Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение ранений магистральных сосудов шеи (Обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология ранений шеи с повреждением магистральных сосудов 10
1.2. Диагностика повреждений магистральных сосудов шеи 12
1.3. Организация оказания помощи пострадавшим 16
1.3.1. Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе 16
1.3.2. Оказание медицинской помощи в условиях стационара 17
1.4. Хирургическая тактика при ранениях магистральных сосудов шеи 18
1.5. Хирургическая анатомия шеи 27
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика экспериментального материала 29
2.2. Характеристика клинических наблюдений 31«
2.3. Методы исследований 37
2.3.1. Клинические методы исследования 37
2.3.2. Ультразвуковое исследование шеи и УЗ-допплерография 39
2.3.3. Рентгенологические методы исследования 39
2.3.4. Эндоскопические методы исследования 40
2.3.5. Лабораторные методы исследования 41
2.3.6. Методы статистического анализа 42
Глава 3. Экспериментальное обоснование хирургической тактики при ранении магистральных сосудов шеи 43
3.1. Моделирование хода раневого канала при повороте головы на 22,5 градуса 44
3.2. Моделирование хода раневого канала при повороте головы на 45 градусов . 53
3.3. Компьютерное моделирование изменений хода раневого канала на шее '. ...57
3.4. Моделирование способа временной остановки кровотечения из позвоночной артерии :...61
ГЛАВА 4. Клиническое обоснование хирургической тактики лечения ранении! магистральных сосудов шеи ... ...63
4.1. Оценка результатов лечения ранений сосудов шеи ..63
4:2. Повреждения сонных артерий 65
4.2.1. Алгоритм действий при повреждениях магистральных артерий шеи . ...:...71
4.3. Повреждение позвоночной артерии .74-
4.4. Повреждения яремных вен ...11
4.4.1.Алгоритм действий при повреждениях магистральных вен шеи 78
4.5. Алгоритм действий при комбинированных повреждениях шеи: 81
4.6. Хирургическая тактика при сочетанных ранениях кровеносных сосудов шеи... ...85
4:6.1: Алгоритм действий при*сочетанных»повреждениях шеи;...; .87
4.7. Хирургические методы профилактики гнойных осложнений 90
Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 106
Практические рекомендации ...107
Библиографический список ...108
- Хирургическая тактика при ранениях магистральных сосудов шеи
- Клинические методы исследования
- Моделирование хода раневого канала при повороте головы на 45 градусов
- Алгоритм действий при повреждениях магистральных артерий шеи
Введение к работе
Актуальность исследования
Ранения крупных сосудов шеи представляют большую опасность для жизни пострадавших, которые часто погибают во время эвакуации в лечебное учреждение. Ранения магистральных сосудов шеи составляют от 0,2 до 0,4% всех механических травм, но, несмотря на столь низкое процентное соотношение, абсолютное число этих весьма опасных повреждений значительно [36, 77]. Повреждения кровеносных сосудов при ранениях шеи встречаются в 4,6 — 9% случаев в военное время [6, 40, 42, 49, 72, 77, 86,166, 189] и в 19,6 - 53,6% случаев в мирное время[2, 11, 19,23, 25, 30, 44, 62, 68, 82, 139, 160, 177, 191]. При этом от 10 до 33% всех ранений шеи сопровождаются повреждением её магистральных сосудов [43, 119]. До 95% раненых с сосудистыми повреждениями шеи погибают на месте ранения и в ходе транспортировки в лечебные учреждения, а из тех, кто подвергся хирургическому лечению, умирают еще 14-40% [6, 11, 49, 86, 130, 134, 159 191].
В настоящее время ранняя диагностика повреждений внутренних структур шеи. остается такой же сложной; как два века назад. По сводной статистике частота диагностических ошибок при выявлении ранений сосудов и органов шеи даже в специализированных хирургических стационарах достигает 7- 38% [2, 11, 24, 51, 54, 82, 112, 113, 187, 191].
Современная лечебно-диагностическая тактика в отношении раненых в шею приобрела активный характер, направленный на быстрое и полное выявление всех возможных сосудистых и органных повреждений [1, 24; 39; 62,82,97,137,152,154,187].
Однако на сегодня все же нет ясности в диагностической тактике. Ряд исследователей [115, 121, 132,, 190] считают, что у всех пострадавших с ранениями шеи, по возможности, необходимо применять такие диагностические мероприятия, как обзорная рентгенография, ангиография.
