Введение к работе
Актуальность проблемы
Увеличение числа больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в нашей стране и во всем мире заставляет хирургов считать проблему лечения данной патологии одной из важнейших в гепатобилиарной хирургии. С ростом заболеваемости ЖКБ возрастает и количество осложненных форм, среди которых холедохолитиаз занимает ведущее место и наблюдается у 6-28% больных (Котовский А.Е. и соавт.,2010).
Разработанная Classen и Demling в 1974г. методика эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) явилась альтернативой трансдуоденальным операциям на большом дуоденальном сосочке (БДС), что связано с малой травматичностью метода и его высокой эффективностью (Майстренко Н.А. и соавт.,2000; Королев М.П. и соавт.,2010).
Однако расширение показаний к эндоскопическому разрешению холедохолитиаза и увеличение числа папиллосфинктеротомий привело к пониманию небезопасности подобных манипуляций (Кузьмин-Крутецкий М.И. и соавт.,2010). Так же активно дискутируемым вопросом в настоящее время является объем эндоскопической сфинктеротомии. Необходимо ли стремиться к выполнению максимального рассечения или можно ограничиться так называемой частичной или парциальной папиллотомией, решающей непосредственные задачи (Rajnakova A. et al.,2003).
Так вероятность возникновения кровотечения из верхнего края папиллотомного разреза может достигать 30% (Нестеренко Ю.А. и соавт.,2008), что потребует не только проведения дополнительных мер по остановке кровотечения, но и отказа от дальнейших манипуляций по санации холедоха.
Стремление к выполнению максимальной папиллосфинктеротомии может осложнить манипуляцию ретродуоденальной перфорацией, встречающейся примерно в 1,5% случаев (Гринев С.В. и соавт., 2008).
Однако выполнение неадекватно маленького разреза может привести к отеку зоны устья вирсунгового протока, и явиться причиной возникновения острого панкреатита (Rolny P. et al., 2003).
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению отдаленных результатов ЭПСТ, остаются малоизученными вопросы по оценке влияния разрушенного сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка на состояние желчевыводящих путей в зависимости от протяженности папиллотомии. Существует мнение, что риск возникновения рестеноза БДС в отдаленные сроки после ЭПСТ может дос-
тигать 25% у пациентов, которым была выполнена частичная или парциальная ЭПСТ (Потапов А.О., 2007).
С другой стороны показана наибольшая выраженность дуоденохоледохеального рефлюкса у пациентов с максимальной длиной папиллотомии, что связано с широким зиянием вновь сформированного соустья (Нишанов Ф.Н. и соавт., 2008).
Таким образом, ведущая роль эндоскопических методов лечения холедохолитиаза на настоящем этапе развития малоинвазивной хирургии не вызывает сомнений. Однако отсутствие четко обусловленного отношения к объему выполняемой папиллотомии требует разработки дифференцированного подхода к решению данной проблемы.
Цель исследования
Целью исследования является изучение непосредственных и отдаленных результатов ЭПСТ для выбора оптимального способа рассечения БДС у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, в зависимости от топографо-анатомических особенностей и размеров конкремента.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Оценить непосредственные результаты ЭПСТ у больных с холедохолитиазом.
-
Сравнить эффективность и возникшие осложнения после частичной или неполной и максимальной ЭПСТ.
-
Сравнить отдаленные результаты после частичной и максимальной ЭПСТ.
-
Оценить эффективность ЭПСТ по анализу микролитов внутрипротоковой желчи до и после ЭПСТ.
Научная новизна
В работе на значительном клиническом материале были подвергнуты анализу способы выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом. В процессе исследования была усовершенствована методика и техника выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая сопровождалась бы наименьшим числом возможных осложнений.
Примененная методика микроскопии внутрипротоковой желчи позволила оценить химический состав желчных кристаллов, что повлияло на способ литотрипсии и рекомендации по назначению литолитических препаратов. Впервые использован усовершенствованный катетер для аспирации желчи, что дало возможность осуществлять забор порции желчи без
присасывания и травматизации слизистой холедоха (удостоверение на рационализаторское предложение № 1518 от 30 марта 2009).
Практическая значимость результатов исследования
В результате исследования разработаны практические рекомендации по выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от топографо-анатомических особенностей папиллярной зоны и размеров конкрементов гепатикохоледоха. Показаны преимущества способа частичной папиллосфинктеротомии как непосредственно во время выполнения манипуляции, так и в отдаленном периоде. В исследовании описана техника внутрипротокового забора желчи с последующим методом микроскопии ее осадка.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выполнение частичной эндоскопической папиллосфинктеротомии значительно снижает возможность возникновения таких осложнений как кровотечение и ретродуоденальная перфорация.
-
Частичная ЭПСТ в отдаленном периоде не сопровождается рестенозом устья холедоха и характеризуется частичным сохранением запирательной функции БДС и отсутствием дуоденобилиарного рефлюкса.
-
В отдаленном периоде после ЭПСТ у пациентов с максимальной длиной папиллотомного разреза определяются признаки полного разрушения сфинктерного аппарата БДС, приводящего к возникновению дуоденобилиарного рефлюкса без признаков восходящего холангита.
-
Использование метода микроскопии внутрипротоковой желчи яв-
ляется способом оценки результативности эндоскопического рассечения БДС и механической литотрипсии. Данные микроскопического исследования позволяют оценить эффективность эндоскопических методов лечения холедохолитиаза в зависимости от способа рассечения БДС.
Личный вклад
В условиях клиники общей хирургии принимал участие в проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкретографии (ЭРХПГ), ЭПСТ, механической литотрипсии и литоэкстракции у 51% больных. Во всех случаях наблюдения пациентов в отдаленном периоде выполнял дуоденоскопию, осуществлял внутрипротоковый забор желчи и микроскопию осадка. Все рисунки (эндо- и микрофото) являются оригинальными и выполнены лично автором. Проводил статистическую обработку полученных результатов. Личное участие автора зафиксировано в первичных документах (протоколы операций, истории болезни). Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы диссертации, и заключением
членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на X-м, XII-м, XIV-м московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Проблемная комиссия РАМН «Эндоскопическая хирургия» при ГУ РНЦХ им.акад. Б.В.Петровского РАМН). Апробация диссертации про-
ведена на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии «Абдоминальная хирургия и проктология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, 2011). По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.
Павлова (СПб, ул. Л.Толстого, 6/8), практическую деятельность эндоскопического и общехирургического отделений городской больницы №4 Святого Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д.1).
Математическая обработка результатов
Результаты исследований сохранялись в формате Microsoft Excel 2003. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных функций Microsoft Excel и программы Statistica 6.0. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин и среднего отклонения от среднего. Группы сравнивали с использованием точного критерия Фишера. Различия между группами данных считали статистически значимыми при р<0,05 и высокозначимыми при р<0,001.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 121 отечественных и 83 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 27 таблицами и 13 рисунками.
![Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс]](/i/i/4335/191725.png "Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального) [Электронный ресурс] Григорьева Надежда Николаевна")
