Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ,
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ОЦЕНКИ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И
ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ
ПАНКРЕАТИТОМ'(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
-
Диагностика хронического панкреатита 12
-
Консервативная терапия 17
-
Эндоскопическое лечение 18
-
Оперативное лечение 20
-
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных хроническим панкреатитом 30
ГЛАВА II АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА 39
2.1 Контингент исследования 39
2.2. Методы обследования и лечения 39
-
Ультразвуковое исследование 40
-
Магнитно-резонансная томография 40
-
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография 41
-
Эндосонография 42
-
Эхо-контролируемая пункция поджелудочной железы 43
-
Гистологическое исследование 43
-
Определение уровня иммунологических маркеров опухолей СА-19-9 44
-
Алгоритм обследования больных с хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом 45
-
Методы оперативного лечения больных с хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом 45
-
Оценка качества жизни с применением методики SF-36 "Health Status Survey" 46
2.2.10. Математическая обработка полученных результатов 53
-
Клиническая характеристика больных хроническим головчатым панкреатитом (первая группа) 54
-
Клиническая характеристика больных хроническим калькулезным панкреатитом (вторая группа) 60
ГЛАВА III НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ХРОНИЧЕСКИМ ГОЛОВЧАТЫМ ПАНКРЕАТИТОМ 66
3.1 Хирургическое лечение больных хроническим головчатым
панкреатитом 66
-
Панкреатодуоденальная резекция 66
-
Резекция головки поджелудочной железы 68
-
Эндоскопическое лечение больных хроническим головчатым панкреатитом 77
-
Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом 81
-
Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом с использованием методики "SF-36" 87
ГЛАВА IV НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ 94
4.1.Оперативное лечение больных хроническим калькулезным
панкреатитом 94
-
Продольная панкреатикоэнтероанастомоз (PuestowII) 94
-
Продольная панкреатикоэнтероанастомоз по Шалимову 95
-
Эндоскопическое протезирование главного панкреатического протока 96
-
Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом 100
-
Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом с использованием методики "SF-36" 107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 111
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БДСК большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ГПП главный панкреатический проток
ДПК двенадцатиперстная кишка
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ПДР панкреатодуоденальная резекция
ПДРп пи лорос охраняющая панкреатодуоденальная резекция
ПЖ поджелудочная железа
ПЭА панкреатикоэнтероанастомоз
РГПЖ резекция головки поджелудочной железы
УЗИ ультразвуковое исследование
ХП хронический панкреатит
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия
ЭЛ эндоскопическая литотрипсия
ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
ЭС эндоскопическое стентирование
Fr (French Scale) диаметр трубчатого инструмента, измеренный по
шкале Шарьера
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое и эндоскопическое лечение больных хроническим панкреатитом (ХП), сравнительная оценка результатов по-прежнему являются актуальной задачей. Это обусловлено ростом заболеваемости ХП, ежегодно в мире выявляется от 1,6 до 23 случаев ХП на 100 тыс. населения [А.А. Шалимов, 2000; ИМ. Буриев, 2003; М.В. Данилов, 2004]. Частота хронического панкреатита среди населения различных стран варьирует от 0,2 до 0,7%. Средний возраст пациентов, у которых установлен этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, ежегодно выявляется 8,2 новых случаев на 100000 населения [R.M. Mitchell, M.F. Byrne, 2003]. В Северной Америке ХП является причиной 122 тысяч обращений к врачу и 5 6 тысяч госпитализаций в год. Частота ХП в странах Западной и Восточной Европы равна примерно 4,9%о [M.L. Steer 1995; Н. Worning 1995; W.T. Knoefel 2003] В России распространенность хронического панкреатита среди взрослых -27-50 случаев на 100000 населения.
При установленном диагнозе около 40% пациентов с ХП нуждаются в оперативном лечении из-за неэффективности консервативной терапии [Р.А. Алибегов, 2003; Е.Е. Ачкасов, 2003; Е.М. Благитко, 2003; Н. Beger, М. Buchler, 1999]. Наиболее часто нуждаются в оперативном лечении больные с головчатой и калькулезной формой ХП, развившимися осложнениями, такими как не купируемый болевой синдром, механическая желтуха, дуоденальная непроходимость [Д.М. Красильников, 2000; Е.М. Благитко, 2003;, СВ. Михайлусов, Ю.А. Нестеренко, 2003; О.Г Скипенко, 2003; М.В. Данилов, 2004; В.И. Оноприев, 2004; M.J. Di Magno, 2003; W.T. Knoefel, 2003].
Традиционно хирургическое лечение ХП состояло из дренирующих процедур, резекционных операций, комбинированных вмешательств декомпрессия и резекция [А.А. Мовчун, А.Д. Тимошин, 1993; М.В. Данилов, 2003].