Но характер, объем исследования, его- срочность определяются хирургом индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации.
Данные литературы указывают на то, что на сегодняшний день нет единой хирургической тактики в ведении пострадавших с ранениями шеи.
Не решены вопросы хирургической тактики и определения очередности и последовательности диагностических и лечебных манипуляций при сочетанных и комбинированных травмах с повреждением магистральных сосудов шеи.
Все это послужило основанием для выполнения данной работы.
Цель работы
Улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.
Задачи исследования
1. Изучить структуру и характер повреждений шеи, сопровождающихся ранениямимагистральных сосудов.
2. Определить вероятность повреждений магистральных сосудов шеи при различной локализации ран шеи.
3. Выявить закономерности изменения хода раневого канала при различных положениях головы пострадавшего в момент получении травмы.
4. Разработать оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.
Научная новизна исследования
Впервые на значительном анатомическом материале показаны, закономерности изменения направления раневого1 канала в разных анатомических отделах шеи при ране, полученной1 при повернутой в сторону голове; предложена трехмерная компьютерная модель для визуализации этих изменений; показано изменение хода раневого канала в пространствах между футлярами шеи по В.Н. Шевкуненко.
На основании проведенной экспериментальной работы на нефиксированных трупах установлена прерывистость и извилистость хода раневого канала.
В результате сравнительной оценки направления и хода раневого канала при различных локализациях ран шеи разработана рациональная тактика лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов шеи. На клиническом материале выявлена взаимосвязь между локализацией раны и возможностью повреждения различных магистральных артерий и вен шеи.
Анатомически и клинически обоснована эффективность ревизии сосудистых пучков и органов шеи из унифицированного хирургического доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Доказана эффективность применения щадящей тактики при оперативных вмешательствах по поводу ранении магистральных сосудов шеи.
Практическая значимость работы.
Предложена эффективная методика экспериментального изучения изменения направления раневого канала при смене положения тела пострадавшего.
На основании результатов сравнительного изучения различных методов диагностики повреждений магистральных сосудов шеи предложена рациональная тактика комплексного предоперационного обследования пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.
Разработан алгоритм хирургической тактики при оперативном; вмешательстве у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи.
Обоснована целесообразность перевязки травмированных магистральных вен шеи у пострадавших, доставленных в стационар" в состоянии шока.
Показана высокая эффективность вакуумного дренирования операционной раны однопросветным дренажем у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи для профилактики гнойных осложнений.
Комплексное применение предложенных методов диагностики и лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи позволяет снизить количество летальных исходов у пациентов с этим видом травмы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Повреждения магистральных сосудов шеи относятся к тяжелому виду шокогенной травмы, часто сопровождающейся синдромом острой кровопотери.
2. Колото-резанная рана шеи, полученная при повернутой в сторону голове пострадавшего, отличается извитым ходом раневого канала. Изменения направления раневого канала более выражены при большей степени поворота головы.
3. Наибольшие смещения хода раневого канала на шее, полученного при повернутой в сторону голове происходят в области Ш и IV фасций шеи по В.Н. Шевкуненко.
4. Наибольший положительный эффект при проведении диагностических манипуляций у пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи дает правильная организация работы экстренной» хирургической бригады в виде активной лечебно-диагностической тактики.
5. Разработанный алгоритм оказания помощи раненым с повреждениями магистральных сосудов шеи позволяет оптимизировать результаты лечения этой категории пострадавших.
Личный вклад автора в проведенное исследование Автором определены основные идеи исследования, проведены топографо-анатомические исследования, осуществлялся сбор и анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований, статистическая обработка полученных материалов, внедрение результатов в лечебной процесс клиники. Автором самостоятельно выполнено 20 операций и в 15 операциях принимал участие в качестве ассистента.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической,. анатомией и на заседании проблемной комиссии • «Хирургия и сопутствующие заболевания» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2006), на конференции молодых ученых СПб МАЛО (2006 г.).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований внедрены в педагогический процесс и практическую деятельность кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава, хирургических отделений Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы», хирургического отделения Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская больница № 38 им: Н. А. Семашко».
