак
тивности адаптационно-репаративных процессов, при тяжёлых сопутст-
іующих и фоновых заболеваниях, угрозе или уже развившейся полиорган-
гой недостаточности.
Апробация рзботы. По теме диссертации опубликованы 95 научных іабот. Из них в центральной печати, сборниках научных трудов, материа-іах съездов, симпозиумов и конференций — 74.
Материалы работы докладывались на Всесоюзной научно-практи-іеской конференции комбустиологов, хирургов и анестезиологов-іеаниматологов «Кровезаменители в комбустиологии и интенсивной те-іапии» (Саранск, 1983), конференции молодых ученых УДН им. П. Лу-[умбы (Москва, 1987), VII Всесоюзном съезде хирургов (Ленинград, 989), Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы физиотерапии» Саранск, 1990), Всероссийском симпозиуме ИХФ РАН «Механизмы дей-твия сверхмалых доз» (Москва, 1992), 1 Всероссийской научно-рактической конференции с международным участием «Светоизлучаю-ше системы. Эффективность и применение» (Саранск, 1994), II Всерос-ийской научно-практической конференции «Методы эфферентной и
квантовой терапии в клинической практике» (Ижевск, 1995), X Всероссийском пленуме правления общества анестезиологов и реаниматологов «Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксе-мия и методы их коррекции» (Нижний Новгород, 1995), Между народи ой научной конференции хирургов «Органосохраняющие и органосберегаю-щие операции в хирургии» (Чебоксары, 1995), I Межрегиональной конференции молодых ученых МГУ им.Н.П. Огарева (Саранск, 1995), V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), Республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины» (Саранск, 1996), V(VII), VI(VIII) и VII(IX) Всероссийских симпозиумах по хирургической эндокринологии: «Хирургия эндокринных желёз» (Ульяновск, 1996), «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 1997) и «Актуальные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998), Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Огнестрельная рана органов брюшной полости и новые технологии фармакотерапии в хирургической клинике» (Калуга, 1996), конференции хирургов Среднего Поволжья «Ошибки и опасности в хирургии» (Пенза, 1997), II Международной конференции «Светоизлучающие системы. Эффективность и применение», посвященной 150-летию со дня рождения А.Н. Лодыгина (Саранск, 1997), I и III конференциях молодых учёных МГУ им. Н.П.Огарёва (Саранск, 1997 и 1998), Всероссийском семинаре «Школа молодых исследователей» по разделу «Медицинские науки», проводимым ММА им. И.М. Сеченова и РАН (Москва, 1998), XI Всероссийских научных чтениях, посвященных памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 1998), II Международном конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 1999), Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных «Реконструкция — основа современной хирургии», посвященной 91-й годовщине со дня рождения академика Б.В. Петровского, проводимой в рамках Актового дня РНЦХ РАМН (Москва, 1999), многочисленных заседаниях Мордовского республиканского общества хирургов и Ассоциации хирургов Мордовии (Саранск, 1990 - 1999) и ежегодных научно-практических конференциях МГУ им. Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 1982 - 1998).
Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделений 4-й городской клинической больницы, больницы скорой медицинской помощи г. Саранска и Мордовской республиканской клинической больницы, а также лечебно-профилактической сети городов Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Чебоксар, Ульяновска и Пензы. Материалы диссертации включены в 2 учебных пособия для студентов и врачей-интернов, используются в лекциях и практических
&
занятиях для студентов медицинского и биологического факультетов МГУ им.Н.П. Огарева.
Получены: патент РФ RU 2076743, МК А61М1/36, A61N5/06 (Бюлл. № 10 от 10.04.97) на изобретение «Способ лечебного плазмафереза» (заявка № 93015525/14 с приоритетом от 17.03.93), положительные решения и приоритетные справки по заявкам на изобретения «Способ трансфузии лейкотромбоцитарной аутоплазмы» (заявка № 5061776/14 с приоритетом от 19.09.92) и «Комбинированный метод эфферентно-квантовой терапии» (заявка № 104786958/14 с приоритетом от 19.05.99), а также 14 удостоверений на рационализаторские предложения, выданные Мордовским государственным университетом им. Н.П. Огарева.
Объем її структура диссертации. Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста (из них 249 страниц основного текста), состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 390 работ цитируемых авторов (отечественных — 299, иностранных — 91). Текст иллюстрируют 79 таблиц и 17 рисунков.
Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой лауреат Государственной премии Республики Мордовия (РМ), заслуженный врач РМ, заслуженный деятель науки РМ, доктор медицинских наук профессор И.Н. Пиксин) медицинского факультета на базе отделений гравитационной хирургии крови и переливания крови 4-й городской клинической больницы г. Саранска и на кафедре биохимии (зав. кафедрой доктор биологических наук профессор Р.Е. Киселева) биологического факультета Мордовского ордена Дружбы народов государственного университета им. Н.П. Огарева в соответствии с планом научных исследований по тематике названного университета «Новые методы в интенсивной терапии и аутогемотрансфузии с применением УФО» (№ государственной регистрации 01980005842).
![Эндовидеоассистированные операции в хирургии молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4702/199856.png "Эндовидеоассистированные операции в хирургии молочной железы [Электронный ресурс] Долгина Яна Михайловна")
