Введение к работе
Актуальность проблемы. Заместительная илеоцистопластика (ИЦП) является методом выбора в хирургическом лечении рака и рубцово-сморщенного мочевого пузыря (МП). Последний, чаще всего, является исходом туберкулеза, интерстициального цистита (синдром болезненного МП), нейрогенных дисфункций и ряда других заболеваний (Новиков А.И., 2006; Лоран О.Б. и соавт., 2001; 2007; Зубань О.Н., 2006; 2008). У больных нефротуберкулезом, по данным клинических наблюдений и морфологических исследований, МП вовлекается в процесс в 10-45,6% случаев, а крайняя степень сморщивания встречается в 5-13% (Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2002; Камышан И.С., 2003; Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Нерсесян А.А., 2007; Зубань О.Н., Комяков Б.К., 2011; Warren D. et al., 2002; McAleer S.J. et al., 2007).
Оптимальным аутотрансплантатом для замещения МП является фрагмент подвздошной кишки (Комяков Б.К., 2008; McDougal W.S., 1998; Hautmann R., 1999; Studer U.E., 2000). Благодаря экспериментально-клиническим исследованиям N.G. Kock и его коллег (1982) детубуляризация и реконфигурация кишечного сегмента стали стандартными процедурами при создании резервуаров низкого давления. Физико-математические расчеты давления внутри неоцистиса и его объема в зависимости от длины илеального отрезка привели к тому, что длина 45-60 см кишечной петли, необходимой для цистопластики, стала общепринятой (Hinmann F.J. 1988). Тем не менее, резорбция компонентов мочи вследствие ее контакта с кишечной поверхностью большой площади вызывает различной выраженности гиперхлоремический ацидоз. Тяжесть последнего также связана с длительностью этого контакта, которая напрямую зависит от объема созданного резервуара (Велиев Е.И., Лоран О.Б., 2003; Alfrey A.C., 1985; Hautmann R.E., 2003; Dahl D.M., McDougal W.S., 2007). В литературе обнаружено единственное сообщение о целесообразности укорочения аутотрансплантата для предупреждения метаболических расстройств при ортотопической ИЦП после радикальной цистэктомии (Bancevic V., Aleksic P., 2009). Подобных исследований, касающихся хирургического лечения неонкологических заболеваний МП, ранее не проводилось.
Вследствие излишне большой емкости артифициального МП помимо метаболических нарушений могут возникать расстройства уродинамики как нижних, так и верхних мочевыводящих путей (ВМП). Первые проявляются хронической задержкой мочеиспускания и недержанием мочи или их сочетанием, вторые – резервуарно-мочеточниковым рефлюксом, гидроуретеронефротической трансформацией и прогрессированием почечной недостаточности. Вопросы предупреждения указанных осложнений путем уменьшения длины кишечного аутотрансплантата остаются не изученными. Все вышеизложенное легло в основу проведенного исследования и определяет его актуальность.
Цель: Улучшение результатов заместительной илеопластики рубцово сморщенного мочевого пузыря за счет предупреждения гиперхлоремического ацидоза и нарушений уродинамики путем уменьшения длины кишечного аутотрансплантата.
Задачи:
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты заместительной илеопластики рубцово-сморщенного мочевого пузыря.
-
Исследовать уродинамику нижних мочевыводящих путей после илеоцистопластики в зависимости от длины кишечного аутотрансплантата (30-35 см и 45-60 см).
-
Провести сравнительную оценку нарушений деятельности верхних мочевыводящих путей и функции почек до и после илеоцистопластики укороченным (30-35 см) и стандартным (45-60 см) кишечным аутотрансплантатом.
-
Обосновать возможность использования укороченного кишечного аутотрансплантата из подвздошной кишки с целью заместительной илеоцистопластики у больных с рубцово-сморщенным мочевым пузырем.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале обоснована возможность и целесообразность использования для пластики рубцово сморщенного МП короткого участка кишки (не более 35 см). Доказано, что укорочение илеального аутотрансплантата до 30-35 см позволяет сформировать мочевой пузырь с удовлетворительными уродинамическими характеристиками и предупредить развитие гиперхлоремического ацидоза. Установлено, что цистопластика коротким илеальным сегментом способствует снижению частоты и выраженности нарушений деятельности ВМП, улучшению функции почек и снижению количества послеоперационных хирургических осложнений по сравнению со стандартной методикой.
Практическая значимость. Доуродинамическое исследование (использование дневника мочеиспусканий, шкалы оценки симптомов нижних мочевыводящих путей) функционального состояния неоцистиса является простым и доступным инструментом для практического врача в оценке результатов оперативного лечения МП малой емкости. Разработана методика создания артифициального МП, основным преимуществом которой является предупреждение чрезмерной, а иногда фатальной резорбции метаболитов, содержащихся в моче. Это становится особенно важным у больных с риском декомпенсации функции почек.
Положения, выносимые на защиту.
-
Использование трансплантата длиной не более 30-35 см при формировании неоцистиса снижает риск развития гиперхлоремического ацидоза в отличие от стандартной методики (45-60 см).
-
Уродинамические характеристики неоцистиса при использовании участка подвздошной кишки длиной не более 35 см для замещения рубцово сморщенного мочевого пузыря в ближайшем послеоперационном периоде уступают классической методике, однако в отдаленном периоде наблюдения в сроки до 12 месяцев эти показатели нормализуются.
-
Низкое давление и более частое опорожнение артифициального МП, сконструированного из укороченного кишечного трансплантата, позволяет уменьшить риск развития нарушений уродинамики ВМП и функции почек.
Реализация результатов работы. Разработанный метод хирургического предупреждения метаболического ацидоза используется в клинической деятельности урологических отделений Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, Уральского НИИ фтизиопульмонологии и медико-санитарной части «Нефтяник» г. Тюмени. Подана заявка на патент РФ «Хирургическая профилактика гиперхлоремического ацидоза при аугментационной илеоцистопластике» (№ 2011124720, приоритет от 16.06.11.).
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на V городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Дизурия как междисциплинарная проблема» (Новосибирск, 2010); Всероссийском форуме с международным участием «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию ЦНИИТ и всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 2011); заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2011). По материалам диссертации опубликовано 10 работ, в том числе - 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 8 тезисов докладов.
Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на русском языке на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 258 источников: 95 отечественных и 163 иностранных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками.
![Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс]](/i/i/4335/191725.png "Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс] Григорьева Надежда Николаевна")