Публикации результатов исследования
Материалы диссертации опубликованы в 11 работах: 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 8 работ - тезисы и материалы научно-практических конференций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного- текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 194 источника, в том числе 92 отечественных и 102 иностранных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками.
Хирургическая тактика при ранениях магистральных сосудов шеи
Проникающие ранения шеи, вследствие ее топографо-анатомических особенностей, относятся к наиболее сложным. Они нередко характеризуются тяжелым состоянием больных, вариабельной» клиникой течения, непредсказуемым ходом раневого канала и повреждением органов шеи [27, 76]. Так, у 22,6-30,0 % больных с повреждениями органов-шёи клинические проявления бывают слабо выражены или отсутствуют вовсе [98, 138]. Высокая частота развития гнойных осложнений при проникающих ранениях шеи диктует необходимость активной хирургической тактики, подразумевающей первичную хирургическую обработку раны (ПХО) с тщательной ревизией любой раны шеи, проникающей через подкожную мышцу [24, 84]. В то же время некоторые хирурги [100, 133, 164] считают, что на шее есть «зоны безопасности», ранение в которых не приводит к повреждению важных образований, и таких больных можно лечить консервативно только на основании результатов клинического осмотра.
Ряд специалистов при ранениях шеи выполняют раннюю ревизию всех повреждений, особенно если речь идет о передних или боковых травмах шеи, даже при отсутствии четких клинических признаков травмирования сонных артерий [105, 153, 173, 174, 188]. Такая ревизия, вероятно, является оправданной при ранении средней части шеи, легко поддающейся ревизии доступом по переднему краю кивательной мыпщы либо при поперечном доступе. Однако ревизия части сосуда, расположенного вблизи основания черепа или за ключицей, крайне затруднена и не всегда позволяет определить характер повреждения, особенно тяжелого, что является, причиной неблагоприятного исхода [37, 115,141,162, 185].
Причина высокой летальности при ранениях сосудов шеи обусловлена, во-первых, острой кровопотерей, развивающейся на догоспитальном этапе; во-вторых, техническими трудностями достижения дооперационного и интраоперационного гемостаза; в-третьих, остро развившейся ишемией головного мозга при проведении лигатурных и восстановительных операций-на сонных и позвоночных артериях [11, 23, 25, 44, 49, 77, 94, 140, 155, 163 171,180,189].
На основании большого количества наблюдений показано, что в ходе проведения значительной доли (30-89%) хирургических операций при наружных ранениях шеи не выявляется каких-либо повреждений органов,-так называемые «негативные» хирургические вмешательства [64, 101, 137, 158, 162]. В связи с этим некоторыми авторами была выработана консервативная тактика лечения. При ранениях шеи и отсутствии признаков повреждения органов или магистральных сосудов ряд авторов предложили не выполнять больным ПХО, а проводить консервативное лечение с обязательным применением рутинной ангиографии [168, 177, 179] и УЗИ в режиме цветного допплеровского сканирования [123]. Эта методика не нашла большого числа сторонников- ввиду высокой стоимости и относительной инвазивности ангиографии, однако следует отметить, что чувствительность и специфичность допплеровского сканирования при сосудистых повреждениях является чрезвычайно высокой. Исследование не является очень дорогим, а его эффективность приближается к 100% [113, 114].
Большинство отечественных и зарубежных авторов [5, 52, 104, 135, 137, 142, 145, 148] выступают за избирательно-консервативную тактику лечения проникающих ранении шеи, основанную на результатах объективного клинического и инструментального исследований больного. Авторы [95] указывают, что снижение летальности среди больных с повреждениями шеи определяется многими факторами: сокращением догоспитального этапа, своевременной диагностикой повреждений полых органов шеи, наличием специально подготовленного врачебного персонала и специально оборудованного противошокового кабинета, а также другими, менее значимыми, факторами. Если многие из перечисленных условий присутствуют, авторы не исключают возможности активного наблюдения за частью больных, но ни в коем случае не за 50% от общего числа пострадавших [111].