Основными видами оперативного лечения при головчатом ХП можно считать резекцию головки поджелудочной железы или панкреатодуоденаль-ную резекцию [И.М. Буриев, В.А. Вишневский, М.В. Данилов, 2003; Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, 2003; В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, 2003; Н. Beger, М. Buchler, 1999] Немецкие авторы [H.G. Beger, М. Buchler, С. Bloechle], активно пропагандирующие резекционное лечение ХП последние 10 лет, считают, что примерно у 30% пациентов данной группы развивается воспалительное увеличение размера головки ПЖ с последующей обструкцией главного панкреатического протока, желчного протока и двенадцатиперстной кишки. В* таких случаях ПДР применялась как операция выбора на протяжении нескольких десятилетий. Но, несмотря на многолетний опыт применения, данная методика приводит к высокой послеоперационной мор-бидности, и к развитию сахарного диабета с 20% до операции к 60% после операции [СР. Morrison, 2002; D. Moraitis, 2003; R.C. Russell, 2003; Y.M. Yang, 2005]
Традиционно при лечении хронического калькулезного панкреатита выполнялись различные модификации дренирующих операций [Duval, Puestow, Partington - Rochelle]. Эти виды операций активно применяются и в настоящее время [М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995; СВ. Майстренко, 2003], наряду с этим получила распространение эндоскопическая литоэкс-тракция и дренирование панкреатического протока как альтернатива пан-креатикоэнтеростомии [Н.Н. Велигодский, 2003; А.И. Лобаков, А.М. Сав-вов, 2003; П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченков, В.А. Самарцев, 2003; М. Cremer, 2004]. Ряд исследователей считают, что с помощью эндоскопии можно получить те же результаты что и при хирургической декомпрессии главного панкреатического протока, но с меньшей долей вероятных осложнений и летальности [К. Huibregtse, 1994; RA. Kozarek, 1996; S. Sherman, 1996; M.J. Farnbacher, 2005], другие отмечают высокий риск и ряд часто встречающихся осложнений связанных с эндоскопическим стенти- рованием: миграция эндопротеза; формирование абсцессов и инфицирование псевдокист [М.Т. Smith, 1996; S. Zaidi, 1996].
Отмечается недостаточное количество сравнительных исследований эндоскопических и хирургических методик лечения ХП. [Н.Н. Велигодский, 2003; К. Huibregtse, 1994; R.A. Kozarek, 1996; S. Sherman, 1996; MJ. Farn-bacher, 2005].
Разнообразие методов хирургического и эндоскопического лечения ХП, разноречивые данные публикуемых работ, отсутствие сравнительной оценки, обусловливают необходимость тщательного изучения непосредственных и отдаленных результатов наиболее перспективных видов операций, применяющихся при данном заболевании.
Цель исследования
Выбрать оптимальный способ оперативного лечения больных хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов.
Задачи исследования
Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты различных способов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом.
Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты различных способов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом.
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом.
Провести сравнительный анализ непосредственных и. отдаленных результатов хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом.
Определить оптимальный метод лечения больных с хроническим головчатым и калькулезным панкреатитом.
Научная новизна
Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического, с использованием продольной панкреатикоэнтеростомии, пан-креатодуоденальнои резекции, резекции головки поджелудочной железы, и эндоскопического лечения больных хроническим головчатым панкреатитом. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов этих методов лечения с использованием методики оценки качества жизни SF-36.
На основе проведенного сравнительно анализа отдаленных результатов резекция головки поджелудочной железы при лечении больных с хроническим головчатым пакреатитом выбрана как оптимальный способ лечения данного заболевания.
Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов эндоскопического и хирургического дренирования главного панкреатического протока при лечении больных с хроническим калькулезным панкреатитом. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов этих методов лечения с использованием методики оценки качества жизни SF-36.
На основе проведенного сравнительно анализа отдаленных результатов лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом эндоскопическая литоэкстракция, протезирование главного панкреатического протока выбраны как оптимальный способ лечения данного заболевания.
Практическая значимость
Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических клиник, занимающихся лечением больных хроническим панкреатитом. Выполнение резекции головки поджелудочной железы при лечении хронического головчатого панкреатита позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, уровень летальности и улучшить показатели качества жизни по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией. При наличии у больных механической желтухи первым этапом перед резекцией головки поджелудочной железы должно выполняться эндоскопическое дренирование желчных протоков. Применение литоэкстракции и эндоскопического дренирования главного панкреатического протока в лечении хронического калькулезного панкреатита минимизирует инвазивность, улучшает показатели качества жизни, а также значительно сокращает срок стационарного лечения пациентов.
Внедрение в практику
Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64. Результаты работы используются в преподавании факультетской хирургии студентам 4-го курса Российского университета дружбы народов. Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.
Положения, выносимые на защиту
Выполнение панкреатодуоденальной резекции при лечении хронического головчатого панкреатита, по сравнению с резекцией головки поджелудочной железы, сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений и худшими показателями качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
При хирургическом лечении больных хроническим головчатым панкреатитом оптимальным методом является резекция головки поджелудочной железы.
По сравнению с продольной панкреатикоэнтеростомией литоэкстракция и эндопротезирование главного панкреатического протока достоверно, уменьшают осложнения, летальность, сокращают срок стационарного лечения больных и улучшают показатели качества их жизни в отдаленном периоде.
Методом выбора для декомпрессии главного панкреатического протока при хроническом калькулезном панкреатите является литоэкстракция и эндоскопическое протезирование протока, которое является наиболее эффективным способом лечения данной формы заболевания. Традиционные дренирующие операции показаны только при неэффективности эндоскопического лечения.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии- проблемы визуализации», Москва 2006; на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения», РУДН, Москва 2007, 2008, 2009 гг.; Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России», Тверь 2008; конференции хирургов-гепатологов России и стан СНГ, Казань 2008 год; на III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва 2009 год.
Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов и сотрудников городской клинической больницы № 64.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 60 отечественных и 255 зарубежных источников. Диссертация содержит 29 таблиц, иллюстрирована 14 диаграммами и 54 рисунками.
![Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4351/185304.png "Отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражение головки поджелудочной железы [Электронный ресурс] Далгатов Камиль Далгатович")
![Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4495/196572.png "Оптимизация лечения острого панкреатита с применением мини-инвазивных технологий [Электронный ресурс] Закиров Ильшат Авгатович")
![Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов в комплексном лечении острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4386/204420.png "Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов в комплексном лечении острого панкреатита [Электронный ресурс] Красильников Александр Васильевич")