Введение к работе
кандидат медицинских наук, доцент А. Г. Голубев
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные достижения современной медицинской науки, одной из актуальных в абдоминальной хирургии в настоящее время является проблема острого панкреатита (ОП). В структуре ургентной хирургической патологии ОП занимает одно из ведущих мест, частота его встречаемости достигает 10–25 % (Благовестнов Д. А. и др., 2004; Кузнецов Н. А. и др., 2005; Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е., 2007; Кубышкин В. А. и др., 2008). Достигнутые успехи в разработке и внедрении новых методов диагностики и лечения данного заболевания все же не позволяют существенно снизить общую летальность при этой патологии: она составляет от 4 до 13 % (Глушко В. А., Гостищев В. К., 2001), по некоторым данным до 21 %, и достигает при инфицированном панкреонекрозе 85 % (Багненко С. Ф. и др., 2009), а при «фульминантном» течении заболевания – 100 % (Благовестнов Д. А. и др., 2004). Социальную значимость проблемы определяет то обстоятельство, что около 70 % больных ОП составляют люди трудоспособного возраста (Кузнецов Н. А. и др., 2005).
Высокую летальность и частоту осложнений прежде всего связывают с прогрессированием некроза и присоединением вторичной инфекции (Багнен-
ко С. Ф. и др., 2009). Прогрессирование патологического процесса с формированием панкреонекроза сопровождается развитием эндотоксикоза, который может приводить к полиорганной недостаточности (Толстой А. Д. и др., 1999; Вашетко Р. В. и др., 2000; Гринев М. В. и др., 2001). При поступлении у 66 % больных ОП диагностируется функциональная недостаточность одного или нескольких органов и систем, а также метаболические нарушения (Гальперин Э. И. и др., 2000). Очевидно, что быстрота развития эндотоксикоза зависит от степени повреждения тканей в очаге воспаления, активного участия лимфо- и кровообращения в распространении токсинов в организме, воздействия эндотоксинов на органы-мишени и превращения их в дополнительный источник интоксикации (Савельев В. С. и др., 1999; Ерюхин И. А. и др., 2001).
В настоящее время изменились подходы в лечении ОП. Предпочтение отдается консервативной терапии, а показания к хирургическому лечению ограничиваются из-за высокой послеоперационной летальности, которая без учета клинических форм заболевания составляет 22,9–45 % (Вашетко Р. В. и др., 2000; Ермолов А. С. и др., 2007; Савельев В. С. и др., 2008). В случае выполнения операций предпочтение отдается миниинвазивным вмешательствам. Одной из причин указанного подхода является установленный факт влияния самого хирургического пособия на течение ОП. Известно, что после выполнения операции неизбежно возникает реакция организма на оперативное вмешательство. Операция, особенно большого объема, рассматривается как суперагрессия, приводящая к значительным нарушениям гомеостаза, что может утяжелять течение основного заболевания (Теодореску-Ексарку И., 1972; Сапожников А. А., Горбатенко В. Т., 1980; Мышкин К. И., 1983; Багненко С. Ф. и др., 2002; Вла-сов А. П. и др., 2011).
Таким образом, в настоящее время известно, что применение в лечении ОП хирургического способа не всегда приводит к регрессии воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ). После выполнения операции неизбежно возникает реакция организма на оперативное вмешательство, что может усугубить течение заболевания. Изучению патогенетических механизмов данного патологического состояния и на основе этого разработке схем предупредительной терапии и посвящена настоящая работа. В работе акцент исследований сделан на изучение мембранодестабилизирующих явлений, поскольку они являются предикторами не только развития, но и прогрессирования ОП (Савельев В. С. и др., 1983; Саушев И. В., 2007; Власов А. П. и др., 2012).
Цель исследования
На основе динамического изучения липидного состава мембран клеточных структур поджелудочной железы оценить роль системных мембранодестабилизирующих факторов при хирургической агрессии (релапаротомии) в прогрессировании острого экспериментального панкреатита; установить эффективность антиоксиданта/антигипоксанта этоксидола в их предупреждении.