Данные литературы указывают на то, что на сегодняшний день нет единой хирургической тактики в ведении пострадавших с ранениями шеи; Если ряд хирургов [151, 152, 161, 181, 182, 183] считают, что оперировать следует только избирательно некоторые виды проникающих ранений, то другая часть авторов [91, 93, 150] считает, что следует подвергать ревизии абсолютно все случаи ранений шеи. У противников обязательной ревизии, таких ранений частота выполнения этой операции достигает только 63% [190]. R.F. Jones et al. (1967) выполняют ревизию раны у 40% раненых, и даже есть авторы, приводящие цифру 35% [114]. Итог дискуссии о необходимости ревизии ранения шеи подвели [178]. Они сообщили, что уровень летальности, обусловленный отсроченным лечением поздно проявившихся сосудистых повреждений, достигал 67%. Таким образом, в настоящее время исследователи не пришли к единой точке зрения о том, когда и при каких ранениях следует оперировать больных.
Другой нерешенной проблемой является характер хирургического доступа. Многие авторы [114, 116, 120, 122, 146, 170, 172, 181, 184] единодушны во мнении, согласно которому проникающие ранения шеи трудны для диагностики и лечения из-за того, что в области шеи сконцентрированы многие жизненно важные структуры, а хирургический доступ часто затруднен.
Существует мнение о том, что можно не расширять рану шеи и даже не оперировать часть больных, у которых при ангиографии выявляются сосудистые повреждения [84, 121]. Однако по данным других авторов в ряде наблюдений, где оперативное вмешательство выполнялось без широкого хирургического доступа, у больных в послеоперационном периоде выявлялись ложные аневризмы ОСА, стенозы ВСА, ранения артерий щитовидной железы, лицевого нерва, окклюзии ПА и другие тяжелые осложнения.
Клинические методы исследования
Рентгенологические исследования, при поступлении выполнены 70 пострадавшим (60,3% от общего числа наблюдений). Обследование больных с ранениями шеи проводили в рентгенологическом кабинете приемного отделения (20 наблюдений) и на операционном столе (50 наблюдений). Показанием к рентгенологическим методам исследования служило подозрение на проникающий характер ранений шеи любой локализации.
Противопоказанием для рентгеновских исследований считали крайне тяжелое состояние больных с наличием глубоких расстройств гемодинамики. При подозрении на травму пищевода проводили его контрастное исследование, противопоказанием к которому считали высокий- риск аспирации при расстройствах сознания и дыхательных нарушениях.
Пострадавшим с ранениями сосудов шеи при поступлении проводили обзорное полипозиционное исследование органов шеи и грудной клетки. Результаты рентгенологических исследований оценивали по наличию признаков эмфиземы мягких тканей шеи и соседних анатомических регионов, изменению и смещению контуров органов шеи вследствие наличия гематом, гемопневмоторакса.
При наличии показаний контрастное исследование глотки и пищевода проводили после изучения обзорного полипозиционного рентгеновского исследования и сопоставления полученных результатов исследования с имеющимся клиническими данными.
В ранние сроки после операции (1-е — 3-й сутки) рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводили всем пострадавшим с ранениями шеи. Выполняли прямую заднюю рентгенограмму грудной клетки в горизонтальном положении больного.
Рентгеновские исследования проводили на аппаратах «Арман -9Л5», «Арман-8ЛЗ». В операционной и реанимационных отделениях использовали передвижные аппараты «РУМ - 20М».
Фибротрахеобронхоскопия (ФТБС) выполнена при поступлении 8 пострадавшим (6,8% от общего числа наблюдений). У 6 больных, имевших клинические признаки повреждения гортани или трахеи, ФТБС проводили одновременно с противошоковыми мероприятиями. У 2 больных во время проведения оперативного вмешательства была произведена диагностическая ФЭС, что составило 1,7% от общего числа наблюдений. Показанием к эзофагоскопии послужило подозрение на наличие повреждения пищевода при низкой локализации раны шеи (1 наблюдение) и-одновременное ранение шеи и грудной клетки в паравертебральной области _ (1 наблюдение). У обоих пострадавших, в силу тяжести состояния (нестабильная гемодинамика в результате острой кровопотери) оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом было начато без предварительного обследования.
В каждом случае ФЭС производилось без инсуфляции воздуха с целью предотвращения инфицирования мягких тканей шеи.
ФТБС производили фибробронхоскопами производства «Olympus» модели BF-1T30, BF-1T40. Фиброэзофагоскоггаю производили приборами производства «Olympus» GIF- XQ 30, IT ЗО и GIF- XQ 40.
Моделирование хода раневого канала при повороте головы на 45 градусов
Сведения о смещении хода раневого канала при получении ранения в шею при повороте головы на 45 градусов приведены в табл. 5, 6, 7 и на рис. 5.
На уровне первой фасции шеи при повороте головы на 45 градусов в правую сторону у лиц с брахиморфным типом телосложения отмечено смещение хода раневого канала на 3,73 ± 0,02 мм в левую сторону и вверх, угол смещения хода раневого канала 90 ± 0 градусов. При повороте головы на 45 градусов в левую сторону на уровне первой фасции отмечено смещение раневого канала на ту же величину в противоположную сторону.
У долихоморфов при повороте головы на 45 градусов в правую сторону в I анатомической зоне на уровне первой фасции шеи выявлено более выраженное смещение раневого канала. Величина смещения в этой зоне составила 3,85 ± 0,01 мм. Направление раневого канала — в левую сторону и вниз под углом 92 ± 0,64 градуса с продолжением раневого канала по воображаемому радиусу окружности поперечного сечения шеи, В направлении к позвоночнику. При повороте головы на 45 градусов в левую сторону на уровне первой фасции смещение раневого канала произошло на ту же величину в противоположную сторону.
На уровне второй фасции шеи при повороте головы на 45 градусов в правую сторону у лиц брахиморфного типа телосложения отмечено смещение хода раневого канала на 4,01 ± 0,01 мм вшевую сторону и вверх под углом 100 ± 0,51 градусов. При повороте головы на 45 градусов влево на уровне второй фасции изменение хода раневого канала произошло на ту же величину в противоположную сторону.
Более выраженное изменение хода раневого канала в I анатомической зоне на уровне второй фасции шеи также выявлено у лиц с долихоморфным типом телосложения при повороте головы на 45 градусов в правую сторону. Величина смещения составила 4,15 ± 0,01 мм. Смещение раневого канала было направлено в левую сторону и вниз под углом 100 ± 0,72 градуса с продолжением раневого канала по воображаемому радиусу окружности,, представляющей поперечное сечение шеи, в направлении к позвоночнику. А при повороте головы на 45 градусов в левую сторону отмечено изменение хода раневого канала на ту же величину вправо.
На уровне третьей фасции шеи при повороте головы на 45 градусов вправо у брахиморфов ход раневого канала смещается на 4,08 ± 0,01 мм в левую сторону и вверх под углом 90 ± 0 градусов. При повороте головы на 45 градусов в левую сторону на уровне третьей фасции отмечено смещение раневого канала вправо на 4,08 ± 0,01 мм и вверх под тем же углом.
У долихоморфов при повороте головы на 45 градусов в правую сторону в I анатомической зоне на уровне третьей фасции шеи величина смещения составила 4,17 ± 0,01 мм. Направление смещения раневого канала было отмечено в левую сторону и вниз под углом 94,75 ± 0,8 градуса с продолжением раневого- канала по воображаемому радиусу окружности поперечного сечения шеи, по направлению к позвоночнику. При повороте головы на 45 градусов влево на уровне третьей фасции» сохранялось смещение раневого канала на ту же величину в противоположную сторону.
На уровне четвертой фасции шеи при повороте головы на 45 градусов в правую сторону у лиц с брахиморфным типом телосложения отмечено изменение хода раневого канала на 4,21 ± 0,01 мм в левую сторону сверху -вниз под углом 116 ± 0,93 градуса. При повороте головы влево на. 45 градусов смещение раневого канала на том же уровне зафиксировано на равную величину в противоположную сторону.
У долихоморфов при повороте головы на 45 градусов в правую сторону в I анатомической зоне на уровне четвертой фасции шеи также выявлено более выраженное смещение раневого канала. Ємещение хода раневого канала было направлено вниз и в левую сторону под углом 110 ± 0 градусов с продолжением раневого канала по воображаемому радиусу окружности поперечного сечения шеи, в направлении к позвоночнику. Величина смещения составила 4,36 ± 0,01 мм. При повороте головы на 45 градусов в левую сторону на уровне четвертой фасции смещение раневого канала зафиксировано на ту же величину вправо.
На уровне пятой фасции изменения хода раневого канала не отмечено. Во П анатомической зоне шеи при повороте головы на 45 градусов отмечены следующие изменения хода раневого канала (см. рис. 6).