Основные задачи
1. На модели острого билиарного панкреатита в динамике изучить состав липидного бислоя мембран клеточных структур органа поражения (поджелудочной железы), на основе чего установить роль мембранодестабилизирующих явлений в прогрессировании исследованной патологии.
2. Определить сопряженность мембранодестабилизирующих процессов тканевых структур поджелудочной железы с интенсивностью свободнорадикальных реакций липопероксидации, активностью фосфолипазы А2, а также явлениями гипоксии при прогрессировании острого панкреатита.
3. На основе изучения выраженности воспалительного процесса в поджелудочной железе, а также биохимических маркеров панкреатита оценить роль хирургической агрессии (лапаротомии на вторые сутки после моделирования острого отечного панкреатита) в прогрессировании патологии; установить эффективность этоксидола в ее предупреждении.
4. Установить роль системных мембранодестабилизирующих факторов при хирургической агрессии (релапаротомии) в прогрессировании острого экспериментального панкреатита и эффект нового антиоксиданта/антигипоксанта этоксидола в его противопанкреатическом действии.
Научная новизна
Экспериментальными исследованиями на модели острого панкреатита установлено, что при отечной форме заболевания мембранодестабилизирующие явления (предиктор панкреонекроза) клеток поджелудочной железы возникают в первые трое суток с последующим их стиханием в более поздние сроки.
Выявлено, что действие хирургической агрессии (релапаротомии, произведенной через двое суток после моделирования отечной формы острого панкреатита) в значительной степени утяжеляет течение заболевания и в ряде случаев приводит не только к прогрессированию острого панкреатита, но и к развитию панкреонекроза.
Установлено, что хирургическое вмешательство в объеме лапаротомии при остром панкреатите приводит к интенсификации в клетках поджелудочной железы процессов перекисного окисления липидов, большей гипоксии, активации фосфолипазы А2 и угнетению системы антиоксидантной защиты. Это вкупе обусловливает прогрессирование мембранодеструктивных процессов – триггера некротических процессов в поджелудочной железе.
Выявлено, что в прогрессировании острого панкреатита на фоне хирургической агрессии немаловажную роль играет процесс эндогенной интоксикации: после лапаротомии титр уровня токсических продуктов в плазме крови существенно повышается.
Показано, что применение антиоксиданта/антигипоксанта этоксидола при остром панкреатите в значительной степени уменьшает негативные последствия хирургический агрессии, проявлением чего выступает стабилизация воспалительного процесса в органе поражения в критические сроки заболевания.
Практическая ценность работы
Установлено, что хирургическая агрессия при остром отечном панкреатите в объеме лапаротомии приводит к прогрессированию заболевания, в основе чего лежат мембранодеструктивные явления в клетках органа поражения. На основе этих сведений обоснована необходимость своевременного использования препаратов, обладающих мембраностабилизирующим действием. Показано, что при применении нового антиоксиданта/антигипоксанта этоксидола явления хирургической агрессии в значительной степени нивелируются, что выступает основанием для рекомендации использования исследованного препарата в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
1. Хирургическая агрессия в объеме лапаротомии при остром отечном панкреатите приводит к усилению воспалительно-некротических процессов (в ряде случаев до панкреонекроза) в поджелудочной железе, что обусловлено прогрессированием мембранодеструктивных явлений в органе поражения.
2. Применение нового антиоксиданта/антигипоксанта этоксидола при остром панкреатите на фоне хирургической агрессии патогенетически обосновано. При его введении значительно уменьшаются воспалительно-некротические процессы в поджелудочной железе, происходит коррекция ряда гомеостатических показателей, что в целом является действенным в предупреждении прогрессирования заболевания.
Внедрение в практику
Разработанные диссертационные положения включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева».
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях – научно-практических конференциях Мордовского государственного университета (Саранск, 2007–2012), XV межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию ЯГМА (Ярославль, 2009), X Международном конгрессе «Здоровье и образование – XXI век; инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010), на конференциях молодых ученых Мордовского государственного университета (Саранск, 2007–2012).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 18 работ, 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 167 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3, 4, 5-я главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 282 отечественных и 78 иностранных источников. Работа содержит 15 таблиц и 45 рисунков.