На уровне первой фасции: Направление смещения в левую сторону и вверх. Угол смещения хода раневого канала - 92,5 ± 0,69 градусов. Величина смещения составила 4,01 ± 0,01 мм. На уровне второй фасции: Направление смещения в левую сторону сверху - вниз. Угол смещения хода раневого канала - 100,75 ± 0,42 градусов. Величина смещения составила 4,17 ± 0,01мм. На уровне третьейфасции: Направление смещения в левую сторону и вверх. Угол смещения хода раневого канала - 110 ± 0 градусов. Величина смещения составила 5,02 ± 0,01 мм. На уровне четвертой фасции: Направление смещения в левую сторону сверху - вниз Угол смещения хода раневого канала —100 ± 0 градусов. Величина смещения составила 4,65 ± 0,01 мм. На уровне пятой фасции смещения хода раневого канала не отмечено.
В Ш анатомической зоне шеи при повороте головы на 45 градусов отмечены следующие изменения хода раневого канала (см. рис. 7). На уровне первой фасции: Направление смещения в левую сторону и вверх. Угол смещения хода раневого канала — 100,25 ± 0,25 градусов. Величина смещения составила 4 ± 0,01мм. На уровне второй фасции:
Направление смещения в левую сторону и вверх. Угол смещения хода раневого канала— 100 ± 0 градусов. Величина смещения составила 5 ± 0 мм. На уровне третьей фасции: Направление смещения в левую сторону и вверх. Угол смещения хода раневого канала — 100 ± 0 градусов. Величина смещения составила 5,18 ± 0,01мм. На уровне четвертой фасции: Направление смещения в левую сторону и вверх. Угол смещения хода раневого канала - 91,5 ± 0,57 градусов. Величина смещения составила 4,58 ± 0,01мм. На уровне пятой фасции смещения хода раневого канала не отмечено.
Алгоритм действий при повреждениях магистральных артерий шеи
В условиях отделения неотложной помощи осмотрены 20 пострадавших. У 16 снята повязка и проведена попытка ревизии ран, в связи с чем ухудшилось их состояние (возникло профузное кровотечение из раны шеи). У 5 пострадавших кровотечение возобновило в перевязочном кабинете во время попытки ревизии ран. У 4 пострадавших, которым была произведена попытка ревизии раны в условиях перевязочной, возникло профузное кровотечение и впоследствии остановка дыхания. У этих пострадавших в послеоперационном периоде имели место легкие неврологические нарушения. При поступлении раненого в состоянии стресса, возбуждения или опьянения (алкогольного, наркотического) пострадавшие не дают возможности произвести полноценную ревизию сосудисто-нервного пучка под местной анестезией. Учитывая подобные ситуации, считаем необходимым, чтобы анестезиолог-реаниматолог проводил срочные мероприятия для v проведения адекватного обезболивания, выведения пострадавшего из шока, восполнения объема циркулирующей крови в условиях хорошо оборудованной операционной. В дальнейшем для предотвращения подобных осложнений при поступлении в стационар пострадавшего с проникающим ранением шеи доставляли противошоковую-операционную независимо от состояния на момент поступления.
Следует помнить, что у лиц брахиморфного ттштелосложения. иногда подбородок прикрывает переднюю поверхность шеи, достигая яремной вырезки, что не позволяет произвести полноценную»ревизию сосудисто-нервных пучков шеи. Исходя из этого, для адекватной ревизии раны, при1 отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника, на операционном столе производим укладку для обеспечения разгибания шеи, помещая под плечи пострадавшего специальную подставку для обеспечения разгибания шеи. Подставка позволяет разогнуть шею, что приводит к удлинению передних отделов шеи и перемещению из-за грудины и ключиц проксимальных участков общих сонных артерий, внутренних яремных вен и одного-двух колец трахеи.
Ранения сонных артерий обычно сопровождает обильное кровотечение из раны шеи, которое на момент осмотра иногда может не отмечаться из-за резкого падения артериального давления, появления тромба в просвете сосуда или по ходу узкого раневого канала. У 6 пострадавших, которых доставили в тяжелом состоянии, из-за низкого артериального давления кровотечение из ран не наблюдалось. Отсутствие кровотечения на момент осмотра может явиться причиной неправильного выбора тактики лечения. Поэтому необходимо внимательно относится к анамнестическим сведениям о наличии обильного кровотечения из раны шеи.
Если позволяет состояние пострадавшего (стабильная гемодинамика, эффективный временный гемостаз, отсутствие нарушения дыхания), на операционном столе проводили комплекс диагностических мероприятий: обзорную рентгенографию шеи и грудной клетки, УЗИ с допплерографией основного сосудистого пучка шеи.
Ультразвуковое исследование шеи и УЗ-допплерографию выполнили у 25,8 % пострадавших. Во всех наблюдениях с помощью допплерографии нам удалось выявить повреждения магистральных сосудов шеи, что было подтверждено во время операции. В остальных случаях исследование не было выполнено по техническим причинам. Рентгенологические исследования, из-за. тяжести состояние выполнены у 60,3% пострадавших. При проведении рентгенологических исследований во всех случаях по косвенным данным (эмфизема тканей) были установлены повреждения дыхательных путей. Контрастные исследования позволили у всех пострадавших выявить травму пищеварительной трубки. Повреждения магистральных кровеносных сосудов были заподозрены у 73% лиц с повреждениями сосудов, которым это исследование было произведено. Диагноз травмы магистральных сосудов при рентгенографии устанавливали на основании косвенных признаков — массивной гематомы шеи (смещение гортани, трахеи, глотки и пищевода). Кроме того, рентгенологическое исследование во всех случаях позволяло выявить травму костей шейного отдела позвоночника и наличие рентгеноконтрастных инородных тел (пуля и ее фрагменты, дробь и т.д.). Противопоказанием для рентгеновских исследований считали крайне тяжелое состояние больных с наличием глубоких расстройств гемодинамики и дыхания.
При наличии раны шеи с подозрением на повреждение магистральных сосудов шеи проводили тщательную ревизию органов и анатомических структур шеи доступом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидною мышцы в 91,4% случаев. Этот доступ наиболее удобен для обнажения сосудистого пучка шеи на стороне поражения. При поперечных ранениях с подозрением на двухстороннюю травму сосудов ревизию сосудистых пучков, проводили с обеих сторон (4,3%). При повреждениях устьев магистральных артерий в I анатомической зоне использовали торакальный доступ (4,3%).
После установления объема и тяжести сосудистых повреждений производили реконструкцию магистральных артерий, принимающих участие в кровоснабжении головного мозга (общая и внутренняя сонные артерии). После временной остановки кровотечения внутривенно вводили 5 — 10 тыс. Ед. гепарина для предотвращения формирования тромба в дистальном отрезке поврежденной артерии. Если был выявлен протяженный дефект стенки артерии и ее невозможно было восстановить наложением шва «конец-в-конец», то до проведения реконструктивной сосудистой операции кровообращение восстанавливали временным сосудистым шунтированием (2,6%). Осложнений после выполнения этого приема не наблюдали. Перед наложением сосудистого шва выделяли и брали на турникет или в сосудистый зажим поврежденную артерию проксимальнее и дистальнее места повреждения, по возможности вне зоны гематомы. Это связано с тем; что при хорошем развитии большого артериального круга мозга возможно продолжение массивного кровотечения из дистального конца поврежденной артерии. Наш опыт показывает, что для удобства наложения сосудистого шва» турникеты или сосудистые зажимы должны находиться на расстоянии не менее 1 - 2 см от места повреждения сосудистой стенки. НСА, особенно при большом объеме кровопотери, перевязывали у места отхождения от ОСА. В 2,6% случаев, на стенку НСА наложили боковой шов из-за небольшого бокового повреждения.
Перед зашиванием раны шеи обеспечивали надежную остановку кровотечения из травмированных мелких ветвей магистральных сосудов и поврежденных поверхностных сосудов путем перевязки и коагулирования.
Для дренирования раны использовали трубки из термолабильных полимеров с активной аспирацией. Использование марлевых тампонов или турунд для проведения дренирования считали нецелесообразным. Так как марля быстро пропитывается раневым содержимым, через несколько часов, при условии обильного отделяемого из раны, тампон становится своего рода пробкой, препятствующей оттоку раневого содержимого. Дренаж располагали таким образом, чтобы он не примыкал непосредственно к стенкам магистральных сосудов, особенно в зоне сосудистого шва.
Учитывая высокий риск нагноения загрязненных ран и для предупреждения инфекционных осложнений проводили антибиотикопрофилактику.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
